Payeur secondaire Medicare

Le payeur secondaire Medicare (MSP) est le terme généralement utilisé lorsque le programme Medicare n’a pas la responsabilité de paiement primaire – c’est-à-dire lorsqu’une autre entité a la responsabilité de payer avant Medicare. Lorsque Medicare a commencé en 1966, il était le payeur principal pour toutes les demandes de remboursement, à l’exception de celles couvertes par l’indemnisation des travailleurs, les prestations fédérales pour les poumons noirs et les prestations de l’administration des anciens combattants (VA).

En 1980, le Congrès a adopté une loi qui a fait de Medicare le payeur secondaire de certains plans primaires dans le but de transférer les coûts de Medicare vers les sources de paiement privées appropriées. Les dispositions MSP ont protégé les fonds fiduciaires de Medicare en garantissant que Medicare ne paie pas les articles et les services que certaines assurances ou couvertures de santé sont principalement responsables de payer. Les dispositions MSP s’appliquent aux situations où Medicare n’est pas la couverture d’assurance santé primaire du bénéficiaire. La loi et les règlements de Medicare exigent que toutes les entités qui facturent Medicare pour des articles ou des services rendus aux bénéficiaires de Medicare doivent déterminer si Medicare est le payeur principal de ces articles ou services.

Les payeurs principaux sont ceux qui ont la responsabilité principale de payer une réclamation. Medicare reste le payeur principal pour les bénéficiaires qui ne sont pas couverts par d’autres types d’assurance maladie ou de couverture. Medicare est également le payeur principal dans certains cas, sous réserve que plusieurs conditions soient remplies.

CMS a mis à disposition un programme de cours de formation assistée par ordinateur (CBT) qui vous aidera à comprendre les principes fondamentaux de MSP. Vous pouvez accéder à ces CBT ou les télécharger dans la section Téléchargements ci-dessous. Le premier élément répertorié est le document Curriculum MSP qui contient une liste complète des cours, leurs descriptions et leurs durées.

Situations courantes de responsabilité du payeur primaire par rapport au payeur secondaire

La liste suivante identifie certaines situations courantes lorsque Medicare et d’autres assurances ou couvertures de santé peuvent être présentes, et quelle entité sera le payeur primaire ou secondaire.

1. Working Aged (bénéficiaires de Medicare âgés de 65 ans ou plus) et régime de santé de groupe (GHP) de l’employeur :

• L’individu est âgé de 65 ans ou plus, est couvert par un GHP par le biais de son emploi actuel ou de l’emploi actuel de son conjoint ET l’employeur a moins de 20 employés :
  Medicare paie le primaire, GHP paie le secondaire
• L’individu est âgé de 65 ans ou plus, est couvert par un GHP par le biais de son emploi actuel ou de l’emploi actuel de son conjoint ET l’employeur a 20 employés ou plus (ou au moins un employeur est un groupe multi-employeurs qui emploie 20 individus ou plus) :GHP paie la prime, Medicare paie la prime secondaire

2. Invalidité et GHP de l’employeur:

• La personne est invalide, est couverte par un GHP par le biais de son propre emploi actuel (ou de l’emploi actuel d’un membre de sa famille) ET l’employeur a 100 employés ou plus (ou au moins un employeur est un groupe multi-employeurs qui emploie 100 individus ou plus)
  GHP paie le primaire, Medicare paie le secondaire

3. Maladie rénale terminale (ESRD) :

• L’individu est atteint d’IRT, est couvert par un GHP et se trouve dans les 30 premiers mois d’éligibilité ou de droit à Medicare
  Le GHP paie le primaire, Medicare paie le secondaire pendant la période de coordination de 30 mois pour l’IRT
• L’individu est atteint d’IRT, est couverte par un plan COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985) et se trouve dans les 30 premiers mois d’éligibilité ou de droit à Medicare
  COBRA paie Primaire, Medicare paie Secondaire pendant la période de coordination de 30 mois pour ESRD

Veuillez consulter la page ESRD pour plus d’informations.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – la loi qui assure la couverture continue des prestations de santé collectives aux employés et à leur famille lors de la survenance de certains événements admissibles où cette couverture serait autrement résiliée.

• L’individu est atteint d’ESRD, est couvert par COBRA et est dans les 30 premiers mois d’éligibilité ou de droit à Medicare
  COBRA paie le primaire, Medicare paie le secondaire pendant la période de coordination de 30 mois pour ESRD
• L’individu est âgé de 65 ans ou plus et est couvert par Medicare & COBRA :
  Medicare paie le primaire, COBRA paie le secondaire
• L’individu est invalide et couvert par Medicare & COBRA:
  Medicare paie le primaire, COBRA paie le secondaire

5. Régimes de santé des retraités

• L’individu est âgé de 65 ans ou plus et a un régime de retraite d’employeur:
  Medicare paie le primaire, la couverture des retraités paie le secondaire

6. Assurance sans faute et assurance responsabilité

• L’individu a droit à Medicare et a été dans un accident ou une autre situation où l’assurance sans faute ou l’assurance responsabilité est impliquée.
  L’assurance sans égard à la responsabilité ou l’assurance-responsabilité paie en premier lieu les services de soins de santé liés à l’accident ou à une autre situation réclamés ou libérés, Medicare paie en second lieu

