Un groupe d’experts composé de neuf chercheurs internationaux en cancérologie et d’oncologues praticiens s’est réuni à Boston pour discuter des utilisations passées, présentes et futures des antiestrogènes dans le traitement du cancer du sein. Le premier article de cette série, basé sur les présentations du symposium, portait sur la durée optimale d’utilisation du tamoxifène (octobre 1996). Ce mois-ci, le panel explore les avantages non cancéreux du tamoxifène, ainsi que le risque potentiel de cancer de l’endomètre. Le symposium était parrainé par Zeneca Pharmaceuticals.
BOSTON-Lorsqu’on met en balance les avantages offerts par le traitement au tamoxifène (Nolvadex) et le risque possible d’induire un cancer de l’endomètre, « les avantages du tamoxifène sur les os, les lipides, la survie et la réduction du cancer du sein controlatéral l’emportent de loin sur les risques liés au cancer de l’endomètre », a déclaré Vasilios Assikis, MD, de l’Université Northwestern, lors de la table ronde sur le tamoxifène.
Bien que le tamoxifène soit un puissant anti-œstrogène, il a également un « chatouillement œstrogénique » qui produit des effets positifs sur la densité osseuse et les niveaux de lipides, a noté V. Craig Jordan, PhD, DSc, président de la table ronde et directeur du programme de recherche sur le cancer du sein Robert H. Lurie à Northwestern.
Fournir un soutien aux os
Dans un essai en double aveugle, contrôlé par placebo, mené au milieu des années 1980 et impliquant 140 femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein sans ganglions, le Dr. Jordan et ses collègues du Wisconsin de l’époque ont constaté que le tamoxifène adjuvant (20 mg/jour pendant 2 ans) maintenait la densité osseuse de la colonne lombaire (déterminée par absorptiométrie à double photons).
Ces résultats ont été confirmés en 1993 par des chercheurs australiens, qui ont également montré que le tamoxifène maintenait la densité osseuse du col du fémur. « Une récente étude de deux ans menée à Copenhague a de nouveau démontré que la densité osseuse de la colonne lombaire reste stable chez les femmes traitées au tamoxifène, mais qu’elle diminue chez les témoins, a-t-il ajouté.
L’influence favorable du tamoxifène sur la densité osseuse s’est avérée si intrigante, a commenté le Dr. Jordan, qu’elle a donné lieu au développement d’une classe entière de médicaments visant à prévenir l’ostéoporose et faisant actuellement l’objet d’essais cliniques.
L’histoire des lipides
En ce qui concerne les effets du tamoxifène sur les lipides, après avoir examiné neuf essais cliniques, le Dr Jordan et ses collègues ont conclu qu' »il ne fait aucun doute que le tamoxifène a un effet bénéfique sur la réduction du cholestérol ». Leur examen de 1996, publié dans le Cancer Journal, a montré une baisse moyenne de 13 % du taux de cholestérol global chez les femmes traitées par le tamoxifène, ainsi qu’une baisse de 19 % du taux de lipoprotéines de basse densité (LDL), mais aucun changement du taux de lipoprotéines de haute densité (HDL).
Ces études lipidiques ont constitué la base des essais ultérieurs examinant l’impact du traitement à long terme par le tamoxifène sur les maladies cardiovasculaires, a déclaré le Dr Jordan.
Dans l’essai écossais randomisé, 5 ans de traitement par le tamoxifène, commencé dès la première récidive du cancer du sein, ont réduit de moitié le taux d’infarctus du myocarde mortels chez les femmes ménopausées. Seulement 10 infarctus mortels sont survenus chez les 200 patientes traitées au tamoxifène, contre 25 décès chez les 251 patientes du bras d’observation – une « différence remarquable », a déclaré le Dr Jordan.
Risque de cancer de l’endomètre exagéré
Le Dr Assikis a souligné qu’une grande partie des inquiétudes concernant le cancer de l’endomètre et le tamoxifène remonte à une étude cas-témoin de 1993 basée sur les données du registre des tumeurs de Yale-New Haven. Les auteurs ont conclu que les cancers de l’endomètre qui se développent après un traitement au tamoxifène sont plus susceptibles d’être des tumeurs de haut grade et de mauvais pronostic.
