Introduction de la rédaction : Le Dr Stuart Frost discute d’un traitement innovant du sourire gingival qui entraîne moins de coûts, moins de risques et des résultats étonnants.
Le Dr Stuart Frost illustre un traitement innovant pour une condition souvent non traitée
Les patients au sourire gingival ont toujours présenté aux orthodontistes un énorme dilemme. Pendant de nombreuses années, je ressentais cette sensation de brûlure dans l’estomac lorsqu’un patient au sourire gingival se présentait à mon cabinet pour une consultation, car la seule voie claire pour vraiment corriger la gingivite était l’appareil dentaire et la chirurgie. J’avais le choix entre le mentionner au patient ou l’ignorer et lui présenter un plan de traitement qui se contentait d’aligner les dents. La majorité des patients qui consultent pour un sourire gingival ne se plaignent pas vraiment de leur sourire gingival, car ils ne savent pas qu’il y a quelque chose à faire. Jusqu’à la dernière décennie, la correction du sourire gingival a fait l’objet de recherches insuffisantes et d’un manque d’innovation.
Souvent, ces patients sont traités en alignant les dents et en créant un beau sourire droit, laissant la gingivite et se sentant vaincus lorsque le patient sourit vraiment et montre un acre de gencives. Quelques millimètres de gencives peuvent distraire même le cas orthodontique le mieux traité. C’est là que réside le dilemme : traiter ou ignorer !
Pour les orthodontistes, devons-nous proposer un plan de traitement invasif parce que nous savons comment il peut affecter positivement la vie du patient mais courir le risque qu’il refuse le traitement ? Ou nous contentons-nous de soins de routine, faisant du mieux que nous pouvons sans aborder l’éléphant dans la pièce ?
Ces cas ont toujours été extrêmement difficiles à traiter, et même lorsque nous tentons de les traiter, la voie du traitement peut sembler peu claire sur la façon d’obtenir une finition souhaitable sans compromettre le sourire pour moins de spectacle de gencives. Historiquement, la seule option efficace pour corriger les cas de sourire gingival a été la chirurgie de la mâchoire, plus précisément le retrait d’un coin du maxillaire afin d’impacter via la chirurgie de LeFort, éliminant ainsi l’excès de visibilité des gencives. Lorsqu’on leur présente ce type de plan de traitement, la plupart des patients refusent après avoir entendu le mot « chirurgie ». Cela peut être dû aux risques élevés associés à une intervention chirurgicale, au coût élevé, ou à une combinaison de ces objectifs. Ainsi, du point de vue des patients, la correction de leur sourire gingival semble sans espoir. Une méthode alternative de traitement devrait être envisagée pour obtenir l’impaction et corriger le sourire gingival avec moins de coûts, moins de risques et des résultats époustouflants.
Il faut également noter que d’autres méthodes de traitement non orthodontiques ont été tentées, notamment le neuromodulateur BOTOX®, qui paralyse le muscle, ou des parties du levator labii, levator labii superioris, et et des parties des muscles zygomatiques mineurs, et l’allongement de la couronne avec gingivoplastie. Le traitement au BOTOX peut être efficace, le maintien d’un entretien trimestriel peut être coûteux et ne résout pas la source du problème. L’allongement de la couronne et la gingivoplastie ne sont une option que pour quelques patients en fonction de la hauteur de la couronne et de la quantité d’attachement gingival.
Au cours de la dernière décennie, nous avons eu des pionniers en Chine, au Japon, en Corée et dans notre propre cour (les docteurs John Pobanz et John Graham) qui ont montré des cas de sourire gingival magnifiquement traités en utilisant des TAD pour impacter le maxillaire et corriger le sourire gingival avec très peu d’invasivité. Il faut noter qu’avec plus de quelques décennies de recherche solide et des centaines de cas traités avec succès, il peut être difficile au mieux de réduire le sourire gingival et de créer un beau sourire en même temps.