7. Assurance d’indemnisation des travailleurs

• L’individu a droit à Medicare et est couvert par l’indemnisation des travailleurs en raison d’une maladie ou d’une blessure liée au travail:
  L’indemnisation des travailleurs paie en premier lieu les articles ou les services de soins de santé liés aux réclamations pour maladie ou blessure liée au travail. Medicare ne paie généralement pas pour une blessure ou une maladie couverte par l’indemnisation des travailleurs. Si la totalité ou une partie d’une demande est refusée par l’indemnisation des travailleurs au motif qu’elle n’est pas couverte par l’indemnisation des travailleurs, une demande peut être déposée auprès de Medicare. Medicare peut payer une demande qui concerne un service ou un produit médical couvert par Medicare si la demande n’est pas couverte par l’indemnisation des travailleurs. Avant de régler un cas d’indemnisation des travailleurs, les parties au règlement doivent considérer l’intérêt de Medicare lié aux services médicaux futurs et si le règlement doit inclure un arrangement de mise en réserve de Medicare pour les accidents du travail (WCMSA).

Note : Lorsqu’il existe des preuves que l’assureur sans faute, l’assureur de responsabilité ou le régime d’indemnisation des travailleurs ne paiera pas rapidement, Medicare peut effectuer un paiement conditionnel. Un paiement conditionnel est un paiement que Medicare effectue pour des services dont un autre payeur peut être responsable. Medicare effectue ce paiement conditionnel afin que le bénéficiaire n’ait pas à utiliser son propre argent pour payer la facture. Le paiement est « conditionnel » parce qu’il doit être remboursé à Medicare lorsqu’un règlement, un jugement, une récompense ou un autre paiement est effectué.

La loi fédérale prime sur les lois des États et les contrats privés. Même si une entité estime qu’elle est le payeur secondaire de Medicare en raison de la loi de l’État ou du contenu de sa police d’assurance, les dispositions du MSP s’appliqueraient lors de la facturation des services.

Responsabilités des bénéficiaires dans le cadre de la MSP

En tant que bénéficiaire, nous vous conseillons de :

• Répondre aux lettres d’élaboration des demandes de remboursement du MSP en temps opportun pour assurer le paiement correct de vos demandes de remboursement de Medicare;
• Savoir que les changements d’emploi, y compris la retraite et les changements de compagnies d’assurance maladie peuvent affecter le paiement de vos demandes de remboursement ;
• Lorsque vous recevez des services de soins de santé, informez votre médecin, les autres prestataires et le Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) de tout changement dans votre assurance maladie dû à votre emploi actuel, à celui de votre conjoint ou à celui d’un membre de votre famille ou à des changements de couverture ;
• Contactez le BCRC si vous, ou un avocat en votre nom, engage une action en justice pour une réclamation médicale;
• Contactez le BCRC si vous êtes impliqué dans un accident d’automobile ; et
• Contactez le BCRC si vous êtes impliqué dans une affaire d’indemnisation des travailleurs.

Veuillez sélectionner Services aux bénéficiaires dans la section Liens connexes ci-dessous pour plus d’informations.

Responsabilités des prestataires dans le cadre du MSP

En tant que prestataire institutionnel de la partie A (c’est-à-dire, hôpitaux), vous devez :

• Obtenir des informations de facturation avant de fournir des services hospitaliers. Il est recommandé d’utiliser le questionnaire de la CMS, ou un questionnaire qui pose des types de questions similaires ; et
• Soumettre toute information MSP à l’intermédiaire en utilisant les codes de condition et d’occurrence sur la réclamation.

En tant que fournisseur de la partie B (c’est-à-dire, médecins et fournisseurs), vous devez :

• Suivre les règles de réclamation appropriées pour obtenir des informations MSP telles que la couverture de santé de groupe par l’emploi ou la couverture de santé hors groupe résultant d’une blessure ou d’une maladie ;
• S’enquérir auprès du bénéficiaire au moment de la visite s’il/elle engage une action en justice en lien avec les services fournis ; et
• Soumettre un formulaire d’explication des prestations (EOB) avec toutes les informations MSP appropriées à l’opérateur désigné. Si vous soumettez une demande électronique, fournissez les champs, boucles et segments nécessaires au traitement d’une demande MSP.

Veuillez sélectionner Services aux prestataires dans la section Liens connexes ci-dessous pour plus d’informations.

Responsabilités des employeurs dans le cadre du MSP

En tant qu’employeur, vous devez :

• Veiller à ce que vos régimes identifient les personnes auxquelles l’exigence de MSP s’applique;
• Veiller à ce que vos régimes prévoient des paiements primaires appropriés en vertu desquels la loi Medicare est le payeur secondaire ; et
• Veiller à ce que vos régimes ne soient pas discriminatoires à l’égard des employés et des conjoints d’employés âgés de 65 ans ou plus, des personnes qui souffrent d’une insuffisance rénale permanente et des bénéficiaires handicapés de Medicare pour lesquels Medicare est le payeur secondaire.

Veuillez sélectionner Services aux employeurs dans la section Liens connexes ci-dessous pour plus d’informations.

Dispositions statutaires et réglementaires

Les informations ci-dessus ne fournissent qu’un aperçu de très haut niveau des dispositions du MSP. Voir 42 U.S.C. 1395y(b) , et 42 C.F.R. Part 411, pour les dispositions statutaires et réglementaires applicables.