Lacérations de la langue chez l’enfant : suturer ou non ?

Introduction

Les lacérations de la langue, généralement dues à des chutes ou à des blessures sportives, sont fréquentes chez l’enfant et touchent surtout le dorsum antérieur de la langue, puis le dorsum moyen et le ventrum antérieur . Les lacérations de la langue peuvent entraîner une hémorragie, un dysfonctionnement de la langue, un défigurement et une éventuelle obstruction des voies respiratoires .

Choisir un traitement optimal pour les lacérations de la langue reste un défi en raison de recommandations contradictoires et d’un manque de lignes directrices actuelles. Il y a plus de 40 ans, English et al. ont proposé que les petites lacérations n’ont pas besoin d’être suturées lorsque les marges sont bien rapprochées . Dans les années 1990, plusieurs autres propositions ont été faites : suturer les blessures du dos et du bord latéral, suturer de manière lâche les plaies de la langue et placer les plaies profondes en couches, et suturer uniquement les plaies de plus de 2 cm ou lorsque l’hémorragie est préoccupante . Cependant, la suture peut prédisposer la langue à une infection invasive en espace clos. Ces directives contradictoires sont également déroutantes pour les médecins généralistes et les pédiatres, qui doivent souvent décider quels enfants doivent être transférés dans un service d’urgence pédiatrique (ED) pour être traités.

L’objectif d’une fermeture primaire de plaie est de rapprocher les bords de la plaie afin de faciliter le processus de guérison pour une fonction normale avec un risque minimal d’infection et donner un résultat cosmétique satisfaisant. La plupart des patients sont de jeunes enfants et donc la suture nécessite le plus souvent une anesthésie générale avec des complications possibles. Un traitement alternatif consiste à laisser la lacération seule pour qu’elle guérisse secondairement. C’est une option car la langue a un riche apport vasculaire avec une capacité de régénération efficace et donc une tendance marquée à l’auto-guérison .

Le service des urgences (DE) de l’hôpital universitaire pour enfants de Zurich traite chaque année environ 30 enfants présentant des lacérations de la langue. Ces dernières années, le traitement de choix est passé de la suture générale des plaies au conseil de la cicatrisation secondaire, le plus souvent avec la conviction que le résultat est à peu près le même. Néanmoins, il est encore nécessaire de définir quelles lacérations de la langue bénéficient d’une suture.

Le but de cette étude est d’analyser les lacérations de la langue traitées aux urgences de l’hôpital universitaire pour enfants de Zurich afin de développer des directives pour la gestion optimale des lacérations de la langue chez les enfants.

Matériels et méthodes

Sujets

Les patients âgés de 0 à 16 ans qui avaient été diagnostiqués avec une lacération de la langue aux urgences de l’hôpital universitaire d’enfants de Zurich entre le 1er janvier 2010 et le 31 août 2015 ont été inclus dans cette étude de cohorte rétrospective et monocentrique. Les critères d’exclusion étaient l’absence de consentement éclairé et les troubles connus de la coagulation ou de la cicatrisation. Le comité d’éthique local a approuvé cette étude.

Les dossiers cliniques de tous les patients inclus ont été examinés et les données suivantes ont été recueillies :

• Démographie : âge (arrondi à la demi-année la plus proche) et sexe
• Caractéristiques de la plaie : bords de la plaie béants, taille approximative, emplacement, lacération traversante
• Temps écoulé entre l’accident et la présentation aux urgences
• Traitement de la plaie
• Résultat
• Durée (approximative) des plaintes
• Temps écoulé entre la visite aux urgences et l’entretien téléphonique : moins de 6 mois, 6 à 12 mois, plus d’un an

Deux procédures ont été suivies. Premièrement, le caractère béant ou non des bords de la plaie a été évalué avec la langue en position de repos et non lors de la protrusion de la langue, une technique d’examen standardisée à notre urgence (fig. 1). Deuxièmement, pour compléter les données, toutes les familles ont été contactées pour obtenir un consentement éclairé, une documentation photographique de la langue cicatrisée et un entretien téléphonique. Si nous n’avions pas de documentation photographique, nous acceptions une estimation ou une description de la plaie.

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Traitement des plaies

Quelle que soit la méthode choisie pour la fermeture des plaies, tous les patients ont été examinés à la recherche de blessures concomitantes, et les plaies ont été soigneusement inspectées pour détecter d’éventuels corps étrangers, en particulier des fragments de dents. Les lacérations de la langue ont toujours été suturées par un médecin urgentiste avec du Vicryl® 3-0 ou 4-0 (polyglactine enduite 910, Ethicon), ainsi qu’avec des sutures à bouton simple ou encastré. Les antibiotiques n’ont jamais été prescrits ; le seul traitement analgésique était le paracétamol ou un antiphlogistique non stéroïdien.