A mesure que j’ai sauté dans la partie profonde de cet énorme bassin de patients au sourire gingival, j’ai constaté qu’ils sont devenus les types de cas les plus gratifiants que je traite, et les transformations du sourire sur ces patients ont changé la vie émotionnellement et physiquement pour ces personnes. Je vois tout le temps dans ma salle d’examen des gens qui ont des sourires gingivaux, et quand je leur dis que nous pouvons les réparer de manière non chirurgicale, la plupart d’entre eux sont choqués parce qu’ils ont écarté cette possibilité sans passer par une chirurgie douloureuse. J’adore voir leurs yeux s’illuminer lorsqu’ils envisagent la possibilité de voir leur vie transformée par un traitement orthodontique non invasif qui prend généralement moins de 24 mois.
Cette étude de cas parlera d’un patient que j’ai traité avec mon protocole de sourire gingival et démontrera à quel point ces traitements peuvent être spectaculaires avec les bons protocoles simples.
Diagnostic
La première étape du traitement d’un sourire gingival est un diagnostic précis. La plupart des personnes qui montrent beaucoup de gencives en souriant sont généralement très douées pour les cacher. Lors de l’examen initial, il est essentiel de faire sourire le patient avec son sourire authentique, et non un sourire posé ou caché. De plus, lors de l’obtention des dossiers et des photographies, il est important d’obtenir un sourire vraiment authentique avec une représentation précise de l’affichage gingival.
En plus d’amener les patients à partager leur sourire authentique pour évaluer l’affichage gingival, il est important d’évaluer la longueur de la lèvre supérieure, et la quantité d’affichage des incisives au repos. L’une des pires choses que nous pourrions faire en tant que praticiens serait d’avoir un impact sur le maxillaire et de vieillir un sourire en éliminant le show des incisives au repos, qui est associé à un sourire jeune.
Pour évaluer le show des incisives au repos, je vais demander au patient de répéter le mot Emma et de garder les lèvres séparées. L’exposition normale des incisives au repos peut être catégorisée en millimètres ou en pourcentage d’exposition de l’émail à la lèvre. L’exposition idéale des incisives au repos doit être de 2 à 3 mm, soit un tiers de l’exposition de l’émail. Si le patient montre 50 % ou plus de ses incisives centrales au repos, j’examine de plus près la rétraction de la lèvre supérieure lors du sourire et je mesure la quantité de gencives visibles lors du sourire. La décision de traiter le sourire gingival est plus facile à prendre en connaissant ces résultats.
Le cas présenté est ma coordinatrice de traitement, Brooke (32 ans). Après avoir travaillé dans mon cabinet pendant 2 ans, elle m’a demandé de corriger un certain encombrement et de lui donner un beau « sourire de gelée ». Il est intéressant de noter qu’elle n’a pas mentionné la correction de son sourire gingival. En examinant son cas, j’ai remarqué qu’elle avait de beaux traits faciaux au repos, un peu d’asymétrie dans la mâchoire inférieure, mais un bon affichage du vermillon. De profil, elle semble avoir une bonne projection de la lèvre supérieure mais a un léger bouton de menton et pourrait être légèrement rétrognathe. Sur sa photo de sourire, elle montre 100 % de ses incisives, plus 4 à 6 mm de gencive visible. (Avec une telle projection de gencives, je considérerais ce cas comme un exemple modéré à extrême de sourire gingival). Souvent, les patients ont un sourire posé ou réservé lorsqu’ils ont un excès de gencives visibles, c’est pourquoi je m’assure de faire une blague dans la salle de consultation pour obtenir un sourire authentique et voir quelle quantité de gencives ils montrent réellement. D’après la façon dont ses yeux s’illuminent sur la photo, je considère que cette photo est son sourire authentique. C’est le sourire que j’imagine qu’elle affiche lorsqu’elle voit ses enfants après une bonne journée de travail. Vous verrez que ses dents de devant sont sur la ligne médiane de son visage et qu’au repos des lèvres, elle montre 100 % de ses incisives. En regardant la photo de son sourire, je remarque également que ses dents postérieures sont légèrement inclinées vers l’intérieur et que ses deux dents antérieures ont toute la dominance du sourire. Elle a un léger arc de sourire, ce qui est bien. Je remarque une légère usure de ses cuspides et je constate qu’elle a une molaire et une canine de classe I, avec un espace d’environ 3 mm entre les 2 et 3 supérieures gauches. En regardant ses arcades, l’arcade supérieure semble être asymétrique, et elle a un léger encombrement sur l’arcade inférieure. Son scanner à faisceau conique montre que la longueur et la hauteur de ses racines sont normales. Elle n’a jamais eu de traitement orthodontique auparavant, alors j’ai pensé que ce serait une expérience incroyable pour elle.
