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Discussion

Un faible statut en vitamine D est extrêmement commun dans le monde entier lorsque le point de coupure de <30-32 ng/mL est appliqué. Aux Etats-Unis, les niveaux de vitamine D ont chuté au cours des dernières décennies en raison de la diminution des activités extérieures liées au travail et aux loisirs, y compris l’augmentation de la climatisation dans les maisons et les bureaux, la télévision, l’utilisation de l’ordinateur et l’évitement intentionnel du soleil (c’est-à-dire l’utilisation d’écrans solaires).20 L’enrichissement du lait et les compléments alimentaires n’ont pas comblé l’écart. Les enquêtes National Health and Nutrition Examination Surveys menées entre 1988 et 1994 comparées à celles menées entre 2001 et 2006 ont montré une diminution moyenne des niveaux de 25-OH D par âge de 5-10 ng/mL pour les hommes de race blanche et de 2-6 ng/mL pour les femmes de race blanche. Les autres groupes raciaux présentaient généralement des taux de vitamine D plus faibles, même dans les décennies de référence. Les comorbidités en augmentation en raison des maladies liées au mode de vie ou du vieillissement démographique, notamment la néphropathie diabétique et les anomalies du métabolisme osseux et minéral, peuvent également être associées à une insuffisance ou à une carence en vitamine D21,22. Plusieurs organismes et guides classent maintenant les taux sériques de 25-OH D <10,0 ng/mL comme très déficients avec altération de la minéralisation osseuse (rachitisme/ostéomalacie), <20 ng/mL comme déficience, 20-29 ng/mL comme insuffisance, et plus de 30 ng/mL de vitamine D comme taux sériques normaux. L’Institute of Medicine a récemment révisé les apports nutritionnels recommandés en vitamine D afin de maintenir le taux sérique de 25-OH D à un niveau égal ou supérieur à 50 nM (20 ng/mL) pour maintenir la densité osseuse et l’absorption du calcium et minimiser le risque d’ostéomalacie et de rachitisme.23 Mais comme l’insuffisance en vitamine D semble être associée à un certain nombre d’effets néfastes sur la santé, les scientifiques et les professionnels de la santé préconisent d’augmenter le statut en vitamine D à un niveau supérieur à 75 nM (30 ng/mL) de 25-OH D.24 De plus, dans une vaste étude de cohorte, l’association entre les taux sériques de 25-OH D et la mortalité toutes causes confondues s’est avérée être une association inverse non linéaire, le risque augmentant légèrement aux concentrations de 25-OH D, <75 nM (30 ng/mL) et étant plus fortement augmenté chez les sujets présentant une carence en vitamine D.25 Dans cette série, le taux moyen de 25-OH D de beaucoup plus de patients atteints de CSP était inférieur à cette valeur (figure 1).

La vitamine D est le principal régulateur du calcium systémique ainsi que des niveaux de calcium dans le sérum et l’humeur aqueuse. Les niveaux sériques de vitamine D sont corrélés négativement (P<0,01) avec la parathormone (PTH). Il existe un plateau stable pour les taux sériques de PTH tant que les taux sériques de 25-OH D restent supérieurs à 31 ng/mL, mais ils augmentent lorsque les taux de 25-OH D tombent en dessous de 31 ng/mL.26 Des observations historiques suggèrent également que la CSP peut être associée à des troubles de la PTH.27,28 Il a été démontré expérimentalement que la perturbation de l’homéostasie du calcium dans le cristallin produit une opacification du cristallin par le biais de plusieurs mécanismes, notamment l’agrégation des protéines du cristallin, la migration accrue des cellules épithéliales du cristallin (LEC) sur la capsule postérieure, la différenciation anormale des LEC en fibrocytes, le découplage de la jonction gap des fibres du cristallin et la perte d’activité des canaux calciques29,30. Paradoxalement, l’hypocalcémie et l’hypercalcémie ont toutes deux été observées en association avec des modèles expérimentaux de cataracte et dans d’autres formes de cataracte humaine.31 Il est possible que les facteurs de causalité des cataractes de la CFP relèvent d’un modèle de distribution bimodale pour les niveaux de vitamine D, où une classe de cataractes de la CFP se développe chez les sujets ayant des niveaux de 25-OH D supérieurs à 28-32 ng/mL et l’autre chez les sujets ayant des niveaux inférieurs. Le groupe dont les taux sont inférieurs à 28-32 ng/mL peut ne présenter aucun autre facteur de risque connu de CSP, si ce n’est une hypocalcémie systémique/un faible taux de calcium aqueux. Le groupe dont le taux est supérieur à ∼30 ng/mL peut présenter des facteurs de risque connus tels qu’une exposition aux stéroïdes systémiques, l’utilisation de suppléments de calcium ou un besoin de médicaments contre l’ostéoporose.

