EVALUATION DES IMAGES
Pour évaluer une image, il est essentiel de confirmer qu’elle a été correctement prise et que le patient était dans une position appropriée. En particulier, l’inclinaison et la rotation du bassin doivent être connues avec précision lors de l’évaluation d’une radiographie antéropostérieure de la hanche. Sur une radiographie antéropostérieure standard de la hanche, le coccyx et la symphyse pubienne doivent être en ligne droite et positionnés sur la ligne médiane de l’image, les deux côtés des ailes iliaques et des foramina obturateurs doivent être symétriques, tandis que la distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et la pointe du coccyx doit être comprise entre 1 et 3 cm2) (Fig. 6). En outre, le grand et le petit trochanter doivent être clairement distingués, tandis que le grand trochanter ne doit pas empiéter de manière significative sur le col du fémur ; le calcar femoris doit être clairement visible et il doit y avoir très peu de chevauchement elliptique entre les bords antérieur et postérieur de la jonction tête-col. La probabilité d’une correction inappropriée de l’antéversion fémorale serait plus faible si l’épaisseur du petit trochanter est inférieure à 5 mm3). Comme mentionné ci-dessus, l’erreur la plus fréquente lors de la réalisation d’une radiographie antéropostérieure de la hanche est la rotation externe de la hanche pendant la réalisation de l’image ; dans ce cas, le grand trochanter chevauche la tête fémorale et la jonction tête-col postérieure est projetée vers le haut par rapport à la jonction tête-col antérieure, ce qui déforme l’image. Ces erreurs peuvent avoir un impact négatif sur le diagnostic des fractures. Par exemple, elles peuvent rendre difficile le diagnostic d’une fracture du col du fémur avec impact en valgus et conduire à un diagnostic erroné d’un ostéophyte comme étant une fracture de stress. Enfin, un modelage préopératoire précis peut ne pas être réalisé et des erreurs de mesure peuvent être engendrées lors de la réalisation d’études portant sur des évaluations radiographiques1).
Les différentes radiographies latérales de la hanche présentent des avantages et des limites spécifiques. Par exemple, la vue latérale en jambe de grenouille peut être prise plusieurs fois dans une position similaire et permet d’évaluer facilement la sphéricité de la tête fémorale, la congruence articulaire, ainsi que la forme et le décalage de la jonction tête-cou (figure 7). De même, dans la vue de Löwenstein, il est facile de prendre des radiographies de chaque côté (Fig. 8). Il faut cependant noter que ces deux vues peuvent avoir des inconvénients car la jonction tête-cou n’est souvent pas clairement visible car elle est masquée par le grand trochanter ; ces deux vues sont donc rarement utilisées pour diagnostiquer les fractures. Dans la vue latérale croisée, le grand trochanter est positionné postérieurement de façon à bien définir la jonction tête-col fémoral, mais les repères osseux peuvent ne pas être clairs chez les patients obèses (Fig. 9). Dans la vue en faux profil, la couverture antérieure de la tête fémorale peut être évaluée (Fig. 10).
Chaque radiographie fournit des informations importantes indispensables au diagnostic précis des troubles de la hanche4). En général, les vues antéropostérieures et de faux profil fournissent des informations sur la forme de l’acétabulum, tandis que les autres images latérales fournissent des informations sur les parties fémorales proximales, notamment la tête fémorale. Les informations spécifiques suivantes peuvent être obtenues à partir des radiographies antéropostérieures de la hanche : 1) la longueur de la jambe, 2) l’angle col-arbre, 3) la couverture acétabulaire : l’angle centre-arête (CE) latéral et l’indice d’extrusion de la tête fémorale, 4) la profondeur acétabulaire, 5) l’inclinaison acétabulaire, 6) la version acétabulaire, 7) la sphéricité de la tête et 8) la largeur de l’interligne articulaire.
1) Longueur de la jambe : Les différences de longueur de jambe peuvent être évaluées en comparant avec la hauteur des crêtes iliaques des deux côtés. Elle peut également être évaluée en mesurant la différence de distance entre la partie la plus proéminente du petit trochanter et une ligne parallèle reliant soit la goutte d’eau, soit la tubérosité ischiatique (Fig. 11).
2) Angle cou-arbre : C’est l’angle formé par l’axe longitudinal de la diaphyse fémorale et la ligne tracée le long de l’axe du col du fémur, qui passe par le centre de la tête fémorale. La fourchette normale de l’angle col-tige se situe entre 125° et 140°. Si l’angle est supérieur ou inférieur à cette plage, il est défini comme une coxa valga ou une coxa vara, respectivement (Fig. 12).
3) Couverture acétabulaire : Il existe deux méthodes pour mesurer le degré de couverture acétabulaire, l’angle latéral CE et l’indice d’extrusion de la tête fémorale5) (Fig. 13). L’angle CE latéral est défini comme l’angle entre la ligne verticale partant du centre de la tête fémorale et la ligne reliant le bord latéral de l’acétabulum ; la plage normale de cet angle est comprise entre 25° et 40° et une dysplasie acétabulaire est diagnostiquée s’il est inférieur à 20°. S’il est supérieur à 40°, la couverture acétabulaire peut être considérée comme excessive. L’indice d’extrusion de la tête fémorale indique le pourcentage de la tête fémorale non couverte par l’acétabulum et est considéré comme normal s’il est inférieur à 25%.
