Alors que les rangs des enfants diagnostiqués avec un TDAH dans ce pays continuent de gonfler – jusqu’à 12% des enfants d’âge scolaire et jusqu’à 20% des garçons adolescents, selon le dernier décompte du CDC – il devient de plus en plus urgent d’examiner les forces qui pourraient être à l’origine de ce phénomène.
La nouvelle enquête du CDC, en plus de mesurer la prévalence nationale des diagnostics de TDAH et le nombre d’enfants traités pour ce trouble, nous donne une occasion alléchante de comparer les chiffres entre les États et les régions. Et cela nous donne l’occasion d’étudier les écarts spectaculaires qui apparaissent lorsque vous le faites.
Par exemple, un enfant du Kentucky est trois fois plus susceptible d’être diagnostiqué avec un TDAH qu’un enfant du Nevada. Et un enfant de Louisiane est cinq fois plus susceptible de prendre des médicaments pour le TDAH qu’un enfant du Nevada. La plupart des États présentant les taux les plus élevés de diagnostic et de prescription de médicaments se trouvent dans le Sud, avec quelques États du Midwest ; la plupart des États présentant les taux les plus faibles se trouvent dans l’Ouest ou le Nord-Est. Comment expliquer cette disparité régionale ? Stephen Hinshaw, psychologue clinicien, se pose cette question depuis près de dix ans, avec son collègue de l’Université de Californie à Berkeley, Richard Scheffler, économiste de la santé.
Qu’est-ce qui se cache derrière les différences régionales ?
« Nous cherchions les moyens par lesquels la variation du diagnostic et du traitement pourrait s’expliquer sur la base d’autres éléments que les symptômes particuliers de l’enfant ou la visite particulière au cabinet du médecin », explique le Dr Hinshaw. « Nous avons pensé que cela pouvait être lié à l’offre de prestataires – combien de pédiatres ou de pédopsychiatres dans une région donnée – ou à la façon dont les États complètent Medicaid. Cela pourrait être lié à la publicité. Mais il n’est pas nécessaire d’être un génie pour comprendre que la plupart des enfants se font remarquer pour leur TDAH en classe. Nous nous sommes donc demandé s’il existait des politiques de scolarisation qui pourraient être pertinentes. »
Il s’est avéré qu’il y avait effectivement des politiques éducatives qui varient d’un État à l’autre et qui sont liées aux taux de diagnostic du TDAH.
Spécifiquement, l’équipe des docteurs Hinshaw et Scheffler a trouvé une corrélation entre les États ayant les taux les plus élevés de diagnostic du TDAH et les lois qui pénalisent les districts scolaires lorsque les élèves échouent. Certaines de ces lois sont ce qu’ils appellent des « lois de responsabilité conséquente » – c’est-à-dire des lois comme No Child Left Behind, qui subordonnent le financement des écoles au nombre d’élèves qui réussissent les tests standardisés. Un autre type de loi sur la responsabilité adoptée par de nombreux États exige que les élèves de terminale passent des examens pour obtenir leur diplôme.
Lorsque le financement des écoles est lié aux résultats des tests
« En 2001, No Child Left Behind a fait comprendre à tout le pays que les districts sont responsables des résultats », note le Dr Hinshaw. « Mais si vous remontez deux décennies plus tôt, au début des années 1980, certains États ont pris plus tôt le train de l’évaluation conséquente ou de l’examen de fin d’études secondaires. »
L’équipe a constaté que dans les États qui ont adopté ces mesures plus tôt, les taux de diagnostic du TDAH ont commencé à augmenter quelques années plus tard, en particulier chez les enfants proches du seuil de pauvreté. Ce n’est pas surprenant, car le diagnostic aide l’école à se conformer de plusieurs façons différentes, note le Dr Hinshaw. Si les enfants souffrant de TDAH sont traités, cela devrait améliorer leur fonctionnement à l’école et donc leurs résultats aux examens. Mais il ajoute que dans de nombreuses juridictions, si vous recevez un diagnostic de TDAH, vos résultats aux tests ne comptent pas. Et, bien sûr, il y a un bonus supplémentaire qui est que, puisque les enfants atteints de TDAH non traités sont souvent perturbateurs en classe, les amener à se calmer (ou les envoyer dans des classes séparées) pourrait avoir un impact positif sur toute une classe – et sur les résultats des tests de cette classe.
En d’autres termes : Lorsque les écoles reçoivent des incitations financières pour améliorer les taux de réussite des élèves, ceux-ci sont plus susceptibles d’être diagnostiqués avec le TDAH et de recevoir des médicaments pour le traiter.
Différences d’État à État dans le taux de diagnostic
Pour comprendre l’analyse de Hinshaw et Scheffler, prenons un peu de recul et regardons les chiffres. Le CDC a publié un excellent outil qui permet à n’importe qui de prendre un instantané du pourcentage d’enfants qui reçoivent un diagnostic dans les différents États – ainsi que dans chacune des 10 régions du pays – et du pourcentage de ceux qui reçoivent des ordonnances pour des médicaments comme le Ritalin et l’Adderall.
Les différences d’un État à l’autre sont stupéfiantes. Pour les taux de diagnostics de TDAH chez les enfants âgés de 2 à 17 ans, l’écart va du Kentucky, qui est en tête de liste avec 13,1%, au Nevada, en bas de la liste, avec 3,8% de diagnostics. Cela représente plus de trois fois plus d’enfants au Kentucky qu’au Nevada.
