Maux de tête après une ponction lombaire

31 mars, 2014

Maux de tête après une ponction lombaire

La ponction lombaire est une procédure couramment pratiquée aux urgences (ED) pour des raisons diagnostiques et thérapeutiques. La céphalée post ponction lombaire (LP) est l’une des complications les plus fréquentes des LP (incidence de 6 à 36%) et constitue essentiellement un diagnostic clinique basé sur une histoire de ponction durale et la nature posturale de la céphalée avec les symptômes associés. En outre, les céphalées post-PL non traitées peuvent entraîner une altération de la capacité à accomplir les activités de la vie quotidienne et des cas d’hématome sous-dural, d’hernie et de décès ont été signalés. La prévention et le traitement des céphalées post-LP sont tout aussi importants l’un que l’autre. Ci-dessous, une discussion sur les techniques et les mesures préventives qui sont fondées sur des preuves et celles qui ne le sont pas.

Quelle est la pathophysiologie derrière les céphalées post ponction lombaire ?

D’après nous, deux mécanismes sont à l’origine des céphalées post-PL :

1. La PL est une procédure traumatique, au cours de laquelle une aiguille est insérée à travers la dure-mère pour accéder à l’espace dural. Après le retrait de l’aiguille de l’espace dural, il peut y avoir un « trou » persistant dans la dure-mère. Si ce « trou » est suffisamment grand, le liquide du LCR peut s’écouler et provoquer une chute de pression du LCR. On pense que cette chute de pression diminue le liquide soutenant le cerveau, provoquant une traction sur le cerveau qui entraîne le mal de tête qui en résulte.
2. Il est également théorisé qu’une baisse du volume du LCR provoque une activation directe des récepteurs de l’adénosine. Cette activation entraîne une vasodilatation de la vascularisation cérébrale qui peut provoquer un « étirement cérébral » et entraîner des céphalées.

Quelles sont les preuves de la prévention des céphalées post-PL ?

Taille de l’aiguille : La taille du site de ponction durale est directement proportionnelle à la probabilité d’apparition de céphalées. Incidence des céphalées :

• Aiguille 16 – 19G ≈ 70%
• Aiguille 20 – 22G ≈ 40%
• Aiguille 24 – 27G ≈ 12%

La taille de l’aiguille doit cependant être suffisamment grande pour retirer le fluide en toute sécurité, efficacement, et mesurer des pressions d’ouverture précises. Les aiguilles spinales < 22G peuvent donner de fausses lectures de pression d’ouverture et prendre jusqu’à 6 minutes pour retirer 2mL de LCR, par conséquent la plus petite taille d’aiguille recommandée pour les LP diagnostiques et thérapeutiques est 22G

Direction du biseau de l’aiguille : Les fibres durales s’étendent dans une direction longitudinale de haut en bas, par conséquent, un biseau d’aiguille passant parallèlement à ces fibres va juste les écarter plutôt que de les lacérer n’est-ce pas ? :

• 1021 ponctions lombaires effectuées
• Direction perpendiculaire = 10,2% d’incidence de céphalées post LP
• Direction parallèle = 5,5% d’incidence de céphalées post LP
• Conclusion : La direction parallèle du biseau de l’aiguille diminue effectivement l’incidence des céphalées post LP

Remplacement du stylet : Le fait de ne pas remplacer le stylet avant le retrait de l’aiguille spinale peut entraîner une augmentation de l’incidence des céphalées post-PL. La théorie est qu’un brin d’arachnoïde, qui pourrait entrer dans l’aiguille avec le LCR qui s’écoule pendant la PL et lors du retrait de l’aiguille, serait réinséré dans la dure-mère pour produire une fuite prolongée de LCR :

• 600 LP réalisées
• 300 avaient un stylet remplacé vs non remplacé avant le retrait de l’aiguille spinale
• L’incidence des céphalées post LP était de 16% dans le groupe n’ayant pas remplacé le stylet vs 5% dans le groupe l’ayant fait
• Conclusion : Le remplacement du stylet avant le retrait de l’aiguille spinale, diminue l’incidence des maux de tête post LP

Le repos au lit après la LP : Le repos au lit après une PL diminue-t-il l’incidence des céphalées post-PL ?

