Les symptômes d’hypoperfusion prédisent mal le compromis hémodynamique et le risque d’AVC dans la maladie vertébrobasilaire

Le compromis hémodynamique a été identifié comme un facteur de risque d’AVC associé aux maladies occlusives cérébrovasculaires affectant les circulations antérieure1,2 et postérieure3. Bien que cette association ait été mieux démontrée dans des études utilisant l’évaluation quantitative du débit sanguin cérébral par imagerie, d’autres études ont utilisé des symptômes cliniques censés être indicatifs d’une altération hémodynamique comme substitut de l’altération hémodynamique.4,5 Les symptômes cliniques d’hypoperfusion sont généralement définis comme des symptômes neurologiques liés à (1) un changement de position (c’est-à-dire de la position couchée à la position assise), (2) un effort ou une fatigue, ou (3) un changement récent de médicament antihypertenseur. Cependant, la validité de ces symptômes dans l’identification de la compromission réelle du flux n’a pas été bien établie. Dans la présente étude, nous avons examiné si les symptômes cliniques d’hypoperfusion étaient en corrélation avec une évaluation de l’altération du flux basée sur l’imagerie dans la cohorte prospective et observationnelle de l’étude VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Méthodes

VERiTAS a recruté des patients présentant une attaque ischémique transitoire vertébrobasilaire ou un accident vasculaire cérébral récent et une sténose ou une occlusion athérosclérotique ≥50% affectant les artères vertébrales ou basilaires. Les détails de la conception de l’essai et les caractéristiques de base de la cohorte d’étude ont été publiés précédemment,6,7 et toutes les données sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable. L’état hémodynamique utilisant le débit des gros vaisseaux dans le territoire vertébrobasilaire a été mesuré par angiographie par résonance magnétique quantitative (ARMQ),8 et les patients ont été désignés comme ayant un débit faible, limite ou normal sur la base du débit régional du territoire distal, incorporant la capacité collatérale, comme indiqué précédemment.6,9 La présence de symptômes d’hypoperfusion de l’événement qualifiant a été évaluée par rapport à l’état du débit déterminé quantitativement (normal contre limite/faible) en utilisant une analyse χ2 avec le test exact de Fisher. Une analyse de la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur a été effectuée en examinant l’aire sous la courbe à l’aide d’un modèle de régression logistique pour tester la précision des symptômes d’hypoperfusion dans la prédiction de l’état du débit. L’état du débit et les symptômes d’hypoperfusion ont été examinés en tant que prédicteurs du risque d’AVC ultérieur à l’aide d’une analyse de Kaplan-Meier avec des statistiques log-rank. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SAS (version 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Résultats

Sur les 72 sujets inscrits, 66 avaient des données sur les symptômes d’hypoperfusion disponibles. Sur la base de l’ARMQ, 43 sujets ont été désignés comme ayant un débit normal contre 23 sujets désignés comme ayant un débit faible (n=16) ou un débit limite (n=7). Parmi eux, 5 (11,6 %) sujets à débit normal et 3 (13,0 %) sujets à débit faible ou limite ont signalé au moins un symptôme d’hypoperfusion (P=0,99, test exact de Fisher). Les symptômes d’hypoperfusion spécifiques étaient les suivants : changement de position uniquement (n=2 débit normal et n=2 débit faible) ; changement récent de médicament antihypertenseur uniquement (n=2 débit normal et n=1 débit faible) ; changement récent de médicament antihypertenseur en cas d’effort ou d’exertion (n=1 débit normal). Les symptômes d’hypoperfusion avaient une valeur prédictive positive de 37,5 % (IC 95 %, 8,5 %-75,5 %) et une valeur prédictive négative de 65,5 % (IC 95 %, 53,3 %-77,8 %) pour le statut de débit faible ou limite, respectivement. L’analyse de la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur a montré que les symptômes d’hypoperfusion étaient un mauvais indicateur de l’état réel du débit (aire sous la courbe = 0,51, IC à 95 %, 0,42-0,59). Par rapport à l’état du débit, qui prédisait fortement le risque ultérieur d’AVC dans l’étude VERiTAS (P=0,03, test du logarithme ; figure ), les symptômes d’hypoperfusion n’étaient pas associés à l’issue de l’AVC (P=0,87 ; figure ).