Les patients atteints de CSP de la série rapportée ici qui utilisaient ou avaient utilisé des stéroïdes systémiques (mais pas de stéroïdes topiques) présentaient un taux moyen de 25-OH D de 30 ng/mL, significativement plus élevé que les sujets atteints de CSP sans exposition aux stéroïdes systémiques dont le taux moyen était de 22 ng/mL (tableau 2 et figure 1). Plusieurs études ont noté l’association entre l’utilisation de corticostéroïdes inhalés ou oraux et le risque de cataracte à long terme.32 Plusieurs mécanismes d’action cataractogènes ont été suggérés pour les stéroïdes, notamment la modulation de la migration des LEC33 et la régulation à la baisse du récepteur du facteur de croissance des fibroblastes des LEC et de la protéine β-cristalline.32 Les LEC présentent une protéine membranaire liant les stéroïdes dont les activités sont médiées en partie par le calcium.34 L’administration d’un composé contenant du calcium peut inverser l’activité des stéroïdes induisant la cataracte dans un modèle animal.35 L’absence d’association entre les niveaux de vitamine D chez les personnes atteintes de CSP et les comorbidités telles que l’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique, pour lesquelles on s’attend à l’utilisation de stéroïdes, peut être due à l’utilisation d’autres médicaments, à la durée insuffisante de l’utilisation de stéroïdes ou simplement à la taille limitée de l’échantillon. L’implication de la signalisation calcique dans la formation de la CSP semble complexe, étant donné que les personnes prenant des suppléments de calcium et des médicaments contre l’ostéoporose semblaient avoir des niveaux de 25-OH D plus élevés malgré la formation de la CSP. Dans le cas des patients prenant des compléments de Ca2+, généralement pour une ostéopénie naissante ou un diagnostic d’ostéoporose, ces compléments incluent souvent de la vitamine D dans leur formulation, ce qui contribue à leur taux élevé de 25-OH D. Il a été démontré que tant que les taux de vitamine D sont adéquats, l’apport en calcium ne doit pas être supérieur à 800 mg/jour36 pour l’ostéoporose. Les personnes prenant des inhibiteurs calciques avaient des niveaux de vitamine D similaires à ceux des personnes ne prenant pas ces médicaments. Comme les bloqueurs des canaux Ca2+ sont prescrits pour l’hypertension, également non fortement corrélée à la carence en vitamine D, cela n’est peut-être pas non plus inattendu.

Au stade précoce de la CSA et de la CSP, la carence en vitamine D affecte le métabolisme du calcium du LEC, entraînant la séparation des jonctions cellulaires et la création de vacuoles kystiques visibles sous forme de kystes de fente d’eau. Avec le temps, le tissu du cristallin devient trouble et déformé par le dépôt de calcium ; au microscope, les LEC claires se transforment en fibrocytes troubles, qui finissent par se décomposer et déposer du Ca2+ sur la capsule, formant des rétrodots blancs sur le cristallin37. Chez cinq patients de cette série présentant des signes de kystes précoces de fente d’eau sous-capsulaire axiale,38 leurs lentilles se sont normalisées de façon inattendue après la prise de 5 000 UI de vitamine D3 pour traiter leur faible taux de vitamine D.

Bien que la 25-OH D soit disponible dans l’alimentation humaine, elle peut également être synthétisée à partir de l’irradiation ultraviolette du 7-déhydroxycholestérol, un précurseur présent dans la peau des mammifères. Après production cutanée ou absorption intestinale à partir de sources nutritionnelles, elle est métabolisée en 25-OH D3 dans le foie par le cytochrome P450 (CYP) 27A1. Le CYP27B1 dans le rein convertit ensuite ce composé en l’hormone physiologiquement active, la 1α,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol).39 Le calcitriol se lie au récepteur intracellulaire de la vitamine D (VDR), qui s’hétérodimérise avec le récepteur du X rétinoïque et se lie à l’ADN. La transcription protéique ainsi initiée régule le métabolisme du calcium. Le gène du VDR présente des variantes polymorphes dans une fraction de la population américaine atteinte de diverses maladies.40 Les patients présentant la forme mutante E420A du VDR sont connus pour présenter un rachitisme résistant à la vitamine D, nécessitant une supplémentation en vitamine D à des doses allant jusqu’à 100 000 UI par jour pour maintenir des taux sanguins adéquats.41 On soupçonne que des formes moins graves de déficience du VDR rendent plus difficile pour certains individus le maintien de taux de vitamine D3 adéquats sans supplémentation. On espère qu’avec des méthodes de test génétique de plus en plus nombreuses et peu coûteuses, d’autres variations haplotypiques du VDR pourront être caractérisées pour aider à identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une supplémentation en vitamine D et ainsi réduire leur risque de formation de cataracte CSP et d’autres troubles connexes.