POS : POS est l’abréviation de « Point of Service ». Les plans POS combinent des éléments des plans HMO et PPO. En tant que membre d’un plan POS, vous pouvez être tenu de choisir un médecin de soins primaires qui vous orientera ensuite vers des spécialistes du réseau de prestataires privilégiés de la compagnie d’assurance maladie. Les soins dispensés par des prestataires ne faisant pas partie du réseau vous coûteront généralement plus cher, voire ne seront pas du tout couverts. Un plan POS peut vous convenir si :
- Vous êtes prêt à respecter les règles et éventuellement à coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un médecin traitant
- Votre médecin préféré participe déjà au réseau (utilisez notre outil Doctor Finder pour le savoir)
PPO : PPO signifie « Preferred Provider Organization ». Comme son nom l’indique, avec un plan PPO, vous devrez obtenir vos soins médicaux auprès de médecins ou d’hôpitaux figurant sur la liste des fournisseurs privilégiés de la compagnie d’assurance si vous voulez que vos demandes de remboursement soient payées au plus haut niveau. Vous ne serez probablement pas tenu de coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un seul médecin traitant, comme vous le feriez avec une HMO, mais c’est à vous de vous assurer que les prestataires de soins de santé que vous consultez participent au PPO. Les services rendus par des prestataires hors réseau peuvent ne pas être couverts ou être payés à un niveau inférieur. Il existe une grande variété de plans PPO, dont beaucoup sont assortis de primes mensuelles peu élevées. Un PPO peut vous convenir si :
- Votre médecin préféré participe déjà au PPO (utilisez notre outil de recherche de médecins pour le savoir)
- Vous voulez une certaine liberté pour diriger vos propres soins de santé mais cela ne vous dérange pas de travailler dans le cadre d’une liste de fournisseurs préférés
Employé à temps partiel : Aux fins de l’admissibilité à l’assurance maladie collective, un employé à temps partiel est celui qui travaille entre 20 et 29 heures par semaine. Invalidité partielle : État dans lequel, à la suite d’une maladie ou d’une blessure, un membre de l’assurance maladie collective ne peut pas accomplir toutes les tâches de sa profession, mais peut en accomplir certaines. Les définitions exactes diffèrent selon les régimes d’assurance-santé. Services d’hospitalisation partielle : Également appelé » journées d’hospitalisation partielle « , il s’agit d’un terme utilisé dans le domaine des soins de santé pour désigner les services ambulatoires offerts en milieu hospitalier à titre d’alternative ou de suivi à un traitement de santé mentale ou de toxicomanie en milieu hospitalier. Prestataire participant : Généralement, ce terme est utilisé dans un sens synonyme de fournisseur de réseau. Cependant, tous les prestataires de soins de santé ne contractent pas avec les compagnies d’assurance maladie au même niveau. Certains prestataires contractant avec les assureurs à des niveaux inférieurs peuvent parfois être appelés « prestataires participants » par opposition aux « prestataires privilégiés ». Examen par les pairs : Ce terme désigne le processus par lequel un médecin ou une équipe de spécialistes de la santé examine les services, le déroulement d’un traitement médical ou les conclusions d’une étude médicale scientifique menée par un autre médecin ou un groupe d’experts médicaux. L’examen par les pairs doit être effectué par un médecin ou une équipe d’experts médicaux ayant une formation et une expertise équivalentes à celles du médecin ou de l’équipe qui effectue le traitement ou la recherche en question. Examen médical périodique : En général, un examen de santé périodique est un examen qui a lieu régulièrement à des fins préventives, comme un examen physique de routine ou un bilan de santé annuel. Examen gynécologique périodique : En général, un examen gynécologique périodique est un examen gynécologique de routine qui a lieu régulièrement, généralement à des fins préventives, comme un frottis PAP. Physiothérapie : En général, les services de physiothérapie comprennent les services de réadaptation fournis par un physiothérapeute agréé pour aider à rétablir les fonctions corporelles telles que la marche, la parole, l’utilisation des membres, etc. Lieu de service : Le type d’établissement dans lequel les services de soins de santé ont été fournis, que ce soit le domicile, l’hôpital, la clinique, le bureau, etc. Nom du régime : Le nom du plan de santé proposé par la compagnie d’assurance. Type de plan : PPO
PPO signifie « Preferred Provider Organization ». Comme son nom l’indique, avec un plan PPO, vous devrez obtenir vos soins médicaux auprès de médecins ou d’hôpitaux figurant sur la liste des prestataires privilégiés de la compagnie d’assurance si vous voulez que vos demandes de remboursement soient payées au plus haut niveau. Vous ne serez probablement pas tenu de coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un seul médecin traitant, comme vous le feriez avec une HMO, mais c’est à vous de vous assurer que les prestataires de soins de santé que vous consultez participent au PPO. Les services rendus par des prestataires hors réseau peuvent ne pas être couverts ou être payés à un niveau inférieur. Il existe une grande variété de plans PPO, dont beaucoup sont assortis de primes mensuelles peu élevées. Un PPO peut vous convenir si :
- Votre médecin préféré participe déjà au PPO (utilisez notre outil de recherche de médecins pour le savoir)
- Vous voulez une certaine liberté pour diriger vos propres soins de santé, mais cela ne vous dérange pas de travailler au sein d’une liste de fournisseurs préférés
HMO