En termes de pourcentage d’enfants qui reçoivent des médicaments contre le TDAH, la Louisiane est en tête de liste avec 9,2% et le Nevada, encore une fois, arrive en queue de peloton, avec 1,8%. Cela signifie que la Louisiane est plus de cinq fois plus susceptible de médicamenter un enfant pour le TDAH que le Nevada.
Différences par région
Et la disparité n’est pas seulement une question de quelques États aberrants. Les cinq États qui ont le taux le plus élevé de diagnostics – le Kentucky, l’Arkansas, la Louisiane, l’Indiana et la Caroline du Nord – dépassent tous les 10 %. C’est plus de deux fois le taux des cinq États où le pourcentage de diagnostics est le plus faible – le Nevada, le New Jersey, le Colorado, l’Utah et la Californie, qui se situent tous à moins de 5 %.
Si vous regardez le taux auquel les enfants sont médicamentés pour le TDAH, les cinq mêmes États sont en haut de la liste, tous avec plus de 8 % des enfants qui reçoivent des médicaments. Les États en bas de la liste pour la médication – le Nevada, Hawaï, la Californie, l’Alaska et le New Jersey – sont tous inférieurs à 3,1%.
Pour jeter un coup d’œil à l’endroit où se trouvent les États qui font le plus de diagnostics et de prescriptions, nous notons que le CDC divise le pays en 10 régions. (Vous pouvez voir la carte des régions ici.) La région qui a le plus de diagnostics de TDAH (9,3%) et le plus d’enfants sous médication (6,6%) est celle qui comprend le Kentucky, le Tennessee, la Géorgie, l’Alabama, le Mississippi, la Floride et les Carolines (Région 4). A titre de comparaison, la région qui a le moins de diagnostics (5,4%) et le moins de médicaments (3,1%) comprend la Californie, le Nevada et l’Arizona (Région 9).
Si l’on regarde un peu plus largement, les quatre régions (4,6,7,5) qui ont le pourcentage le plus élevé d’enfants sous médicaments contre le TDAH (une moyenne de 6,5%) sont toutes regroupées, géographiquement, dans le Sud et le Midwest. Un groupe légèrement différent (4,5,6,3), mais toujours à travers le Sud et le Midwest, a le plus haut pourcentage de diagnostics (8,8% en moyenne).
Les quatre régions (2,8,9,10) avec le plus faible pourcentage d’enfants diagnostiqués, toutes dans le Nord-Est et l’Ouest, ont une moyenne de 6% de diagnostiqués, et les mêmes quatre régions ont le plus faible taux d’enfants recevant des médicaments, 3.8 %.
Adopteurs précoces des lois sur la responsabilité
Les docteurs Hinshaw et Scheffler rattachent carrément ces différences régionales à la politique d’éducation. Lorsque le président George W. Bush a promulgué la loi No Child Left Behind en 2001, 30 États avaient déjà adopté des lois de responsabilisation similaires et conséquentes. Et de nombreux autres avaient adopté des lois exigeant des élèves qu’ils passent des examens de compétence pour pouvoir obtenir leur diplôme d’études secondaires. Il s’avère que beaucoup plus d’États du Sud avaient adopté des lois de responsabilisation avant NCLB (15 sur 17), et plus avaient adopté des examens obligatoires au lycée (13 sur 17) que toute autre région géographique.
Nous examinerons plus en détail le travail des docteurs Hinshaw et Scheffler lorsque leur livre, qui examine plus largement tous les facteurs qui influencent les diagnostics de TDAH, sortira au début de l’année prochaine. Mais cette corrélation entre les lois sur la responsabilité et le taux de diagnostic du TDAH illustre l’importance d’étudier les forces qui influencent qui est diagnostiqué et avec quoi.
« Nous devons réaliser qu’aussi réels que soient ces troubles, le diagnostic dépend du comportement », explique le Dr Hinshaw. « Nous n’avons pas de test de laboratoire, et le diagnostic aura donc toujours une composante subjective : Le comportement de cet enfant correspond-il à cette classe, à cette famille ou à cette culture ? »
Les attentes de l’école déterminent les diagnostics
Cela ne signifie pas que le TDAH n’est pas un trouble réel. Si les enfants n’avaient pas à aller à l’école, il y aurait toujours des enfants qui sont anormalement (ou extrêmement) actifs, inattentifs et impulsifs – les symptômes clés du TDAH. Ces comportements posent également de graves problèmes en dehors de l’école, et un diagnostic rigoureux exige en fait une déficience dans au moins deux contextes. Néanmoins, on peut s’attendre à ce que les changements dans ce que nous attendons des enfants à l’école, et la pression accrue pour répondre à ces attentes, aient des conséquences sur les personnes diagnostiquées.
Ce n’est pas propre au TDAH, note le Dr Hinshaw. « La pathologie psychiatrique fait partie d’un cadre écologique. La condition est réelle, mais c’est l’adaptation de la personne à la niche qui fait souvent la différence entre un diagnostic ou non. »
Les lois sur l’imputabilité peuvent n’être qu’un des facteurs environnementaux qui façonnent le taux de diagnostics de TDAH, mais c’est un début important, surtout si cela attire l’attention de la communauté qui est préoccupée par ces diagnostics d’une manière constructive.
« Il s’agit d’une recherche épidémiologique corrélationnelle », avertit le Dr Hinshaw. La corrélation, dit le dicton, n’implique pas la causalité. « Mais c’est proche d’un pistolet fumant pour nous. »
- Est-ce que cela a été utile ?
- OuiNon