Alors que l’enclouage antégrade est préférable dans la plupart des cas, l’enclouage rétrograde est bénéfique pour certains patients.
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par Richard F. Kyle, MD
L’insertion d’une tige intramédullaire est une approche de gestion vitale et efficace pour traiter les fractures de la diaphyse fémorale, mais il existe des conseils et des astuces que le chirurgien doit suivre pour assurer de meilleurs résultats.
Pour commencer, les clous rétrogrades et antérogrades peuvent poser des problèmes si vous n’utilisez pas les bons points de départ. Dans certaines études sur des cadavres, les chercheurs ont constaté que nous pouvons causer des dommages à la musculature des abducteurs et aux rotateurs externes lorsque nous réamproximons pour des clous de grand diamètre. Cela est particulièrement vrai avec les clous de deuxième génération lorsque l’aspect proximal du clou est supérieur à 16 mm et nécessite un alésage proximal pour s’adapter aux points de départ du clou de plus grand diamètre. Dans la plupart des cas, la fosse piriforme est le point de départ idéal pour un clou antégrade, car elle permet l’alignement du clou avec l’arc antérieur normal du fémur.
Richard F. Kyle
Lorsque vous utilisez un clou de deuxième génération, cependant, les points de départ doivent être légèrement antérieurs à la fosse piriforme pour permettre l’antéversion du col fémoral et l’entrée de la vis proximale dans le col fémoral. Le point de départ atrochantérique peut être utilisé, mais il est important de ne pas commencer trop latéralement. Si cela se produit, un alésage excessif de la corticale latérale et une fracture potentielle de la corticale médiale peuvent se produire avec l’introduction de l’ongle.
Pour un point de départ latéral, vous devez commencer à la pointe du grand trochanter. Tous ces points de départ sont à 7 mm ou 8 mm les uns des autres.Cela nécessite une précision absolue avec votre point de départ, selon le type de clou utilisé.
La précision du point de départ est encore plus nécessaire à cause de la rigidité de nos clous interlocking actuels. Pour s’assurer que les clous d’emboîtement sont suffisamment solides pour s’adapter à la montée en tension des trous d’emboîtement, l’épaisseur de la paroi des clous a été augmentée, augmentant ainsi la rigidité des clous.
Hanche en varus secondaire à un point de départ latéral.
Images : Kyle RF
La fosse piriforme est le meilleur point de départ d’un point de vue mécanique car elle se trouve dans l’alignement du canal fémoral, mais en commençant là, vous pouvez augmenter le risque de dommages à l’artère circonflexe médiale. C’est une préoccupation chez le jeune patient.
Avec l’utilisation des clous de deuxième génération, le point de départ doit être déplacé de 2 mm à 3 mm en avant pour permettre l’introduction des vis proximales dans le col fémoral. Le portail trochantérien évite de blesser le fémur proximal vasculaire mais peut poser des problèmes si le point de départ est trop latéral. Il incline la hanche en varus, provoquant des problèmes mécaniques, et il peut provoquer un éclatement de la corticale médiale avec l’introduction d’un clou rigide.
Pente du col
Le col fémoral est incliné d’antérieur en postérieur. Si votre image d’arceau montre que vous commencez le fil guide sur la face supérieure du col sur la vue antéropostérieure, votre point de départ est trop antérieur. Pour commencer dans la fosse piriforme, la broche de guidage doit sembler être 7 mm à 8 mm sous l’aspect le plus supérieur du cou.
Il est important de planifier en préopératoire et de faire correspondre l’arc du clou à l’arc du fémur. Certains clous sont très droits en termes d’arc et doivent toujours être modelés en utilisant une image latérale du fémur pour s’assurer que vous êtes dans la fourchette avec l’arc du clou correspondant à l’arc du fémur.Ceci est particulièrement vrai chez certains patients âgés et ceux d’origine asiatique qui ont un arc plus sévère. Cela est également vrai chez certains patients qui ont une déformation due à des fractures antérieures.
Si les arcs ne correspondent pas et que vous n’avez le choix qu’entre un seul implant, il peut être nécessaire d’aléser davantage pour accueillir le clou dans le canal. En règle générale, si les arcs sont tout à fait congruents, vous devez aléser 1 mm de plus que le diamètre du clou que vous utilisez. S’il y a un décalage d’arc, un alésage de 1,5 mm à 2 mm supérieur au diamètre de la tige n’est pas rare.
Mise en place des vis de verrouillage proximales
Résultat d’une vis de verrouillage proximale manquée.
La mise en place des boulons de verrouillage proximal et des clous de verrouillage n’est pas compliquéegrâce à la précision des gabarits de verrouillage proximal. Pour assurer une utilisation correcte, les gabarits doivent être solidement fixés au clou, et cela doit être vérifié pendant le processus d’impaction afin qu’ils ne se détachent pas avant le verrouillage proximal.
Il est également essentiel d’obtenir une radiographie latérale après avoir verrouillé le boulon de verrouillage proximal pour s’assurer que le boulon de verrouillage passe vraiment dans le trou de l’ongle et non pas en avant ou en arrière de l’ongle.