Plan de traitement
Brooke a choisi d’avoir le bracket Damon™ Clear 2 pour son traitement. Le protocole pour ce cas serait de placer des brackets à faible couple en haut 2-2 pour éviter qu’ils ne s’évasent lors de l’intrusion, et un couple standard sur les cuspides car elles sont sévèrement enfoncées. Sur les inférieures, j’ai choisi un couple régulier 2-2 avec un couple élevé sur les 3s. Lors de la mise en place des brackets, j’ai opté pour un arc de sourire exagéré, car une fois l’intrusion terminée, il est très courant que le sourire paraisse assez plat. Nous voulons conserver l’aspect naturel des dents supérieures qui suivent la ligne de la lèvre inférieure. Ainsi, pour un cas normal, je lie les cuspides à 5 mm de la pointe de la cuspide à la fente, mais pour un sourire gingival, je les lie à 6 mm. Pour les centrales et les latérales, je les colle à 6,5 mm.
Avec un cas comme celui-ci où nous intrudons à la fois les postérieures en même temps que les antérieures, de nombreux orthodontistes utiliseraient un arc transpalatin pour maintenir les molaires en place pendant l’intrusion afin de les empêcher de rouler et de s’évaser. Cependant, j’aime garder la mécanique simple dans ces cas et j’aborde la question de manière légèrement différente. Le protocole que j’utilise consiste à placer deux TAD antérieurs pour l’intrusion, à placer des turbos d’occlusion sur l’occlusal des 7 inférieures et à demander au patient de faire un exercice de compression consistant en 60 compressions par jour, en se concentrant vraiment sur l’engagement des fibres postérieures du muscle temporal pour avoir un impact sur l’arc postérieur, en le maintenant droit pendant l’intrusion des antérieures. Ce que j’ai constaté, c’est que pour des cas comme celui de Brooke, où il y a 4 mm à 6 mm d’exposition de gencives, il faut environ 10 mois d’intrusion pour obtenir une correction complète du sourire gingival.
La figure 2 montre Brooke environ 4 semaines avant que je place les TAD. Comme vous pouvez le voir, nous avons progressé dans nos fils de début pour corriger les problèmes de rotation et de couple. À ce stade, elle porte un fil 16×25 SS supérieur et inférieur. Nous allons progresser vers un 19×25 pour la majorité de l’intrusion afin de garder les couples antérieurs sous contrôle tout en intrudant le maxillaire.
La figure 3 montre Brooke le jour où nous avons mis les TADs. Comme vous pouvez le voir, je les ai placés en distal des 2s et en mésial des 3s. Quelque chose à noter : Il est extrêmement important de ne pas utiliser des forces trop importantes. Si vous le faites, les incisives supérieures vont s’évaser et il sera très difficile de reprendre le contrôle du cas. Il y a deux façons de fixer les TADs au fil pour la force d’intrusion. La première méthode que j’utilise est illustrée ici dans le cas de Brooke. J’ai pris un ressort de fermeture double delta de 5 mm 150g du TAD, je l’ai enroulé autour du fil et j’ai accroché l’autre extrémité au TAD. L’utilisation d’un ressort de fermeture est idéale car le clinicien peut l’accrocher une fois et le laisser en place pendant toute la durée de l’intrusion. Le seul problème avec l’utilisation de ressorts est qu’ils peuvent provoquer une inflammation du tissu gingival et parfois s’incruster dans le tissu. Si cela se produit dans un cas, je passe à la deuxième méthode que j’utilise, à savoir la chaîne électrique. La chaîne électrique est idéale parce qu’elle est beaucoup plus discrète et qu’une chaîne électrique claire ne se remarque pas autant qu’un ressort de fermeture disgracieux. Le seul inconvénient est que vous devez les changer car ils perdent leur élasticité.
