Lombalgie et lipomes épisacrés

Une cause de lombalgie et d’invalidité souvent négligée par les praticiens qui traitent les patients souffrant de troubles musculo-squelettiques aigus et chroniques est le lipome épisacré. Bien qu’il soit généralement considéré comme une affection mineure, il est capable de produire des douleurs lombaires considérables.

Décrit pour la première fois par Ries en 1937,1 les lipomes épisacrés sont de petits nodules sensibles,  » ressemblant à des tumeurs « , se produisant principalement sur la région sacro-iliaque et pouvant provoquer des douleurs lombaires invalidantes. Le terme « lipome » n’est descriptif que dans la mesure où, par une palpation directe sur la région, l’examinateur est capable de détecter une masse sous-cutanée similaire aux tumeurs bénignes ; cependant, il ne s’agit pas d’une tumeur, mais de graisse sous-fasciale qui a fait une hernie à travers la couche aponévrotique sus-jacente.

Peut-être qu’un meilleur terme est celui de la hernie graisseuse lombaire telle que décrite en 1944 par Copeman et Ackerman.2 Dans leurs recherches, ils ont rapporté 10 cas de lombalgies sévères et invalidantes dans lesquels ils ont identifié les tumeurs graisseuses comme la cause principale des plaintes du patient. Ils ont ensuite excisé la hernie, ce qui a permis de soulager la douleur de façon spectaculaire. En 1945, Hertz a rapporté les cas de six femmes souffrant de lombalgies atroces.3 Toutes les femmes avaient des antécédents de tension traumatique avant l’apparition de la lombalgie, qui était parfois accompagnée d’une douleur unilatérale dans la jambe. La lombalgie des six femmes a été considérablement soulagée par l’ablation d’une tumeur graisseuse herniée.

Dans une étude de suivi réalisée par Copeman et Ackerman, 11 nouveaux cas ont été décrits.4 Chez les 11 patients, une biopsie a confirmé la présence de lobules graisseux œdémateux faisant hernie à travers des déficiences des compartiments fibreux. On a estimé que la douleur était produite dans le tissu fibro-graisseux et non dans la musculature elle-même.

Hucherson et Gandy ont rapporté en 1948 que sur 32 patients ayant subi une ablation chirurgicale du lipome, seuls deux patients n’ont pas réussi à obtenir un soulagement de la douleur.5 De nombreux autres chercheurs ont rapporté que chez les patients souffrant de maux de dos et de l’apparition des nodules, le soulagement était obtenu immédiatement par l’injection d’un anesthésique local et certains par une opération. Parfois, un soulagement spectaculaire était obtenu et la douleur ne réapparaissait pas avec le temps.6,7,8,9 Dans une étude de Singewald10, 1 000 personnes ont été évaluées pour des lipomes. Ils ont été trouvés chez 16 % des sujets ; cependant, seuls 10 % avaient signalé des douleurs dorsales. Il ne s’agit donc pas d’une découverte rare dans la population générale, bien qu’elle soit généralement asymptomatique.

En outre, ils ont pu décrire trois types fondamentaux de hernies : pédiculées, non pédiculées et foraminales. La hernie non pédiculée se présente comme un nodule gonflé tendu, qui fait fréquemment saillie le long de la crête iliaque. Les hernies pédonculées ont l’aspect d’un polype étranglé à travers le fascia relié par un pédicule fibreux. Dans le type foraminal, la graisse s’enfonce dans les foramines contenant les branches cutanées des branches postérieures des trois premiers nerfs lombaires lorsqu’elles percent l’aponévrose profonde après avoir quitté le corps du muscle. Un pli horizontal de membrane agit comme une valve qui empêche la hernie de se produire lors de la flexion du dos ; cependant, un défaut de fonctionnement normal peut entraîner une hernie. Des trois, la hernie nonpédonculée semble être la plus fréquente. La biopsie des spécimens a révélé qu’ils étaient entièrement composés de tissu adipeux normal avec la présence d’un certain œdème. Dans certains cas, des plaques de tissu fibreux se sont développées dans le tissu adipeux et dans d’autres, on a constaté la présence de tissu nerveux ; toutefois, cette constatation n’est pas constante. D’un point de vue clinique, le mécanisme de la douleur n’est pas entièrement compris ; cependant, la douleur semble être la caractéristique principale, qui semble être due à l’expansion de l’hernie graisseuse dans la capsule fibreuse autrement inflexible, en ce sens que l’ablation du lipome soulage la douleur.

