En 2015, l’American Heart Association et le Conseil européen de réanimation ont mis à jour les lignes directrices pour la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et les soins cardiovasculaires d’urgence selon le Consensus international sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d’urgence avec recommandations de traitement (1-3). Les directives recommandent l’administration d’amiodarone en cas de fibrillation ventriculaire (FV) soutenue et de tachycardie ventriculaire (TV) réfractaire à la RCP, à la défibrillation et aux vasopresseurs lors d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. La lidocaïne est recommandée comme alternative à l’amiodarone. Cependant, ces recommandations restent faibles et sont basées sur les deux précédents essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés il y a plus de 10 ans. Dans ces essais, par rapport au placebo et à la lidocaïne, l’amiodarone a amélioré le taux de retour à la circulation spontanée (RSC) mais pas la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital ni le résultat neurologique (4). Cependant, ces études n’avaient pas la puissance statistique nécessaire pour étudier la survie et le résultat neurologique, de sorte que l’efficacité réelle du traitement par amiodarone reste indéterminée.
Pour résoudre ce problème, le Resuscitation Outcomes Consortium a réalisé l’ECR appelé « ALPS », dont les résultats ont été publiés récemment (5). Dans cet essai, les ambulanciers ont administré de l’amiodarone, de la lidocaïne ou un placebo en cas de Vf/VT soutenue après au moins un choc chez des patients ayant subi un arrêt cardiaque non traumatique hors de l’hôpital. En tant que population per-protocole, 3 026 patients ont été évalués, dont 974 ont été affectés au groupe amiodarone, 993 au groupe lidocaïne et 1 059 au groupe placebo. La proportion de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, qui était le principal résultat de cette étude, n’était pas significativement différente entre les trois groupes (24,4 %, 23,7 % et 21,0 % dans les groupes amiodarone, lidocaïne et placebo, respectivement). La fonction neurologique à la sortie de l’hôpital, qui était le résultat secondaire, n’était pas non plus significativement différente. En ce qui concerne le ROSC à l’arrivée aux urgences, seule la lidocaïne était significativement supérieure au placebo.
Que signifient ces résultats ? Devrions-nous nous abstenir d’utiliser l’amiodarone pour les Vf/VT réfractaires au choc lors d’un arrêt cardiaque ?
Cette étude nous donne un message différent lorsque nous nous concentrons sur le délai entre l’effondrement et l’utilisation de médicaments antiarythmiques. Comme les auteurs l’ont mentionné dans la section Discussion, les traitements à l’amiodarone et à la lidocaïne ont permis d’obtenir un taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital significativement meilleur que celui du placebo dans le cas d’un arrêt assisté par un témoin (27,7 %, 27,8 % et 22,7 % avec l’amiodarone, la lidocaïne et le placebo, respectivement). En particulier dans les cas d’arrêts cardiaques témoignés par les services médicaux d’urgence, le taux de survie jusqu’à la sortie était deux fois plus élevé avec l’amiodarone qu’avec le placebo (38,6 % contre 16,7 %). Cette étude est le premier ECR qui a montré l’efficacité des traitements à l’amiodarone et à la lidocaïne en termes de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, bien que ce résultat ait été obtenu à partir de la sous-analyse. La réaction immédiate à l’arrêt cardiaque et la réanimation cardio-pulmonaire par les secouristes peuvent être considérées comme des conditions préalables à l’efficacité des médicaments antiarythmiques. On peut dire que nous devrions utiliser l’amiodarone ou la lidocaïne au moins lors d’un arrêt avec témoin, au lieu de renoncer à l’utilisation des deux médicaments.
Cette étude est significative également pour la lidocaïne. La lidocaïne a été largement utilisée, mais aucun ECR n’a montré son efficacité pour le ROSC dans les Vf/VT réfractaires au choc. Bien que le taux de ROSC à l’arrivée aux urgences ait été le résultat mécaniste de cette étude, le taux de ROSC dans la population per-protocole était significativement plus élevé avec la lidocaïne qu’avec le placebo. En revanche, l’amiodarone n’a pas montré cette efficacité dans la population per-protocole (35,9 %, 39,9 % et 34,6 % pour l’amiodarone, la lidocaïne et le placebo, respectivement).
La lidocaïne est-elle seulement une alternative à l’amiodarone ? Piccini et al ont rapporté que l’administration d’amiodarone, mais pas de lidocaïne, était associée à une mortalité accrue chez les patients présentant une Vf/VT soutenue (6). Cependant, il s’agissait d’une étude rétrospective de GUST IIB et III, qui a recruté des patients souffrant d’infarctus du myocarde aigu, et non ceux qui ont eu un arrêt cardiaque extrahospitalier. À partir de l’essai ALPS, nous ne pouvons pas déterminer lequel, de l’amiodarone ou de la lidocaïne, est le médicament le plus puissant pour traiter les Vf/VT réfractaires au choc lors d’un arrêt cardiaque. Comme nous l’avons mentionné précédemment, le taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital n’était pas significativement différent entre les deux médicaments, tant dans la population per-protocole que chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque avec témoin. En ce qui concerne les effets indésirables, la proportion de patients qui ont eu besoin d’une stimulation cardiaque temporaire était plus élevée dans le groupe amiodarone. De plus, cette étude a utilisé la formulation d’amiodarone contenant un solvant qui ne provoque pas d’hypotension. Dans les pays où cette formulation n’est pas disponible, une plus grande attention pourrait être accordée aux effets indésirables, notamment à l’hypotension. Ces résultats semblent être plus avantageux pour la lidocaïne que pour l’amiodarone. Cependant, environ la moitié des patients assignés à la lidocaïne ont reçu de l’amiodarone dans les 24 heures suivant leur arrivée à l’hôpital. Cela montre que les médecins ont ressenti la nécessité d’utiliser l’amiodarone, et nous ne pouvons pas simplement préférer la lidocaïne à l’amiodarone.
Le temps écoulé depuis l’effondrement est un facteur clé dans la réanimation des patients victimes d’un arrêt cardiaque. Joshua et al. ont signalé que la probabilité de survie avec un bon résultat neurologique diminuait rapidement après environ 16 min de RCP (7). Le temps moyen entre l’appel initial et la première administration de médicament chez les patients victimes d’un arrêt cardiaque sans témoin était d’environ 19 minutes dans cet essai. Dans ce laps de temps, les patients seraient déjà entrés dans la « phase métabolique » du modèle à trois phases de l’arrêt cardiaque (8). Même la RCP et la défibrillation seraient inefficaces dans cette phase, de sorte que les médicaments antiarythmiques pourraient jouer un rôle insignifiant. Pour les patients dans la phase métabolique, nous devrions rechercher la nouvelle approche telle que la réanimation extracorporelle, plutôt que d’attendre que les vasopresseurs ou les médicaments antiarythmiques fassent effet.
En résumé, l’ALPS a montré que les thérapies à l’amiodarone et à la lidocaïne seraient efficaces pour le Vf réfractaire au choc et la TV sans pouls lors d’un arrêt avec témoin, mais pourraient être inutiles dans la phase ultérieure de la RCP. Une réponse immédiate à l’arrêt cardiaque et une RCP de bonne qualité sont essentielles pour obtenir l’efficacité des médicaments antiarythmiques.