Perdre un diagnostic d’autisme

En tant que jeune psychologue dans les années 1970, Deborah Fein, PhD, a été fascinée par un mystère clinique : Quelques-uns de ses patients atteints de troubles du spectre autistique (TSA) qui, à l’âge de 2 ans, présentaient des signes classiques du trouble – battements de mains, comportements répétitifs et absence de regard direct, par exemple – ne présentaient plus de symptômes à l’âge de 7 ans.

Au fil du temps, elle a vu davantage de ces cas et, en 2014, elle a été la première à démontrer empiriquement que les jeunes qui avaient perdu le diagnostic – qui ne présentaient plus les marqueurs cliniques de base du trouble – avaient à peu près les mêmes résultats que les jeunes au développement typique en matière de socialisation, de communication, de reconnaissance des visages et de la plupart des aspects du langage (Journal of Child Psychology and Psychiatry,vol. 54, n° 2, 2014).

« Certains de ces enfants s’en sortaient tout simplement de mieux en mieux, en particulier ceux qui avaient reçu un traitement intensif dès leur plus jeune âge », explique Fein, professeur de psychologie à l’Université du Connecticut.

Depuis lors, il est devenu plus clair qu’un petit sous-ensemble d’enfants perdent, cliniquement parlant, le diagnostic de TSA – allant de 3 % à 25 % des jeunes initialement diagnostiqués avec le trouble, selon la recherche. Une étude longitudinale prospective menée auprès de 85 jeunes par Deborah K. Anderson, Ph.D., puis du Weill Cornell Medical College, et ses collègues, a révélé que 9 % des personnes ayant reçu un diagnostic initial de TSA à l’âge de 2 ans n’avaient plus de symptômes à l’âge de 19 ans (Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 55, n° 5, 2014), et une enquête rétrospective à grande échelle auprès des parents, dirigée par Stephen J. Blumberg, PhD, du Centre national américain pour les statistiques de santé, a révélé un taux d’environ 13 % (Autism, Vol. 20, n° 7, 2016).

Maintenant, Fein et d’autres découvrent davantage sur ce phénomène : comment ces jeunes peuvent-ils perdre le diagnostic ? Continuent-ils à ne plus présenter de symptômes au fil du temps ? Les réponses sont d’un vif intérêt non seulement pour les chercheurs, mais aussi pour les parents qui souhaitent la même chose pour leurs propres enfants.

La recherche intervient à un moment où d’autres changements et découvertes rapides ont lieu dans le domaine des TSA, y compris des progrès dans la découverte des fondements génétiques et neurodéveloppementaux potentiels du trouble (voir la recherche de Fred Gage, PhD, du Salk Institute et de ses collègues rapportée dans Nature Neuroscience, en ligne, le 7 janvier 2019, et 11 articles connexes publiés en 2018 dans Science, Science Advances et Science Translational Medicine, par exemple).

Bien qu’il reste encore beaucoup à découvrir sur ce qui se passe avec les enfants qui perdent les symptômes du TSA, la recherche sur eux aide à mieux cartographier la trajectoire du TSA d’une manière qui peut informer le traitement de tous ceux qui commencent avec le trouble, y compris ceux qui conservent des symptômes, dit Lisa Gilotty, PhD, chef du programme de recherche sur les troubles du spectre autistique à l’Institut national de la santé mentale (NIMH).

« C’est une étape importante pour mieux comprendre les changements cérébraux et comportementaux de l’enfance au début de l’âge adulte pour les personnes atteintes de troubles du spectre autistique, y compris celles qui finissent par perdre le diagnostic », dit Gilotty.

Recherche et interventions

Bien que Fein ne puisse toujours pas prédire quels enfants pourraient perdre un diagnostic de TSA, il y a certainement des indices sur la raison pour laquelle certains le font. L’un d’eux est que les enfants atteints de TSA qui fonctionnent bien – qu’ils aient perdu leur diagnostic ou non – ont au départ un QI plus élevé, de meilleures compétences linguistiques, moins de comportements répétitifs et une plus grande capacité à s’engager dans des jeux imaginaires ou symboliques que les autres enfants atteints de TSA (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). Une autre est suggérée par quelque chose que Fein et d’autres avaient remarqué avant l’étude de Fein en 2014 : De nombreux enfants qui semblaient perdre le diagnostic de TSA développaient des problèmes d’attention, notamment des troubles d’hyperactivité avec déficit de l’attention (voir un bref rapport de Fein et de ses collègues dans le Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, et un article de Michele Zappella, MD, dans Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Par conséquent, les symptômes pourraient ne pas disparaître sans laisser de trace, mais plutôt se transformer en quelque chose d’autre.