La douleur de l’hernie graisseuse prend naissance dans une région focale ; cependant, elle peut irradier dans une distribution mal définie et peut être variable en intensité et en durée.9 Lors de la palpation, le patient est généralement capable de décrire le point exact de sensibilité extrême, ou point d’épingle. Il diffère du point gâchette décrit par Travell13 en ce que l’examinateur peut palper une masse définie plutôt qu’une bande tendue de muscle squelettique. Cependant, comme un point gâchette myofascial, une pression ferme peut produire une douleur qui irradie dans une distribution générale et segmentaire.11

Selon la gravité de la douleur, il peut y avoir une restriction de l’amplitude des mouvements lombaires, et la douleur peut augmenter avec la position.9 Il peut y avoir un degré significatif de spasme des muscles paraspinaux qui peut également être lié à la douleur référée, ainsi que la nature de l’incident original.2 Aucune anomalie structurelle spécifique de la colonne vertébrale n’a été identifiée. Les tests de traction sur les racines nerveuses sont généralement normaux, avec une production de douleurs principalement lombaires et sacrées lors des tests, à moins qu’il n’y ait une hernie discale concomitante.8 Les rapports de douleurs irradiant le long du côté affecté par le lipome sont fréquents ; cependant, il n’y a pas d’uniformité de la zone d’irradiation.5 Le diagnostic est généralement confirmé par l’injection d’un anesthésique local, qui soulage significativement la douleur, au moins temporairement12.

Les éléments postérieurs de la colonne lombaire sont innervés par des branches des rami dorsaux lombaires distinctes des conditions produites par le disque intervertébral, des douleurs référées ou des syndromes médiés par d’autres nerfs.14 Toute structure innervée par les rami dorsaux lombaires est potentiellement capable d’être une source primaire de douleur mécanique, y compris les articulations zygapophysaires, les ligaments, les muscles et leurs fascias. Parmi ces sources possibles, on trouve : les foulures, les discopathies, l’arthrite dégénérative, le syndrome des facettes, la spondylose, le spondylolisthésis et les subluxations. Les troubles psychogènes et iatrogènes doivent être encore écartés.

Il est raisonnable de supposer qu’en raison de la nature de la douleur, la chaleur, le massage et la manipulation seraient le traitement de choix, les injections de stéroïdes étant réservées à des fins principalement diagnostiques, et la chirurgie en dernier recours. Cependant, le patient typique décrit par Singewald présente une lombalgie unilatérale, une certaine radiation de la douleur vers la fesse ou la cuisse, et une symptomatologie assez longue. De plus, après avoir été évalué par des médecins, des chiropraticiens, des acupuncteurs, des gynécologues et d’autres spécialistes de la santé, et avec des radiographies ou d’autres études diagnostiques négatives, le patient ne trouve aucun soulagement dans les formes traditionnelles de physiothérapie. Aucune étude d’un point de vue purement chiropratique n’a été soumise pour savoir si la manipulation du bassin, du sacrum ou des vertèbres apporte un soulagement significatif.

Étude de cas actuelle

Un homme de 39 ans a été adressé à la clinique pour une évaluation d’une blessure au bas du dos liée au travail. Il se plaignait d’une douleur lombaire irradiant dans l’extrémité inférieure gauche. Il avait déjà été vu par un chiropraticien mais n’avait pas répondu à la manipulation. En raison de signes de neurotraction, une IRM a été réalisée, révélant des bombements discaux à plusieurs niveaux avec une obstruction de la racine nerveuse L5-Sl gauche. Des tests de conduction nerveuse et d’EMG ont ensuite été réalisés, révélant une dénervation chronique de la racine nerveuse L5-Sl gauche.

Le patient a été adressé à un chirurgien orthopédique et a ensuite subi une laminectomie lombaire et un répertoire. Après la chirurgie, ainsi qu’un cours prolongé de thérapie physique et de réadaptation par l’exercice, y compris les ultrasons, l’iontophorèse et l’EMS, le patient a déclaré que, dans l’ensemble, sa douleur à la jambe avait disparu ; cependant, il a continué à éprouver une douleur au bas du dos qui était aggravée par le couchage en décubitus dorsal, ainsi que par la flexion et la flexion. Il a estimé que 30 % de sa douleur se situait dans le bas du dos. Lorsqu’on lui a demandé de désigner la plus grande zone de douleur, il a désigné la région épisacrée gauche avec une radiation vers la hanche.

