Pour de nombreuses femmes qui ne veulent pas avoir plus d’enfants, l’accouchement offre un moment sûr et pratique pour adopter la forme permanente de contrôle des naissances connue officiellement sous le nom de ligature des trompes, et de manière informelle sous le nom de se faire ligaturer les trompes. Pour les femmes dont les soins de santé sont couverts par Medicaid, une bureaucratie insensée peut rendre la chose difficile.
Une patiente que nous appellerons Sofia (nous n’utilisons pas son vrai nom pour protéger sa vie privée) est un parfait exemple de ce problème. Elle avait voulu subir une ligature des trompes après avoir accouché de son quatrième enfant en mars. Le moment était mal choisi : c’était le pic du Covid-19 dans le Massachusetts, où Sofia devait accoucher, et le manque de personnel et de ressources ne lui a pas permis de subir l’intervention comme prévu. Elle a quitté l’hôpital avec l’intention de reporter son intervention à une date ultérieure.
Lorsque les opérations chirurgicales non urgentes ont recommencé en juin, Sofia devait reprendre son rendez-vous pour la ligature des trompes et revoir les instructions préopératoires. Mais comme cela faisait plus de six mois qu’elle n’avait pas signé les documents que Medicaid exige de toutes les femmes souhaitant subir cette intervention, elle devait avoir une visite en personne avant de pouvoir être inscrite pour son opération – une visite par télésanté n’était pas autorisée puisqu’elle devait à nouveau signer physiquement les documents. Lorsque Sofia est venue signer les papiers, le test de grossesse qu’elle avait lors de la visite (qui est systématiquement fait avant ce type de chirurgie) était positif.
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La ligature des trompes, la deuxième méthode de contrôle des naissances la plus courante aux États-Unis, est davantage utilisée par les femmes noires et hispaniques et par les femmes ayant une assurance maladie publique ou sans assurance maladie. De nombreuses femmes désirant cette procédure la font immédiatement après l’accouchement, alors qu’elles ont un accès facile aux soins.
Si une femme couverte par Medicaid veut se faire ligaturer les trompes, elle doit remplir la section « Consentement à la stérilisation » du formulaire Medicaid Title XIX au moins 30 jours, et pas plus de 180 jours, avant de subir la procédure. Une dérogation d’urgence exige toujours une période d’attente de 72 heures, bien qu’en obstétrique, les urgences durent rarement 72 heures.
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Trop souvent, une patiente couverte par Medicaid qui reçoit des soins prénataux dans un centre de santé communautaire accouche de son bébé dans un hôpital n’ayant pas accès à son dossier prénatal, y compris le formulaire de consentement signé – et à ce moment-là, il est trop tard pour démissionner. Si l’une des conditions n’est pas remplie, Medicaid ne paiera pas la procédure.
En raison de ces obstacles, seulement environ 53% des ligatures tubaires souhaitées sont effectivement réalisées.
Cette politique a commencé en 1978 comme un moyen de protéger les femmes assurées publiquement contre la stérilisation forcée, à une époque où les femmes assurées au niveau fédéral étaient souvent victimes de coercition reproductive. Bien qu’initialement bien intentionnée, de nombreux experts s’accordent à dire que cette politique est aujourd’hui paradoxalement discriminatoire à l’égard des femmes assurées par l’État en leur imposant des charges supplémentaires pour obtenir la contraception permanente qu’elles souhaitent et en limitant leur autonomie reproductive.
En conséquence, de nombreuses patientes de Medicaid quittent l’hôpital sans contraception et avec un risque plus élevé de grossesses non désirées, sans parler du tribut physique et émotionnel supplémentaire qui accompagne la grossesse et l’accouchement. Les femmes couvertes par Medicaid sont particulièrement exposées au risque de grossesse non désirée et ont un accès limité aux soins, car elles peuvent perdre leur couverture d’assurance peu de temps après avoir accouché.