Discussion

Dans la maladie athérosclérotique cérébrovasculaire en général et dans la maladie vertébrobasilaire en particulier, les mécanismes de l’accident ischémique transitoire et de l’AVC comprennent l’hypoperfusion distale et la thromboembolie10. La détermination précise du compromis hémodynamique associé à la sténose athérosclérotique permet d’identifier les patients les plus à risque d’hypoperfusion et, par conséquent, d’accident ischémique transitoire et d’AVC ultérieurs. L’importance du compromis hémodynamique intracrânien comme facteur de risque d’AVC est bien établie dans la circulation carotidienne1,2 et a récemment été démontrée dans la circulation postérieure avec les résultats de l’étude VERiTAS3. Dans la cohorte de l’étude VERiTAS, les patients atteints de maladie vertébrobasilaire et présentant un débit distal altéré mesuré à l’aide de l’EQRM présentaient un risque significativement plus élevé d’AVC vertébrobasilaire ultérieur, avec un risque d’AVC à 1 an de 22 % contre 4 % chez les patients présentant un débit distal normal.3 La présente analyse de la cohorte de l’étude VERiTAS démontre que les symptômes d’hypoperfusion de l’événement qualifiant ne permettent pas de prédire l’altération hémodynamique réelle évaluée par l’EQRM, avec des valeurs prédictives positives et négatives faibles. Plus important encore, contrairement à l’état du flux mesuré, les symptômes d’hypoperfusion n’étaient pas associés au risque ultérieur d’AVC dans la maladie vertébrobasilaire.

A notre connaissance, aucune étude antérieure n’a examiné la précision des symptômes cliniques d’hypoperfusion par rapport à la mesure réelle de la compromission du flux. Les études antérieures sur l’AVC qui ont défini l’atteinte hémodynamique en se basant uniquement sur les symptômes d’hypoperfusion ont donné des résultats contradictoires quant à leur association avec le risque d’AVC. Dans l’étude GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques)4, une sténose hémodynamiquement significative, telle que définie par les critères cliniques d’hypoperfusion, a été signalée chez 28 des 102 patients inscrits, et ces patients étaient plus susceptibles de subir un AVC récurrent ou une attaque ischémique transitoire (60,7 % contre 39,3 % ; P=0,009). Toutefois, sur 227 patients inscrits dans le volet médical de l’essai SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), 31 (13,6 %) présentaient des symptômes d’hypoperfusion admissibles, et le risque ultérieur d’AVC à deux ans était étonnamment plus faible dans ce groupe (7,1 %) que chez les patients sans symptômes d’hypoperfusion (15,1 %).De plus, comme pour l’ensemble de la cohorte, les patients présentant des symptômes d’hypoperfusion n’ont pas bénéficié de la pose d’une endoprothèse, avec un risque d’AVC à 2 ans de 7,1 % et 5,6 %, respectivement.

Malgré la nature post hoc de notre analyse, la limitation à la maladie de la circulation postérieure et la taille relativement petite de l’échantillon, nos données soulignent que les critères cliniques ne doivent pas être considérés comme fiables pour déterminer le compromis hémodynamique. Par conséquent, il n’est pas justifié de rejeter le rôle de l’altération hémodynamique en tant que facteur de risque d’AVC, ou sa capacité à identifier les sous-groupes qui pourraient bénéficier d’interventions visant à restaurer le flux sanguin, sur la base des seuls symptômes cliniques d’hypoperfusion. Les méthodes de mesure quantitative du débit sanguin ont maintenant été validées comme biomarqueurs de risque d’AVC dans la circulation antérieure et postérieure et ne devraient pas être substituées par des critères cliniques.

Conclusions

Ces résultats suggèrent que les symptômes d’hypoperfusion seuls présentent une faible corrélation avec l’atteinte hémodynamique réelle évaluée par l’ARMQ et le risque ultérieur d’AVC dans la maladie vertébrobasilaire et ne sont pas un substitut fiable de la mesure du débit.

Remerciements

Nous remercions le groupe d’étude VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) et reconnaissons Christa Wellman pour son aide dans la préparation des figures.

Notes de bas de page