La palpation a révélé un nodule dur d’environ deux centimètres de diamètre recouvrant directement le PSIS. Une pression ferme a reproduit des plaintes de douleurs lombaires. Un deuxième nodule a été palpé du côté opposé, mais il était asymptomatique. Il a ensuite été préparé pour l’injection d’un mélange de dexaméthasone et de zylocaïne. Après l’injection, il a ressenti un soulagement immédiat de la lombalgie qui a duré entre 2 et 3 heures. En outre, il a pu se pencher en avant à la taille sans difficulté. Les injections ultérieures ont également atténué la douleur pendant 2 à 3 heures, mais aucun soulagement permanent n’a été obtenu. En raison de son état post-chirurgical, aucune manipulation vertébrale énergique n’a été tentée.

Bien qu’absent de la plupart des diagnostics différentiels, qui ont tendance à montrer une forte préoccupation vers les disques et les vertèbres, le lipome épisacré est assez commun, avec une symptomatologie similaire aux autres conditions. Comme le montre ce cas, le lipome épisacré peut expliquer un degré important de douleur chez les patients présentant des bombements discaux légers, même chez les patients qui doivent subir une chirurgie lombaire, et peut expliquer la symptomatologie douloureuse prolongée après la chirurgie.

Il apparaît que la douleur résiduelle du lipome peut être aggravée par un alitement prolongé et certains mouvements. Pour les médecins chiropraticiens, le lipome épisacré peut être significatif dans de la population générale. Ces patients sont-ils ceux qui se plaignent d’une lombalgie rebelle, qui ont essayé toute la gamme des traitements médicaux conventionnels et qui répondent miraculeusement à la manipulation ? Ou bien ces patients sont-ils considérés comme des échecs de la chiropraxie dans la mesure où la manipulation ne peut pas réparer une déchirure fasciale ou réduire un lipome hernié ? Est-il possible qu’un dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque, un déséquilibre pelvien ou une subluxation vertébrale prédispose en quelque sorte à la hernie, en raison d’une biomécanique altérée, ce qui peut ajouter plus de tension au fascia ?

À ce jour, la recherche dans la profession chiropratique fait défaut, et aucune étude publiée n’a été enregistrée. Selon les études médicales publiées, le traitement de choix est l’injection, avec excision du lipome et réparation de la plaie du fascia dans les cas graves. Les cas et l’histoire ont été minutieusement dupliqués de nombreuses fois d’un point de vue médical.

Le lipome épisacré devrait être considéré plus souvent dans le bilan et le diagnostic différentiel des lombalgies aiguës et chroniques, particulièrement dans les cas de blessures liées au travail en raison de la nature traumatique de la hernie. De plus, il s’agit d’une condition dans laquelle les docteurs en chiropratique et les médecins peuvent avoir beaucoup à gagner pour leurs patients pour les inter-références.

1. Ries E. Lipome épisacro-iliaque. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
2. Copeman WSC, Ackerman WL. « Fibrositis » du dos. Quart J Med avril-juillet 1944;13:37-51.
3. Herz R. Herniation de la graisse fasciale comme cause de la douleur lombaire. JAMA 1945;128:921-925.
4. Copeman WSC, Ackerman WL. Œdème ou hernies des lobules graisseux comme cause de la « fibrosite » lombaire et fessière. » Arch Int Med 1947;79:22.
5. Hucherson DC, Gandy JR. Hernie de la graisse fasciale. Am J Surg 1948;76:605-609.
6. Dittrich RJ. Coccygodynie comme douleur référée. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
7. Bonner CD, Kasdon SC. Hernie de la graisse à travers le fascia lombodorsal comme une cause de la douleur lombaire. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
8. Dittrich RJ. Lésions des tissus mous comme cause de la lombalgie. Am J of Surg 1956;91:80-85.
9. Wollgast GF, Afeman CE. Lipomes sacro-iliaques (épisacrés). Arch Surg 1961;83:925-927.
10. Sinqewald M. Lipomes sacro-iliaques : une cause souvent méconnue de la lombalgie. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
11. Pace JB. Lipome épisacro-iliaque. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
12. Faille RJ, Lombalgie et hernie graisseuse lombaire. Am Surg 1978;44:359-361.
13. Travell JG, Simons DG. Douleurs et dysfonctionnements myofasciaux. Baltimore : Williams & Wilkins, 1985.
14. Bogduk N. Syndromes du ramus dorsal lombaire. Chapitre 38. In : Greive GP (ed.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York : Churchill Livingston, 1986.

David Bond,DC
Encino, Californie