Bien que les vasectomies couvertes par Medicaid incluent également ces limitations, seuls cinq États couvrent explicitement la contraception masculine permanente dans leurs plans de santé réglementés par l’État. Contrairement à la ligature des trompes, les taux de vasectomie ont tendance à augmenter avec plus d’éducation et un statut socio-économique plus élevé et sont donc plus fréquents chez les hommes couverts par une assurance privée.
Les patients assurés privés, femmes et hommes, peuvent obtenir une ligature des trompes ou une vasectomie quand ils le souhaitent, sans paperasse préalable ou période d’attente de 30 jours. Cela crée deux normes de soins selon lesquelles les personnes bénéficiant d’une assurance privée ont un accès facile à une contraception permanente, tandis que les personnes bénéficiant d’une assurance publique ne peuvent pas bénéficier de la même rapidité DeepL.
La pandémie de Covid-19 a amplifié ces obstacles, car la maladie change radicalement la façon dont la médecine est pratiquée. En obstétrique et en gynécologie, de nombreuses consultations externes, y compris les visites prénatales et les visites de routine en gynécologie, ont été converties en télémédecine afin de minimiser l’exposition inutile des patients à des environnements hospitaliers et cliniques à haut risque. De nombreux hôpitaux pendant la pandémie, y compris ceux dans lesquels nous travaillons, ont mis à jour leurs procédures standard pour l’obtention des consentements, recommandant un consentement verbal à signer au nom d’un patient pour minimiser le contact.
Medicaid, cependant, a clairement indiqué que même pendant Covid-19, les patients doivent toujours signer le formulaire de consentement spécifique à Medicaid en personne pour que la procédure soit couverte. Cela signifie l’ajout d’une visite inutile et fastidieuse au bureau qui prend du temps hors du travail pour la patiente ainsi que l’augmentation du risque d’exposition au SRAS-CoV-2, le virus qui cause le Covid-19, pour elle et son bébé.
Les patientes comme Sofia, qui avaient signé le formulaire de consentement avant le Covid-19 et dont les procédures ont été retardées sont maintenant tombées en dehors de la période d’attente de 180 jours et doivent se présenter à une visite de bureau pour le signer à nouveau, puis attendre 30 jours de plus pour programmer une procédure sur laquelle elles ont déjà été conseillées et ont exprimé le désir de la faire.
Nous vivons et travaillons dans le Massachusetts, un État qui valorise la justice reproductive et la santé maternelle. Avec près de la moitié des grossesses non planifiées, une étape importante pour réduire la mortalité maternelle est de donner aux femmes le choix et l’agence pour prendre des décisions sur leur fertilité – et de permettre aux patients qui souhaitent prévenir la grossesse de le faire.
Il y avait amplement d’opportunités manquées pour prévenir la grossesse non planifiée de Sofia. La période d’attente pour la ligature des trompes mandatée par Medicaid était une barrière inutile et archaïque avant Covid-19, et encore plus difficile et pertinente aujourd’hui.
La pandémie apportera sans aucun doute d’autres barrières imprévues et non planifiées pour accéder et recevoir des soins de santé. Dans d’autres parties du système de soins de santé, elle a engendré flexibilité, ingéniosité et adaptation rapide. Elle devrait déclencher la même réaction dans Medicaid. Nous exhortons les décideurs politiques à profiter de cet élan vers l’avant : autoriser les signatures électroniques, étendre les capacités de télémédecine pour le consentement, prolonger l’expiration de 180 jours et, ce faisant, donner aux femmes assurées publiquement l’autonomie reproductive dont elles ont besoin et qu’elles méritent.
Divya Dethier est dans sa dernière année de résidence en obstétrique et en gynécologie au Brigham and Women’s Hospital et au Massachusetts General Hospital à Boston. Megan L. Evans est obstétricienne et gynécologue au Tufts Medical Center et professeur adjoint d’obstétrique et de gynécologie à la faculté de médecine de l’université Tufts à Boston. Erin Tracy Bradley est obstétricienne et gynécologue au Massachusetts General Hospital et professeur associé d’obstétrique, de gynécologie et de biologie de la reproduction à la Harvard Medical School.