Cependant, l’examen par le Dr Assikis des 350 cas de cancer de l’endomètre chez des patientes traitées au tamoxifène rapportés dans la littérature mondiale a conduit à la conclusion inverse. « La littérature nous dit que le cancer de l’endomètre qui survient chez les patientes traitées au tamoxifène est une maladie de faible grade et de faible stade », a déclaré le Dr Assikis.
Richard Barakat, MD, a abondé dans le même sens, notant que l’étude du Yale-New Haven Tumor Registry, avec seulement 53 patientes, était très petite, et que seulement 15 des patientes avaient reçu du tamoxifène. « Quelques cancers de plus dans l’un ou l’autre groupe auraient pu faire pencher les résultats dans un sens ou dans l’autre », a-t-il déclaré.
Un examen effectué par le Dr Barakat et ses collègues du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center a révélé que la plupart des cancers de l’endomètre qui se développent chez les femmes traitées au tamoxifène sont des lésions de grade 1 ou 2. De plus, le taux de décès par cancer de l’endomètre chez les patientes atteintes d’un cancer du sein et ayant reçu un traitement au tamoxifène – 15 % – est le même que celui auquel on pourrait s’attendre pour tous les cancers de l’endomètre.
« Nous pouvons conclure assez clairement que les cancers de l’endomètre associés au tamoxifène n’ont pas un pronostic plus mauvais, ne semblent pas agir de manière plus agressive que les cancers de l’endomètre de type jardin », a déclaré le Dr Barakat.
Aucun lien avec une durée accrue
L’examen du Dr Assikis n’a trouvé aucun lien entre la dose quotidienne de tamoxifène ou la durée d’utilisation et le cancer de l’endomètre. « Contrairement à ce que certains chercheurs ont soutenu, nous ne constatons pas une augmentation énorme de la fréquence dans les rapports de cancer de l’endomètre avec une durée supérieure à 2 ans », a déclaré le Dr Assikis.
Il a également souligné que le risque relatif d’une femme de développer un cancer de l’endomètre lorsqu’elle prend du tamoxifène est faible, avec une estimation de deux à trois cancers de l’endomètre pour 1 000 années-femmes d’utilisation du tamoxifène.
Le Dr. Jordan a ajouté que de nombreux cancers de l’endomètre signalés chez les patientes traitées au tamoxifène semblent être des tumeurs préexistantes et qu’une partie de l’augmentation du risque de cancer de l’endomètre observée avec l’utilisation du tamoxifène pourrait être le résultat d’un « biais de détection ».
Parce que les médecins sont plus conscients du risque accru de cancer de l’endomètre chez les femmes prenant du tamoxifène, a-t-il dit, ils pourraient être plus agressifs dans le dépistage et la détection de ces cancers.
Sur les 16 cancers de l’endomètre découverts dans une étude sur le tamoxifène rapportée en 1993, a-t-il dit, 12 sont survenus chez des femmes qui avaient pris le médicament pendant moins de 2 ans, ce qui suggère soit une maladie préexistante, soit une période de latence exceptionnellement courte.
La comparaison des nombres absolus de cas de cancer de l’utérus, de maladies cardiovasculaires et de cancer du sein controlatéral permet de mettre en perspective le rapport bénéfices/risques de l’utilisation du tamoxifène, a commenté Joseph Ragaz, MD, de la faculté de médecine de l’Université de Colombie-Britannique, à Vancouver.
« Comme l’incidence du cancer de l’utérus est faible, le nombre global de décès dus au cancer de l’utérus est également assez faible », a-t-il dit. « Ainsi, même si ce nombre était doublé par l’utilisation du tamoxifène, les chiffres absolus resteraient assez faibles et l’augmentation du risque de décès par cancer de l’utérus faible. »
Cependant, a-t-il poursuivi, « les chiffres absolus des décès dus aux maladies cardiovasculaires et au cancer du sein controlatéral sont très élevés. Ainsi, même une réduction modeste du risque de mortalité lié à ces affections, grâce à l’utilisation du tamoxifène, peut se traduire par un nombre absolu très élevé de vies sauvées. »
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