Pour examiner cette possibilité, Inge-Marie Eigsti, PhD, professeur associé à l’Université du Connecticut, Fein et ses collègues ont utilisé l’IRMf pour examiner l’activité cérébrale de 23 participants atteints de TSA de haut niveau, de 16 participants qui avaient perdu le diagnostic et de 20 témoins au développement typique, alors qu’ils effectuaient une tâche de compréhension de phrases. Les chercheurs ont constaté que les participants ne présentant aucun symptôme et leurs pairs atteints de TSA présentaient une activation dans certaines des mêmes zones du cerveau, zones qui n’étaient pas activées chez leurs pairs au développement typique. Les participants sans symptômes ont également montré des zones d’activation dans les deux hémisphères cérébraux qui n’étaient activées ni chez les participants atteints de TSA ni chez les participants au développement typique (NeuroImage : Clinical, Vol. 10, 2016).

Ensemble, ces résultats suggèrent que le cerveau des participants sans symptômes recrutait de nouvelles zones pour surmonter leurs problèmes de langage, dit Fein. « Nous avons d’abord pensé que s’ils recevaient une intervention très précoce, que peut-être leur cerveau normaliserait la façon dont ils traitaient le langage », note-t-elle. « Mais cela semblait beaucoup plus en faveur d’un mécanisme compensatoire. »

La recherche suggère également que les interventions, en particulier celles données tôt et de manière intensive, peuvent faire une différence majeure dans la réduction ou l’élimination des symptômes.

Une intervention qui connaît un bon succès est le modèle Early Start Denver, ou ESDM, développé pour la première fois en 2001 par Geraldine Dawson, PhD, de l’Université Duke, et Sally J. Rogers, PhD, de l’Université de Californie, Davis. Dans ce modèle, des thérapeutes formés utilisent le jeu normal et d’autres activités dans des contextes quotidiens pour encourager les enfants à améliorer leurs compétences linguistiques, sociales et cognitives. Selon un examen de 15 évaluations de l’ESDM par Hannah Waddington, PhD, de l’Université Victoria de Wellington en Nouvelle-Zélande, et ses collègues, le modèle entraîne des gains pour les enfants dans des domaines comprenant le fonctionnement et le développement du comportement, l’interaction sociale et les compétences en communication, ainsi que des avantages positifs pour les parents et les thérapeutes, bien que les chercheurs notent que davantage d’études de haute qualité sont nécessaires (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Issue 2, 2016).

Une autre intervention réussie est l’analyse comportementale appliquée, ou ABA, développée pour la première fois dans les années 1970 par les psychologues Ivar Lovaas, PhD, et Robert Koegel, PhD, de l’Université de Californie à Los Angeles de l’époque. Bien que la méthode originale ne soit plus utilisée (elle comprenait l’utilisation de techniques aversives), des formes plus récentes de cette intervention, comme l’intervention comportementale intensive précoce, ou EIBI, récompensent les enfants pour l’apprentissage de comportements et de compétences positifs.

Une étude menée par Alyssa Orinstein, PhD, alors à l’Université du Connecticut et maintenant à l’École de médecine de l’Université de Boston, Fein et ses collègues ont constaté, par exemple, que si 7 % des enfants qui maintenaient des symptômes de TSA avaient reçu une ABA intensive entre 2 et 3 ans, 56 % des enfants qui avaient perdu le diagnostic avaient reçu la thérapie (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, n° 4, 2014).

Développement de l’évaluation

Compte tenu du fait que les interventions précoces semblent aider les enfants atteints de TSA, les chercheurs travaillent également sur des moyens d’évaluer les enfants plus tôt et avec plus de précision. La psychologue Diana L. Robins, PhD, chef du programme de recherche sur la détection et l’intervention précoces des TSA à l’A.J. Drexel Autism Institute de Philadelphie, par exemple, a développé, validé et affiné la liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les tout-petits, révisée avec suivi, largement utilisée. Son équipe a montré qu’elle pouvait diagnostiquer avec précision les enfants dès l’âge de 2 ans, soit environ deux ans plus tôt que l’âge médian du diagnostic rapporté par les Centers for Disease Control and Prevention (Pediatrics, Vol. 133, No.1, 2014).

Pendant ce temps, un instrument appelé Early Skills Assessment Tool, ou ESAT, développé par la psychologue Rebecca P.F. MacDonald, PhD, du New England Center for Children à Southborough, Massachusetts, utilise des observations répétées des compétences cognitives et sociales pertinentes pour les TSA – y compris les comportements de jeu et l’attention conjointe, ou la capacité à partager la concentration sur un objet avec une autre personne – pour capturer les changements de comportement. Dans une étude rapportée dans Research in Developmental Disabilities (vol. 35, n° 12, 2014), MacDonald et ses collègues ont constaté que sur 83 jeunes enfants initialement diagnostiqués autistes et placés dans un programme EIBI, tous ont montré des améliorations significatives sur l’ESAT, les enfants entrés en traitement avant leur deuxième anniversaire présentant les gains les plus importants.