Le verrouillage distal est effectué en utilisant une approche à main levée avec un C-arm pour guider la technique de verrouillage. Un C-arm doit être utilisé pour s’assurer que le trou dans l’ongle est parfaitement rond, et sur la plupart des C-arms, cela peut être agrandi pour faciliter la visualisation.
J’utilise un foret avec une pointe très pointue. La pointe du foret est placée au centre du trou sur l’image de l’arceau. Elle doit être au centre de l’image pour assurer un ciblage précis. L’angle du foret après le placement au centre est aligné avec l’angle de l’arceau. Forer soigneusement à travers le fémur à travers le premier trou. Le foret est ensuite retiré, et une image latérale est prise pour s’assurer que le foret est au centre du trou – la position du foret est confirmée. Le cortex éloigné est ensuite percé avant l’insertion du boulon de verrouillage.
Encore, la prise d’une image latérale après l’insertion du boulon de verrouillage estabsolument nécessaire pour confirmer que la vis de verrouillage n’est pas allée en avant ou en arrière du clou.
Si la courbure du clou est mal adaptée à la courbure du fémur et que le clou est relativement droit, il peut pénétrer antérieurement. Encore une fois, avant l’insertion du clou, vous devez regarder la courbure du fémur pour vous assurer qu’elle correspond approximativement à la courbure du clou. S’il n’y a pas de correspondance, il peut y avoir un risque que le clou pénètre dans la partie antérieure si vous utilisez un clou trop long. On peut également craindre, lorsqu’on place le boulon transversal dans le cortex antérieur lointain, que l’entaille du fémur avec une fracture ultérieure ne se produise.
Encore, en terminant le processus d’enclouage, une bonne image latérale est nécessaire à la fois proximalement et distalement pour s’assurer que les boulons de verrouillage sont dans les bonnes positions.
Enclouage rétrograde
Vis de blocage distaux manquants sur une vue latérale.
L’enclouage rétrograde est une technique populaire dans la fixation des fractures fémorales.
Dans l’enclouage des fractures supracondyliennes, le chirurgien doit s’assurer qu’un bon achat distal du clou peut être fait dans la région supracondylienne restante.L’accès au point de départ par le genou est relativement facile avec un clou rétrograde.
Le patient est placé en position couchée avec le genou sur le triangle aradiolucide. Une incision parapatellaire médiale de 3 cm est pratiquée et les fils de guidage sont placés à travers l’incision en alignement avec le fémur distal.La ligne de Blumenstadt est utilisée pour identifier le placement approprié du fil de K.
Un fil de K est placé sur l’image latérale à l’aspect antérieur de la ligne de Blumenstadt en alignement avec le canal latéral du fémur. Le fil de K est aligné avec l’axe du fémur sur la radiographie AP. La broche de K est enfoncée dans l’extrémité distale du fémur, et un foret est utilisé pour ouvrir l’extrémité distale du fémur. La fracture est réduite et le fil d’alésage est placé à travers le site de la fracture. Le canal est alésé à 1 mm de plus que le clou à utiliser.
Encore, s’il y a un décalage entre l’arc du fémur et l’arc du clou, un alésage excessif peut être nécessaire. En général, des clous rétrogrades plus longs sont utilisés et l’extrémité proximale du clou doit être juste proximale du petit trochanter.
Le ciblage distal est assez facile car les gabarits fonctionnent bien. Le gabarit doit être fermement fixé au clou – à la fois antéropostérieur – et l’imagerie latérale doit être utilisée pour assurer le placement correct des vis de verrouillage distales.
Le verrouillage proximal utilisant une technique rétrograde utilise une approche à main levée.Une préoccupation majeure avec cette approche, cependant, est la perte de la vis dans la face postérieure de la cuisse. Le verrouillage se fait d’antérieur à postérieur dans cette application.
La plupart des fabricants produisent maintenant un tournevis qui capture la vis. Si vous n’avez pas accès à un tournevis qui capture la vis, une suture peut être placée autour de la vis afin qu’elle puisse être récupérée si elle est perdue dans la partie postérieure de la cuisse.
Enclouage antégrade : Toujours le meilleur
L’enclouage antégrade est toujours le gold standard à mon avis. Bien que les études aient montré que le taux d’union et le taux de malunion sont comparables entre l’enclouage antégrade et rétrograde, il est plus difficile de réviser un clou rétrograde. Un clou rétrograde peut migrer vers l’avant, et son retrait entraîne des dommages à la rainure fémoro-patellaire du genou.
Les indications de l’enclouage rétrograde sont les cas de traumatismes multiples pourfaciliter un enclouage rapide du fémur, l’obésité et une fracture de la diaphyse tibiale et de la diaphyse fémorale ipsilatérale.
En conclusion, établir un point de départ approprié pour le forage intramédullaire est critique. C’est l’aspect le plus important de cette chirurgie.Lors de l’utilisation de clous interverrouillables, il est essentiel de prendre à la fois de bonnes radiographies antéropostérieures et latérales pour assurer un placement correct des boulons interverrouillables.
- Richard F. Kyle, MD, peut être joint au Hennepin County Medical Center, Département de chirurgie orthopédique, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829 ; 612-873-4220 ; courriel : [email protected].
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