Les plans PFFS (Private Fee-for-Service) de Medicare sont des sociétés privées que le gouvernement fédéral paie pour administrer les prestations de Medicare. Comme tous les plans Medicare Advantage, les plans PFFS doivent vous fournir les mêmes avantages, droits et protections que Medicare original, mais ils peuvent le faire avec des règles, des restrictions et des coûts différents. Certains plans PFFS offrent des prestations supplémentaires, telles que des soins de la vue et de l’audition.
Les bases de l’éligibilité et des coûts
Vous devez avoir les deux parties A et B pour adhérer à un plan Medicare PFFS, et généralement vous continuerez à payer votre prime Medicare partie B. Votre plan PFFS peut également facturer une prime supplémentaire, en plus de la prime de la partie B. Si vous souhaitez une couverture de la partie D, demandez à votre plan PFFS s’il offre une telle couverture. Si votre régime ne propose pas de couverture Part D, vous pouvez vous inscrire à un régime Part D autonome.
Bases de l’accès aux prestations
Une fois que vous avez adhéré à un régime PFFS, vous devriez recevoir une carte de prestations de votre régime. Vous utiliserez la carte de prestations de votre plan au lieu de votre carte Medicare lorsque vous irez chez le médecin ou à l’hôpital.
La plupart des plans PFFS ont des réseaux de prestataires. Vous pouvez payer moins pour vos soins lorsque vous faites appel à des prestataires ou à des établissements du réseau. Tous les plans PFFS doivent également couvrir les soins hors réseau, mais vous pouvez payer un coût plus élevé.
Si vous prévoyez de recevoir des soins d’un prestataire hors réseau, vous ou votre prestataire pouvez demander une détermination préalable de l’organisation (également appelée détermination préalable de la couverture) à votre plan. Une détermination préalable d’organisation est une demande de confirmation par votre régime qu’un service est médicalement nécessaire et sera couvert. Si vous prévoyez de recevoir un service coûteux d’un prestataire hors réseau, la demande d’une détermination préalable de l’organisation peut vous aider à éviter des refus inattendus. Contactez votre régime pour obtenir des informations sur la demande de détermination préalable de l’organisation.
Les régimes PFFS de Medicare ne sont pas disponibles partout. Appelez le 1-800-MEDICARE ou votre State Health Insurance Assistance Program (SHIP) pour savoir si un plan PFFS est disponible dans votre région. Pour vous inscrire à un plan PFFS, appelez Medicare ou le plan directement. Assurez-vous de prendre une décision éclairée en contactant un représentant du plan pour poser des questions avant de vous inscrire.