Statistiques

Les données catégorielles ont été décrites sous forme de fréquences, tandis que les variables continues ont été décrites sous forme de moyennes avec écart-type (ET) ou médianes, selon le cas. Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel IBM® SPSS® statistics version 24.

Résultats

Population de patients

Un total de 133 enfants présentant des lacérations de la langue ont été traités pendant la période d’étude. Soixante (45,1%) patients ont dû être exclus car il n’y avait pas de consentement éclairé (bien que les familles aient été contactées jusqu’à trois fois). Au total, 73 (54,9%) cas ont pu être analysés, dont 55 (75,3%) concernaient des garçons. L’âge moyen était de 4 ± 2,6 ans (fourchette : 6 mois à 13,5 ans).

Le temps écoulé entre l’accident et la présentation aux urgences était de 2,6 ± 6,1 heures.

Caractéristiques de la plaie et traitement

Le tableau 1 illustre que les lacérations de la langue sur lesquelles une suture primaire de la plaie a été effectuée étaient plus grandes que celles du groupe de guérison spontanée, et présentaient plus souvent des bords de plaie béants et une implication des bords de la langue. Aucune de nos lacérations de la langue n’était une blessure complexe avec hémorragie active ou plaie bissectrice.

Une cicatrice résiduelle existait chez 28 (38,4%) patients traités, dont sept ont fait l’objet d’une suture primaire en raison de plaies béantes, six présentaient une lacération traversante et cinq une atteinte des bords de la langue.

La durée médiane des plaintes était de 13 jours dans le groupe suturé et de 6,2 jours dans le groupe de guérison spontanée.

Dans 81% des cas, l’intervalle de temps entre la visite aux urgences et l’entretien téléphonique standardisé était de douze mois ou plus.

Des exemples de lacérations de la langue au moment de l’accident et après guérison sont visibles sur la figure 2.

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Discussion

Le traitement optimal d’un enfant présentant une lacération de la langue est un défi pour l’équipe médicale traitante, avec la question de savoir s’il faut suturer ou non. Les résultats de notre étude indiquent que la plupart des lacérations de la langue ne nécessitent probablement pas de suture en raison de la capacité de régénération marquée de la langue.

La plupart des patients de notre étude étaient de jeunes enfants avec un âge moyen de 4 ans, dont une majorité de garçons. Ce résultat est conforme aux recherches précédentes qui ont démontré qu’il y a plus de patients de sexe masculin dans cette tranche d’âge . De nombreux parents sont venus directement aux urgences dans les 3 heures suivant la blessure, d’autres parents ont été orientés vers nos urgences pour le traitement des lacérations de la langue par des médecins généralistes ou des pédiatres à la lumière de leur expérience antérieure.

Les lacérations de la langue étaient principalement situées sur le dos antérieur de la langue et la taille moyenne était d’environ 12 mm. Bien que les bords de la langue aient été impliqués dans 51 cas (69,9%), la suture n’a été effectuée que dans 11 d’entre eux (21,6%). Ainsi, il est probable que les facteurs décisifs pour déterminer si une fermeture primaire de la plaie a été effectuée étaient la longueur de la lacération de la langue et si les bords de la plaie étaient béants lorsque la langue était au repos plutôt que l’implication du bord de la langue. De plus, nous recommandons qu’une lacération de la langue soit évaluée avec la langue au repos car cette position est la plus fréquente. Si les bords de la plaie ne sont pas béants dans cette position, alors les chances d’une cicatrisation secondaire satisfaisante sont élevées.

Ne pas suturer, un traitement conservateur de la plaie des lacérations de la langue, semble présenter moins d’inconvénients, est moins traumatisant pour l’enfant et les parents, et entraîne moins de temps et moins de coûts que la suture. Un traitement alternatif avec de l’adhésif tissulaire a été suggéré par Rudresh et al. et Flinzberg et al. dans des cas individuels ; cependant, il n’est pas clair si aucune intervention n’aurait pu aboutir au même résultat.