La figure 4 montre Brooke 3 mois après l’intrusion. Maintenant que les ressorts ont eu une chance de commencer à travailler leur magie, le protocole est de commencer les élastiques antérieurs en triangle pour garder l’arc inférieur venant en avant et vers le haut pour rencontrer l’impaction. Brook a porté ses élastiques du poteau supérieur à l’inférieur 3-4 des deux côtés.
La figure 5 montre Brooke à 10 mois d’intrusion. C’est à peu près le moment où je jette un coup d’œil aux photos pour voir ce qui reste du sourire gingival. Gardez à l’esprit, lors de l’évaluation à ce stade, que tout patient traité de cette manière pour un sourire gingival aura besoin d’un contourage gingival à la fin du traitement. Tout le monde perd son architecture gingivale à un certain degré après un impact sur le maxillaire. À ce stade, le sourire de Brooke n’a plus l’air d’être un sourire de gencives ! J’ai décidé de retirer les TAD et de travailler sur les finitions de son cas.
Résumé
La durée totale du traitement pour ce cas était de 22 mois. (Nous avons passé 10 de ces mois à faire des intrusions.) Brooke était hésitante à l’idée des TAD, nous avons donc commencé à faire des intrusions un peu plus tard que d’habitude. Si nous avions commencé plus tôt, j’aurais pu la terminer un peu plus tôt.
Les figures 1 et 6 montrent la comparaison avant-après du cas de Brooke. Quelle grande transformation ! Remarquez comment son sourire illumine maintenant son visage. Il y a plusieurs choses que je veux souligner en regardant sa comparaison avant-après. Sur les photos où elle sourit, remarquez que son sourire n’attire plus l’attention sur aucune partie de son visage. Avant, son sourire était dominé par ses dents de devant. Remarquez qu’il y a environ 1 mm de gencive visible d’avant en arrière, ce qui est parfait pour un sourire jeune. N’oubliez pas qu’en vieillissant, la lèvre supérieure a tendance à s’allonger. Nous voulons donc traiter les dents pour qu’elles vieillissent en douceur et qu’elles soient esthétiques. Remarquez combien son sourire est maintenant large et étendu. Les couloirs buccaux sont maintenant remplis de belles dents, ce qui lui donne un meilleur soutien facial supérieur. Elle a encore plus de vermillon, et la projection de sa lèvre supérieure sur sa photo de profil semble améliorée. Comme nous avons impacté le maxillaire, la mâchoire inférieure a suivi et s’est avancée et relevée. Remarquez comment cela lui a donné de meilleures caractéristiques mentales. Tous ces changements sont également visibles sur une superposition en 3D. Remarquez comment vous pouvez voir les 4 mm à 5 mm d’impaction et le nouvel angle de la mandibule. Vous pouvez également voir le gain de largeur de l’arc dans le segment postérieur. Dans l’ensemble, il s’agit d’une transformation étonnante qui a changé la vie de Brooke. C’est le genre de cas que nous ratons si nous choisissons d’ignorer le problème de la présence excessive de gencives chez nos patients qui se présentent à notre cabinet. Nous vivons maintenant à une époque où ces types de cas sont une opportunité de développement du cabinet, plutôt qu’un dilemme. Allez changer la vie de quelqu’un en traitant un sourire gingival !
Le Dr Benedito Freitas a abordé le sourire gingival de son patient en décrivant le « Traitement orthodontique d’une malocclusion de classe II division 1 avec affichage gingival maxillaire sévère en utilisant des mini-implants comme ancrage. » Voir ici.