Discussion
Les endoprothèses Double-J sont largement utilisées depuis plus de 2 décennies pour différentes indications. L’utilisation généralisée des stents urétraux a correspondu à l’augmentation des complications possibles, notamment la migration du stent, l’incrustation, la formation de calculs et la fragmentation. Les complications associées à l’utilisation des stents urétraux sont principalement d’ordre mécanique. L’occlusion de l’endoprothèse peut être fréquente et nécessite un simple changement de cathéter. Indépendamment de l’indication initiale de la pose de l’endoprothèse, l’échange cystoscopique transurétral est généralement une thérapie simple et efficace pour l’occlusion.1
Les complications plus complexes liées à l’endoprothèse, telles que les endoprothèses incrustées, représentent un défi pour les urologues et nécessitent une approche endourologique multimodale. La cause de l’incrustation est multifactorielle. Les facteurs de risque courants d’incrustation des endoprothèses sont une longue durée de séjour, une septicémie urinaire, des antécédents de lithiase, une chimiothérapie, une grossesse, une insuffisance rénale chronique et des anomalies métaboliques ou congénitales. Très peu d’études ont présenté des algorithmes pour la gestion des stents urétraux à demeure2,3 et les praticiens débattent toujours de la meilleure méthode pour gérer ces stents incrustés. L’approche d’Ecke et de ses collègues comprenait une évaluation préopératoire approfondie par imagerie pour décider de la stratégie de traitement. La taille du calcul et le site de l’incrustation déterminent le traitement endo-urologique spécifique.4 Ils ont recommandé d’éliminer d’abord la partie distale du calcul avec Lithoclast. Le PCNL serait ensuite utilisé pour l’extrémité proximale de l’endoprothèse recouverte de calculs. En 1990, Flam et ses associés ont fait état de l’ESWL pour le traitement des incrustations d’endoprothèses.5 En fait, l’ESWL n’est indiquée que pour les incrustations localisées et de faible volume dans les reins dont la fonction est raisonnablement bonne pour permettre l’élimination spontanée des fragments.2 Nous pensons que l’ESWL n’a de sens que pour les calculs restant après le traitement par PCNL, comme cela a été cité dans des études précédentes.6,7
Bien que l’endourologie puisse fournir toutes les solutions nécessaires pour la gestion des endoprothèses à demeure oubliées, le meilleur traitement reste la prévention. Afin d’éviter l’incrustation, il a été rapporté qu’un délai de 2 à 4 mois est considéré comme optimal pour le retrait ou le remplacement d’une endoprothèse double-J.3,8
La migration est une complication peu fréquente. Elle peut se produire de façon proximale vers le rein ou distale vers la vessie. Les facteurs liés à la migration distale du stent comprennent la forme et le matériau du stent. Les endoprothèses à bobine pleine ont moins tendance à migrer que celles en forme de J, et les matériaux d’endoprothèse à grande mémoire, comme le polyuréthane, ont moins tendance à migrer que ceux à moindre mémoire, comme le silicone.9 Inversement, la migration proximale se produit lorsque l’endoprothèse est trop courte pour l’uretère ; un choix adéquat de la longueur de l’endoprothèse est donc recommandé.10 Le simple délogement ou la migration des endoprothèses en silicone vers le haut du rein au-dessus d’un obstacle urétéral inférieur peut être pris en charge par une extraction sous contrôle fluoroscopique et sous anesthésie locale.1 La dislocation distale peut être prise en charge par une extraction transurétrale de l’endoprothèse.
La fracture spontanée d’une endoprothèse double-J à demeure est rare mais peut se produire, c’est pourquoi le remplacement de l’endoprothèse tous les 6 mois est recommandé par le fabricant.1 Le diagnostic du patient qui a présenté cette complication a été révélé par l’étirement lisse sur l’endoprothèse. La présentation clinique d’une stent urétérale fragmentée peut varier, avec des symptômes septiques, irritatifs et hémorragiques.11 Diverses explications ont été proposées pour expliquer la rupture de la stent : la fragmentation d’une stent a été attribuée à l’hostilité de l’urine. L’interaction avec l’urine et la réaction inflammatoire extensive in situ peuvent jouer un rôle important dans l’initiation et la promotion de la dégradation.12 Plusieurs études ont montré que les endoprothèses à long terme apparaissent le plus souvent dans un état fragmenté ; cependant, Mardis et Kroeger13 ont suggéré que la fragmentation se produit à un site précédemment autorisé à se plier pendant l’insertion de l’endoprothèse. Il faut donc éviter de se tordre pendant l’insertion de l’endoprothèse. Dans une étude menée par Zisman et ses collègues14, toutes les lignes de rupture sont passées par les trous latéraux, ce qui suggère que cette zone est un point faible propice au vrillage et peut conduire à la fragmentation. Un autre facteur associé à la fragmentation du stent est la composition du stent. Il n’existe pas de consensus sur le matériau idéal pour les endoprothèses urétérales. Les endoprothèses en silicone peuvent être plus avantageuses que les endoprothèses en polyuréthane en raison du risque plus faible de calcification et du maintien prolongé de la résistance à la traction jusqu’à 20 mois.15 Cependant, ces théories ne peuvent pas expliquer pourquoi certaines fragmentations d’endoprothèses se produisent tôt après leur insertion. Dans l’étude de Kumar et ses associés,16 les endoprothèses se sont fragmentées en plusieurs morceaux après une durée moyenne de pose de seulement 3,5 mois.
Le retrait d’une endoprothèse urétérale double J fragmentée de manière proximale peut être frustrant et techniquement difficile. En général, une intervention transurétrale suffit pour le retrait des endoprothèses vésicales ; cependant, diverses méthodes telles que l’urétéro-rénoscopie et les procédures percutanées ont été décrites pour le retrait d’une endoprothèse fragmentée dans un bassin rénal.17-21