• Revue de la Cochrane
• 12 essais (1519 participants)
• Aucun effet bénéfique sur l’incidence des céphalées post LP avec le repos au lit vs la mobilisation immédiate (26,4% vs 20,5% ; RR 1,30)
• Conclusion : Il n’y a pas de différence dans l’incidence des céphalées post-PL avec la mobilisation précoce par rapport au repos au lit après une PL

De plus, une revue systématique examinant le repos au lit par rapport à la mobilisation précoce de la PL examinant l’OR des céphalées post-PL a montré :

• Toute céphalée (11 études ; 1693 patients) = OR 1.1
• Mal de tête posturale (8 études ; 1254 patients) = OR 1.2
• Mal de tête posturale sévère (8 études ; 1342 patients) = OR 1.1
• Conclusion : L’alitement, quelle que soit sa durée, après une PL ne diminue pas l’incidence des céphalées post-PL

Nombre de tentatives de PL : Sur le plan physiopathologique, il est logique que plus le nombre de tentatives de LP est élevé, plus la personne est susceptible de souffrir de céphalées post LP. Puisque les maux de tête post-PL sont secondaires à des fuites persistantes de LCR, plus le traumatisme causé par le prestataire est important, plus le patient est susceptible de fuir du LCR et de souffrir de maux de tête. Quelles sont les preuves ?

• Aucune étude à ce jour n’a été menée pour comparer une tentative par rapport à plusieurs tentatives

Volume de liquide LCR retiré : Le volume de LCR retiré est-il un facteur de risque de céphalées après une PL ?

• 501 LP réalisées
• Questionnaire remis aux patients
• Extraction moyenne de LCR 12,9mL sans céphalée post LP vs 12,4mL avec céphalée post LP (Non statistiquement significatif)
• Conclusion : Le volume de LCR n’était pas un facteur de risque de céphalées post LP

Position du patient : La position assise versus le décubitus latéral fait-elle une différence dans l’incidence des céphalées post LP ?

• Revue Cochrane
• 2 essais avec 120 patients
• Pas de différence entre les positions concernant l’incidence des céphalées post LP (RR 0,86)
• Conclusion : La position dans laquelle la PL est réalisée ne fait pas de différence dans les céphalées post-PL

FIV avant la ponction lombaire : Donner une FIV avant la ponction lombaire diminue-t-il l’incidence des céphalées post-PL ?

• 100 patients ayant subi une myélographie CT
• 2 L de FIV 2 heures avant la procédure vs pas de FIV (RR 0,9)
• Conclusion : La FIV avant la PL ne diminue pas l’incidence des céphalées post-PL, mais peut diminuer la durée des céphalées > 24 heures.

Quelles sont les données probantes concernant les traitements des céphalées post-ponction lombaire ?

Hydratation précoce après la PL : L’administration de liquides après une PL diminue-t-elle l’incidence des céphalées post-PL ?

Une seule étude a examiné cette question :

• 100 patients ayant subi une PL
• On a demandé aux patients de boire des liquides oraux 1,5L vs 3,0L après la PL
• 64% n’avaient pas de céphalées post-PL dans les deux groupes
• Limitation : Hydratation orale post LP évaluée uniquement
• Conclusion : L’hydratation orale post LP ne semble pas diminuer l’incidence des céphalées post LP

Caféine : La caféine par voie IV améliore-t-elle les céphalées post LP ?

