Discussion
La ténodèse du biceps a eu des résultats cliniques favorables dans le traitement des blessures du long chef du tendon du biceps après l’échec des mesures conservatrices.9,12,25,27 Mazzocca et al17 ont signalé que la ténodèse conservait la relation naturelle longueur-tension du muscle biceps. Slenker et al25 ont signalé une incidence significativement plus faible de déformation esthétique avec la ténodèse par rapport à la ténotomie (8 % contre 43 %, respectivement). D’autres études ont rapporté une incidence plus faible de crampes et de douleurs du biceps avec la ténodèse.27 Provencher et al23 ont constaté que la ténodèse subpectorale du biceps est une technique efficace et reproductible qui nécessite une dissection minimale sans violation des unités tendineuses du muscle. Étant donné que des complications peuvent survenir avec la ténodèse subpectorale, une étude plus approfondie de cette approche est justifiée.
Nous n’avons pu trouver aucun cas rapporté d’ostéomyélite chez des patients ayant subi une ténodèse subpectorale ouverte avec fixation par vis d’interférence. Dans la plus grande série clinique, comprenant 353 patients, Nho et al21 ont rapporté un total de 7 complications des types suivants : une infection profonde de la plaie postopératoire nécessitant une irrigation et un débridement avec 2 semaines d’antibiotiques intraveineux, une neuropathie musculo-cutanée, une douleur persistante, une dystrophie sympathique réflexe et un échec de la fixation. D’autres complications ont été signalées, notamment un piégeage du nerf musculo-cutané, une lésion de l’artère brachiale, un échec de la fixation par vis et des fractures.7,14,16,25,26
Notre cas démontre qu’une ostéomyélite peut survenir après une ténodèse subpectorale avec fixation par vis d’interférence, et cette complication mérite d’être étudiée plus en détail. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette complication. La localisation subpectorale peut être une source de préoccupation étant donné sa proximité avec l’aisselle, qui abrite une forte densité de glandes sébacées et de follicules pileux prédisposant à une flore bactérienne.6,10,24 De plus, la localisation profonde de la ténodèse du biceps sous l’insertion du grand pectoral peut donner lieu à un hématome ou un sérome sous-jacent, qui peut s’infecter.1 La nature indolente d’organismes tels que Proteus et Propionibacterium acnes autour de l’épaule donne lieu à un potentiel d’infection occulte au niveau du site de la ténodèse.15 De plus, la technique chirurgicale peut prédisposer à l’infection.2,24 La probabilité d’infection de l’épaule est plus élevée dans les techniques ouvertes que dans les techniques arthroscopiques.2 En raison de cette corrélation, la contamination bactérienne peut augmenter avec la durée de l’opération et la taille de l’incision.24 De plus, la fixation par vis d’interférence augmente la charge de suture et d’implant pour la fixation, ce qui peut être une variable indépendante contribuant au développement d’une infection profonde.11
Notre patient présentait plusieurs facteurs de risque qui ont contribué au développement de l’ostéomyélite : emplacement de l’aisselle, infection indolente, technique ouverte et retard de diagnostic. Un traitement précoce aurait pu prévenir cette complication, et son retard dans les soins pourrait être attribué à la nature indolente de l’infection à P mirabilis, à son déploiement militaire ou à l’absence de symptômes d’infection, comme la fièvre ou les frissons. Son déploiement a entraîné un changement constant de médecins traitants, ce qui a pu retarder le bilan ou le traitement de sa douleur à l’épaule. Ce changement constant de prestataires pourrait avoir contribué à un manque de compréhension ou d’appréciation des conséquences potentielles d’une infection indolente. De plus, le patient ne prenait pas d’analgésiques à long terme et ne présentait aucun facteur de risque d’infection, comme le diabète, les maladies immunodéprimées ou le tabagisme.4,22
Lors de son intervention initiale chez le médecin externe, le patient a subi une conversion de sa réparation du SLAP en une ténodèse du biceps subpectorale ouverte avec fixation par vis d’interférence. La raison de cette conversion est inconnue, mais la littérature a montré des résultats cliniques favorables pour les lésions isolées de type 2 du SLAP traitées par une ténodèse du biceps.5,8 Les patients qui ont reçu un tel traitement ont pu retrouver leur niveau d’activité pré-chirurgical et pratiquer des sports.5 De plus, la chirurgie initiale de notre patient impliquait l’utilisation d’une vis bioabsorbable ; dans une étude précédente, les patients ayant subi une reconstruction du ligament croisé antérieur avec des vis bioabsorbables ont connu une réaction inflammatoire locale qui a imité une infection occulte en raison de la dégradation prolongée de l’implant.19 Ces patients ont signalé des symptômes similaires d’une infection indolente avec une douleur vague et un drainage possible. Cependant, une recherche documentaire n’a pas montré ce phénomène dans l’épaule, et toute infection est plus probablement causée par une contamination bactérienne. Ceci étant dit, la suspicion clinique doit être élevée dans toute situation de douleur persistante après une chirurgie de l’épaule.
En ce qui concerne notre technique chirurgicale, nous préférons réaliser la ténodèse du biceps de manière ouverte avec une ancre dans la rainure bicipitale. Heureusement, nos patients n’ont pas connu d’infection précoce conduisant à une infection profonde. Cependant, nous recommandons de retirer l’implant en cas d’infection profonde, étant donné le risque d’ostéomyélite ou de rupture du tendon. Même si l’infection profonde peut théoriquement conduire à une ostéomyélite, les rapports de cette complication après une chirurgie de l’épaule sont relativement rares. Il y a eu deux rapports de cas d’ostéomyélite après une réparation de la coiffe des rotateurs : une infection à Pseudomonas3 et une infection à Propionibacterium d’une suture non absorbable.28 Cependant, notre étude de cas est la première à rapporter une ostéomyélite après une ténodèse subpectorale du biceps avec fixation par vis d’interférence.
Bien que la ténodèse subpectorale du biceps avec fixation par vis d’interférence ait gagné beaucoup de popularité, des morbidités sont associées à cette technique. A notre connaissance, notre cas d’ostéomyélite est le premier rapporté, et aucune investigation formelle n’a été publiée dans la littérature. Ce rapport de cas sensibilise à cette complication associée à la ténodèse subpectorale du biceps.