4) Profondeur acétabulaire : Les positions de la fosse acétabulaire et de la tête fémorale sont jugées sur la base de la ligne ilio-ischiale. Si la fosse acétabulaire rencontre la ligne ilio-ischiatique, on diagnostique une coxa profunda, alors qu’une protrusio acetabuli est diagnostiquée si la tête fémorale est déplacée médialement et chevauche la ligne ilio-ischiatique (Fig. 14).
5) L’inclinaison acétabulaire : Bien qu’elle doive être désignée comme l’angle du toit acétabulaire de Tönnis, elle est souvent abrégée en angle de Tönnis5). La première ligne est tracée à travers la face inférieure du sourcil acétabulaire sclérosé, parallèlement à la ligne inter-téardrop. La deuxième ligne relie les aspects inférieurs et latéraux du sourcil acétabulaire sclérosé. L’angle créé par l’intersection de ces deux lignes est l’angle de Tönnis (Fig. 15). Un angle de Tönnis compris entre 0° et 10° est considéré comme normal. S’il dépasse 10°, la probabilité d’instabilité de la hanche pourrait être augmentée, alors que s’il est inférieur à 0°, un empiètement fémoroacétabulaire de type pince peut facilement se produire.
6) Version acétabulaire : En fonction de la présence d’un signe de croisement ou de figure en huit, toutes les acétabules sont classées respectivement comme antéversées ou rétroversées6). L’antéversion est définie comme l’absence d’intersection entre la ligne reliant le bord antérieur de l’acétabulum et une ligne reliant son bord postérieur, tandis que la rétroversion est définie comme la présence d’une telle intersection. Un mur postérieur déficient (le centre de la tête fémorale est positionné latéralement par rapport au bord postérieur de l’acétabulum) et une projection proéminente de l’épine ischiatique dans la cavité pelvienne sont des signes supplémentaires de rétroversion acétabulaire7). (Fig. 16). En particulier, il faut être prudent lors de l’évaluation de la version de l’acétabulum car elle peut varier considérablement en termes d’inclinaison et de rotation. Une inclinaison ou une rotation pelvienne accrue vers la hanche ipsilatérale entraîne un signe de rétroversion plus prononcé et vice versa2).
7) Sphéricité de la tête : La forme de la tête peut être classée en sphérique ou asphérique ; si l’épiphyse de la tête fémorale s’écarte de plus de 2 mm du cercle de référence, elle est classée comme asphérique (Fig. 17).
8) Largeur de l’interligne articulaire : La largeur de l’interligne articulaire est mesurée à l’aide de radiographies de la hanche antéropostérieures debout ; elle est définie comme la distance minimale entre les os entre le bord le plus haut de la tête fémorale et le bord le plus bas de l’acétabulum. La largeur de l’interligne articulaire est souvent utilisée pour la classification de Tönnis de l’ostarthrite (Fig. 18).
Dans la vue en faux profil, l’angle CE antérieur de l’acétabulum peut être évalué8). Pour le mesurer, on mesure l’angle entre la ligne verticale partant du centre de la tête fémorale et le bord postérieur de l’acétabulum ; si cet angle est inférieur à 20°, la couverture antérieure de l’acétabulum est considérée comme insuffisante (Fig. 19).
Sur les radiographies latérales de la hanche, on évalue la forme et le décalage de la jonction tête-col fémoral ainsi que l’angle alpha du décalage9). La jonction tête-col fémoral antérieure peut être classée en trois types par rapport à la jonction tête-col postérieure sur la base de l’aspect brut du rayon de courbure. Elle est considérée comme normale si les concavités antérieure et postérieure sont grossièrement symétriques. Si l’antérieure est moins concave que la postérieure, on considère que le décalage tête-cou est diminué, et si la forme antérieure est convexe, on diagnostique une déformation en came10). Les méthodes quantitatives utilisées pour mesurer la morphologie de la jonction tête-col fémoral comprennent le rapport de décalage tête-col et l’angle alpha4). Le rapport de décalage tête-cou peut être évalué à l’aide de trois lignes : (1) une ligne horizontale entre le centre du grand axe du col fémoral et le centre de la tête fémorale ; (2) une ligne parallèle à la ligne 1 passant par l’aspect le plus antérieur du col fémoral ; et (3) une ligne parallèle à la ligne 1 passant par l’aspect le plus antérieur de la tête fémorale. Le rapport de décalage tête-col est calculé en divisant la distance entre les lignes 2 et 3 par le diamètre de la tête fémorale (figure 20). Si le rapport est inférieur à 0,15, une déformation de la came est probablement présente. Bien que l’angle alpha puisse être mesuré plus précisément à l’aide d’une tomographie axiale ou d’une imagerie par résonance magnétique, il peut également être évalué à l’aide de radiographies latérales en mesurant l’angle entre une ligne reliant le centre du grand axe du col du fémur et le centre de la tête fémorale, et une ligne allant du centre de la tête fémorale au point de la jonction antérolatérale tête-col où le rayon de la tête fémorale commence à augmenter au-delà du rayon que l’on trouve plus au centre de l’acétabulum, où la tête est plus sphérique (Fig. 21). Une déformation de la came est diagnostiquée si l’angle alpha dépasse 50°-55°