• Caféine IV administrée à 41 patients
• Maux de tête persistants 1 à 2 heures après l’administration
• Réduction du risque absolu de 0,68 (NNT 1,6)
• Limitation : Forte récurrence des céphalées (30%)
• Conclusion : La caféine IV 500mg apporte une amélioration temporaire des symptômes des céphalées post-PL
• Une mise en garde : une tasse de café contient environ 50 à 100 mg de caféine et les boissons gazeuses 35 à 50 mg

Patch sanguin prophylactique:

On a remarqué très tôt que les patients avec des « taps traumatiques » ou des « taps sanglants » avaient une incidence plus faible de céphalées post-PL. On a émis l’hypothèse que cela pouvait être dû au fait que le propre système de coagulation du patient aidait à former un patch sur le trou créé par l’aiguille dans la dure-mère. Lorsque le mal de tête post-LP est déjà installé, un patch de sang réalisé en injectant 10 à 30 ml de sang du patient dans l’espace épidural peut entraîner la résolution des symptômes dans 85 à 98 % des cas s’il est réalisé dans les 24 premières heures. Cela est probablement dû à l’effet coagulant du sang sur le compromis dural. Il est logique que l’utilisation d’un patch sanguin prophylactique immédiatement après la fin de l’intervention contribue à prévenir les maux de tête post-LP. Cependant, les données sont contradictoires. Cela est probablement dû au fait que les études qui ont examiné le blood patching prophylactique ont limité la quantité de sang utilisée à 2-3 ml, ce qui peut être insuffisant. Les données sont très favorables au blood patching une fois que la céphalée s’est installée.

Conclusion : Un patch de sang d’au moins 10 à 30mL est assez efficace pour traiter les maux de tête post LP

Messages à emporter

Ce qui aide à prévenir les maux de tête post LP :

1. Les aiguilles 20 – 22G semblent être la taille optimale pour les LP diagnostiques/thérapeutiques chez les adultes
2. Biseau de l’aiguille parallèle aux fibres durales
3. Remplacement du stylet avant le retrait de l’aiguille spinale
4. Démarche précoce, NE PAS s’allonger à plat après l’intervention
5. Nombre de tentatives de PL (Jamais étudié, mais pathophysiologiquement logique)

Ce qui n’aide PAS à prévenir les maux de tête post PL :

1. Volume de LCR retiré
2. Position du patient
3. IVF avant la PL, mais peut diminuer la durée du mal de tête étant > 24 heures

Traitement :

1. L’hydratation orale après la ponction lombaire n’améliore pas le traitement (on aimerait voir une étude avec la FIV)
2. Les preuves sont faibles, mais la caféine IV ou orale améliore les céphalées post-PL, mais avec un taux de récurrence élevé
3. Le patch de sang est un traitement efficace pour les céphalées post-PL

1. Ahmed SV et al. Céphalées post-puncture lombaire : Diagnostic et prise en charge. Postgrad Med J 2006. PMID : 17099089
2. Carson D et al. Choisir la meilleure aiguille pour la ponction lombaire diagnostique. Neurology 1996. PMID : 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence et prédiction de la céphalée postponction durale. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID : 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet : A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID : 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture et fluides pour prévenir les céphalées post-ponction durale. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID : 23846960
6. Jacobus CH. L’alitement prévient-il les céphalées post-puncture lombaire ? Ann Emerg Med 2012. PMID : 21689866
7. Kuntz KM et al. Maux de tête post-puncture lombaire : Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurologie 1992. PMID : 1407567
8. Eldevik OP et al. L’effet de la déshydratation sur les effets secondaires de la myélographie au Metrizamide. Radiologie 1978. PMID : 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Notre Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID : 3203698
10. Lin W et al. Mythe : les liquides, le repos au lit et la caféine sont efficaces pour prévenir et traiter les patients souffrant de céphalées après une ponction lombaire. West J Med 2002. PMID : 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache : A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID : 16738291

Pour plus d’informations sur ce sujet, consultez:

• Ken Milne au SGEM : SGEM#134 – Ecoutez ce que les médecins britanniques disent des LP après la CT pour l’HSA
• Rob Orman à ERCast : The Subarachnoid Enigma

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Nick Spampinato

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