La décision de suturer une lacération de la langue chez un enfant doit être évaluée avec soin. Normalement, la procédure chirurgicale doit être réalisée sous anesthésie générale, ce qui comporte des risques potentiels. En outre, il arrive que les enfants perdent leurs sutures peu de temps après l’opération parce qu’ils les mâchent. C’est pourquoi nous recommandons une technique de suture avec des sutures à boutons simples et encastrés et avec du fil résorbable d’une épaisseur suffisante (par exemple, Vicryl® 3-0/4-0). De plus, la suture n’améliore pas en général les résultats fonctionnels et cosmétiques . Les lacérations complexes de la langue qui nécessitent une réparation sont les plaies bissectrices, les grands lambeaux et les plaies avec hémorragie active .

Les lacérations de la langue que nous avons analysées ont donné des résultats souhaitables avec un fonctionnement normal après la guérison, avec seulement un petit nombre de complications (6,8% des cas). Par exemple, un granulome peut se développer après la suture de la plaie avec un matériau non absorbable en raison d’une réaction à corps étranger . Une altération de la cicatrisation de la plaie due à la formation de granulomes a été constatée chez 5,5 % des enfants. Ce phénomène s’est résolu spontanément dans 75 % des cas (3 des 4 enfants). Un enfant (1,4 %) a présenté des lésions après la suture de la plaie. Aucune infection de la plaie n’est survenue, ce qui indique à la fois que la fermeture secondaire de la plaie n’augmente pas le risque d’infection et qu’il n’est pas nécessaire de recourir à une prophylaxie antibiotique.

Une cicatrice a été remarquée chez 38,4% des patients. Dans le groupe de prise en charge conservatrice (sans sutures), le taux était de 34,4 % (21/61 patients), tandis que dans le groupe de prise en charge chirurgicale (sutures), il était de 58,3 % (7/12 patients). Les blessures dans le groupe de fermeture primaire de la plaie étaient probablement plus graves que dans le groupe de fermeture secondaire, ce qui pourrait expliquer le taux plus élevé de cicatrices. La durée des plaintes a également été deux fois plus longue dans le groupe de fermeture primaire de la plaie (2 semaines) que dans le groupe de fermeture secondaire de la plaie (1 semaine).

Le schéma zurichois de la langue (ZTS) est une méthode, basée sur les données de notre étude, pour identifier quelles lacérations de la langue chez les enfants bénéficient d’une suture (fig. 3). Outre les lacérations complexes de la langue avec perte fonctionnelle de la langue (plaies bissectrices et grands lambeaux) et hémorragie active persistante, les blessures suivantes de la langue avec bords de plaie béants en position de repos semblent bénéficier d’une fermeture primaire de la plaie : lacérations de la langue affectant la pointe de la langue et celles d’une longueur de plus de 2 cm sur le dos de la langue. Ne pas suturer ces lacérations pourrait entraîner un résultat cosmétique insatisfaisant sur le bout de la langue ou un retard de cicatrisation. Le ZTS est également conçu comme un guide pour la sélection correcte des patients qui doivent être transférés aux urgences pour être suturés. Elle devrait donc aider tous les soignants et les pédiatres à prendre la décision de suturer ou non. Néanmoins, quel que soit le choix du traitement de la plaie, les cliniciens doivent l’évaluer soigneusement afin de ne pas négliger les corps étrangers et d’exclure l’implication de lésions dentaires.

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Limites

Il s’agit d’une étude rétrospective qui comporte donc un certain nombre de limites. Premièrement, ces résultats ne peuvent pas être généralisés car elle était monocentrique. Deuxièmement, aucune randomisation n’a été effectuée car chaque médecin traitant des urgences a choisi le régime de traitement. Troisièmement, la documentation concernant la taille de la plaie et la durée des plaintes était parfois imprécise car elle était estimée par les parents. De plus, les écarts types concernant la longueur des lacérations de la langue, en particulier dans le groupe de cicatrisation secondaire, étaient importants, probablement parce que les cliniciens n’ont pas suivi les directives et ont accepté des plaies plus grandes pour une cicatrisation spontanée au fil des ans. Quatrièmement, la méthodologie rétrospective signifie qu’aucun contrôle des plaies n’a été évalué de manière standard. Nous recommandons donc qu’un essai prospectif et randomisé soit mené pour évaluer le ZTS.

Conclusion

Les lacérations de la langue surviennent généralement chez les jeunes enfants et une évaluation minutieuse est donc nécessaire pour déterminer si une fermeture primaire de la plaie sous anesthésie générale, avec ses complications connexes possibles, est requise. Nous recommandons le ZTS comme guide pour les soignants/médecins lorsqu’ils prennent leurs décisions ; nous recommandons également un traitement conservateur de la plaie, même dans les lacérations avec des bords de plaie béants, pour toutes les lacérations de la langue de moins de 2 cm, sauf si la pointe de la langue est affectée.