Dans un autre développement prometteur, les chercheurs Warren R. Jones, PhD, et Ami Klin, PhD, du Marcus Autism Center de l’Université Emory, développent une méthodologie d’eye-tracking pour potentiellement détecter les TSA à de très jeunes âges, une technologie qui est actuellement testée dans un essai clinique parrainé par la Fondation Marcus et Children’s Healthcare of Atlanta. Ces travaux reposent en partie sur des recherches prospectives menées par l’équipe, qui ont montré qu’à l’âge de 2 mois, les nourrissons qui ont développé ultérieurement des TSA étaient similaires aux autres bébés qui n’ont pas développé ce trouble en ce qui concerne leur capacité à s’engager visuellement avec les personnes qui s’occupent d’eux, mais qu’entre 2 et 6 mois, des divergences significatives sont apparues entre les deux groupes de nourrissons, qui augmentaient avec l’âge. Les chercheurs et leurs collègues ont également démontré une base génétique pour le phénomène (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013 ; Nature, Vol. 547, lettre, 20 juillet 2017).

Parce que les bonnes interventions peuvent être coûteuses – coûtant jusqu’à 70 000 dollars par enfant, par an – les chercheurs appliqués développent également des versions de formation des parents de leurs protocoles. Rogers et ses collègues, par exemple, ont créé des versions de l’ESDM que les parents peuvent apprendre à utiliser dans des situations quotidiennes, comme aider les enfants à apprendre à prendre leur tour – une compétence cruciale pour établir des liens avec les autres.

De même, Fein et ses collègues ont écrit un livre d’activités pour les parents de très jeunes enfants à risque de TSA, « The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk : How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills ». Et Fein teste des ressources en ligne qui enseignent aux parents les principes comportementaux de base et les aident à décider sur quoi travailler et comment.

Maintenant, le psychologue et professeur adjoint de l’Université Drexel, Giacomo Vivanti, PhD, développe une version plus abordable de l’ESDM qui peut être utilisée dans des cadres de petits groupes, y compris les écoles maternelles ou les garderies. « La plupart des familles n’ont pas les ressources nécessaires pour payer de leur poche une thérapie intensive en tête-à-tête », dit Rogers, « donc cela pourrait être une énorme amélioration de la santé publique. »

Prégnostic futur

Les chercheurs veulent également savoir comment les enfants qui perdent leurs symptômes de TSA s’en sortent au fil du temps lorsqu’ils sont confrontés aux exigences plus complexes de la vie sociale et des fonctions exécutives que sont l’entrée au collège, la recherche et la conservation d’un emploi ou les relations adultes. Pour le savoir, Fein et Eigsti entament une étude de cinq ans financée par le NIMH pour voir comment les participants sans symptômes de leur étude initiale se débrouillent au début de l’âge adulte par rapport aux jeunes qui sont restés symptomatiques et aux témoins au développement typique.

En plus de tester la cognition et les compétences linguistiques des jeunes, l’équipe posera des questions sur des facteurs du monde réel comme l’emploi et les relations. Ils reproduiront également le travail d’imagerie cérébrale pour voir si l’activité cérébrale des participants sans symptômes continue de montrer une activité compensatoire, et comment les différents modèles d’activation sont liés au fonctionnement actuel.

A mesure que cette recherche progresse, les psychologues continuent de souligner que la perte de tous les symptômes de l’autisme est rare, et que même si les symptômes disparaissent, ces enfants peuvent conserver des différences cérébrales sous-jacentes qui peuvent présenter des défis permanents. Par conséquent, le traitement devrait viser à aider ces jeunes à fonctionner au maximum de leurs capacités, y compris à l’âge adulte, dit Mme Rogers.

Elle cite le cas d’un garçon de 9 ans qui a bénéficié d’une intervention intensive précoce et a perdu ses symptômes externes de TSA. Ce garçon aime les sports, les passe-temps et être avec ses amis, et il est très doué en informatique. Bien que la plupart des gens le voient simplement comme un garçon brillant et charmant, dit Mme Rogers, ces progrès sont au moins en partie le résultat d’une thérapie intensive. Et un examen plus approfondi de son comportement suggère des différences subtiles par rapport aux enfants au développement typique. Bien qu’il fonctionne à un niveau élevé, dit-elle, « ce n’est pas comme si on avait agité une baguette magique et que toutes les choses qui faisaient de lui un être unique avaient disparu ».

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