L’anorgasmie est l’incapacité d’atteindre l’orgasme après tout type de stimulation sexuelle.1 Le désir sexuel, la stimulation psychologique et physique, l’érection pénienne et l’éjaculation précèdent généralement l’orgasme masculin2. L’érection est régulée par le système nerveux parasympathique par le biais du plexus hypogastrique inférieur et par le système nerveux somatique par les fibres nerveuses pudendales, toutes deux issues des nerfs sacrés S2 à S4.3 L’éjaculation est véhiculée par le plexus hypogastrique qui prend naissance dans les ganglions de la chaîne sympathique des segments T11 à L2 de la moelle épinière.4,5 Les contractions involontaires des muscles lisses des vésicules séminales et des muscles striés du plancher pelvien donnent lieu à la libération du sperme associée à l’orgasme. Les afférences impliquées dans le plaisir sexuel activent des zones cérébrales telles que la zone de transition mésodiencéphalique (qui comprend le tegmentum mésencéphalique et l’hypothalamus), les structures sous-corticales (noyau caudé, thalamus), le cortex cérébral (principalement l’amygdale et le néocortex droit), et même le cervelet6.
Des troubles de la fonction sexuelle consécutifs à des pathologies neurologiques telles que le traumatisme crânien, l’accident vasculaire cérébral, l’épilepsie, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, la myélopathie et la neuropathie périphérique ont déjà été décrits dans la littérature7.
Nous présentons le cas d’un patient présentant une anorgasmie isolée comme symptôme initial de myélite.
Le patient était un homme de 30 ans sans antécédents médicaux ou chirurgicaux pertinents qui s’est présenté au service d’urologie avec une anorgasmie. De l’adolescence à l’âge de 20 ans, le patient a décrit un désir sexuel satisfaisant, pas de dysfonctionnement érectile et des éjaculations normales accompagnées d’orgasme. Au moment de la consultation, cependant, il a révélé une perte totale du plaisir sexuel au cours des 10 dernières années, bien que toutes les autres fonctions sexuelles soient restées intactes. Il n’a signalé aucun dysfonctionnement du sphincter urétral ou anal. L’examen physique du plancher pelvien et des organes génitaux externes, une échographie Doppler scrotale, un spermogramme et une analyse hormonale (comprenant testostérone, œstradiol, prolactine, LH et FSH) ont donné des résultats normaux. Le patient a été adressé au service de neurologie, où un examen a révélé des résultats normaux, à l’exception d’une pallesthésie des membres inférieurs.
L’étude neurophysiologique a comporté une électromyographie du muscle bulbocavernosus et du sphincter anal externe à l’aide d’électrodes concentriques à aiguille bipolaire, une étude des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) du nerf pudendal interne au nerf tibial postérieur, une stimulation magnétique transcranienne enregistrée du muscle bulbocavernosus, un test de réponse cutanée sympathique du périnée et des membres, un test de réflexe sacré (bulbocavernosus et anal) et une neurographie sensorielle du nerf sural. Ces études ont révélé l’absence de SEP dans les nerfs pudendal et tibial postérieur et des résultats normaux pour les autres paramètres, ce qui indique une lésion de la voie somatosensorielle au niveau de la colonne postérieure au-dessus du segment L1 (Fig. 1).
(A) Potentiels évoqués somatosensoriels absents dans le nerf pudendal interne. (B) La stimulation magnétique transcrânienne enregistrée du muscle bulbocavernosus à l’état détendu (1) et après facilitation motrice (2) a montré une latence normale. (C) Réponse cutanée sympathique à la stimulation nociceptive de la sole droite (1), de la sole gauche (2), de la paume droite (3) et du périnée (4). (D) Réflexe bulbocaverneux droit (1) et gauche (2) avec latence et symétrie normales.
L’IRM crânienne, cervicale, dorsale et lombaire a montré une myélomalacie dans la moelle épinière postérieure au niveau T5-T6, compatible avec des complications résiduelles de la myélite (figure 2).
Séquences IRM axiales (A) et transversales (B) pondérées en T2 de la colonne dorsale montrant des hyperintensités au centre de la moelle épinière à T5-T6 et pas d’effet de masse, de captation ou d’œdème, ce qui est compatible avec des signes résiduels de myélomalacie.
Les analyses sanguines (notamment la fonction thyroïdienne et le taux de vitamine B12), les tests sérologiques (VIH, HTLV, CMV, EBV, borrelia, syphilis) et les tests auto-immuns (ANA) n’ont pas permis de révéler l’étiologie de la myélite transverse.
Les corrélations entre la myélite transverse et les syndromes sexuels ont déjà été décrites dans la littérature8,9. L’anorgasmie masculine comme seul trouble sexuel après des lésions de la moelle épinière est inhabituelle. Les altérations sensorielles, les symptômes moteurs et les dysfonctionnements sphinctériens sont des symptômes concomitants qui dépendent de la localisation et de la taille de la lésion.10 Dans ce cas particulier, la réponse cutanée sympathique normale du périnée est compatible avec la préservation de la voie sympathique depuis les ganglions de la chaîne sympathique à T11-L2 jusqu’aux nerfs pelviens et, par conséquent, une fonction érectile intacte. Les études sur les réflexes anaux et bulbocaverneux n’ont révélé aucune altération de l’arc sensorimoteur ou réflexe du plancher pelvien. Ces systèmes régulent les sphincters striés, la sensibilité des dermatomes S2-S4, l’éjaculation et la transmission du plaisir sexuel. L’absence de SEP et une myélomalacie limitée à la partie thoracique de la colonne vertébrale postérieure expliquent l’absence de transmission afférente de l’orgasme ainsi que la pallesthésie. La préservation de la voie motrice corticospinale est confirmée par les résultats de la stimulation magnétique transcrânienne. L’étude électromyographique et la neurographie ont écarté les troubles neuromusculaires focaux et systémiques du sphincter, respectivement.
L’anamnèse sexuelle et l’analyse de la fonction sexuelle ne sont pas des pratiques courantes dans les consultations de neurologie. Une anamnèse sexuelle de base et la connaissance des tests complémentaires disponibles peuvent aider à prendre en charge les patients présentant des syndromes sexuels d’origine neurologique possible.