HMO signifie « Health Maintenance Organization ». Les plans HMO offrent un large éventail de services de soins de santé par l’intermédiaire d’un réseau de prestataires qui passent un contrat exclusif avec le HMO, ou qui acceptent de fournir des services aux membres à un tarif pré-négocié. En tant que membre d’un HMO, vous devrez choisir un médecin de soins primaires (« PCP ») qui vous fournira la plupart de vos soins de santé et vous orientera vers des spécialistes du HMO si nécessaire. Certains plans HMO exigent que vous remplissiez une franchise avant que les services ne soient couverts. D’autres vous demandent seulement de payer une quote-part lorsque les services sont rendus. Les services de soins de santé obtenus en dehors du HMO ne sont généralement pas couverts, bien qu’il puisse y avoir des exceptions en cas d’urgence. Une HMO peut vous convenir si :
- Vous êtes prêt à respecter les règles et à coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un médecin de premier recours
- Vous recherchez des prestations complètes pour une prime mensuelle raisonnable
- Vous accordez de l’importance aux services de soins préventifs : la couverture des bilans de santé, des vaccinations et des services similaires est souvent mise en avant par les HMO
Réseau
Un plan « Réseau » est une variante d’un plan PPO. Avec un plan « Network », vous devrez obtenir vos soins médicaux auprès de médecins ou d’hôpitaux du réseau de la compagnie d’assurance si vous voulez que vos demandes soient payées au plus haut niveau. Vous ne serez probablement pas tenu de coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un seul médecin traitant, comme c’est le cas avec une HMO, mais c’est à vous de vous assurer que les prestataires de soins de santé que vous consultez font partie du réseau. Les services rendus par des prestataires hors réseau peuvent ne pas être couverts ou être payés à un niveau inférieur. Un plan de réseau peut vous convenir si :
- Votre médecin préféré participe déjà au réseau (utilisez notre outil Doctor Finder pour le savoir)
- Vous voulez une certaine liberté pour diriger vos propres soins de santé mais cela ne vous dérange pas de travailler au sein d’un réseau de prestataires privilégiés
POS
POS signifie « Point of Service ». Les plans POS combinent des éléments des plans HMO et PPO. En tant que membre d’un plan POS, vous pouvez être tenu de choisir un médecin de soins primaires qui vous orientera ensuite vers des spécialistes du réseau de prestataires privilégiés de la compagnie d’assurance maladie. Les soins dispensés par des prestataires ne faisant pas partie du réseau vous coûteront généralement plus cher, voire ne seront pas du tout couverts. Un plan POS peut vous convenir si :
- Vous êtes prêt à respecter les règles et éventuellement à coordonner vos soins par l’intermédiaire d’un médecin de soins primaires
- Votre médecin préféré participe déjà au réseau (utilisez notre outil Doctor Finder pour le savoir)
Indemnité
Aussi appelés plans de « rémunération à l’acte », les plans d’indemnité vous permettent généralement de diriger vos propres soins de santé et de consulter les médecins ou les hôpitaux de votre choix. La compagnie d’assurance paie alors une partie déterminée du total de vos frais. Il se peut que vous deviez payer certains services à l’avance et demander ensuite le remboursement à la compagnie d’assurance. Les régimes d’indemnisation exigent généralement que vous vous acquittiez d’une franchise annuelle. En raison de la liberté qu’ils offrent aux membres, les régimes d’indemnisation sont parfois plus chers que les autres types de régimes. Un régime d’indemnisation peut vous convenir si :
- Vous voulez le plus grand degré de liberté possible dans le choix des médecins ou des hôpitaux à visiter
- Vous n’avez pas peur de coordonner vous-même la facturation et le remboursement de vos demandes de remboursement
EPO (Exclusive Provider Organization).
Une EPO est une organisation de fournisseurs exclusifs. En tant que membre d’une EPO, vous pouvez faire appel aux médecins et aux hôpitaux du réseau EPO, mais vous ne pouvez pas aller chercher des soins en dehors du réseau. Il n’y a pas de prestations hors réseau. Numéro de police d’assurance : Un numéro unique qui identifie chaque police d’assurance maladie déposée auprès du département des assurances d’un État. Durée de la police : La période de temps pendant laquelle une police d’assurance maladie offre une couverture. PPACA : Le 23 mars 2010, le président Obama a signé la loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA). Cette loi (Public Law 111-148) est communément appelée la loi de réforme de la santé. Entre autres choses, la nouvelle loi exige que tous les Américains maintiennent une couverture minimale essentielle à partir de 2014. À cette date, les compagnies d’assurance maladie ne pourront plus refuser de couvrir des personnes en raison d’une condition préexistante. Infirmière auxiliaire : Infirmière diplômée qui fournit des services de soins « de garde », tels que l’aide à la marche, au bain, à l’alimentation, etc. Les infirmières auxiliaires n’administrent pas de médicaments et ne fournissent pas d’autres services strictement médicaux. Autorisation préalable à l’admission : -voir Autorisation préalable/Précertification n°2. Autorisation préalable/précertification : Ce sont des termes qui sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais qui peuvent également faire référence à des processus spécifiques dans un contexte d’assurance maladie ou de soins de santé.
1) Le plus souvent, la « pré-autorisation » et la « pré-certification » font référence au processus par lequel un patient est pré-approuvé pour la couverture d’une procédure médicale spécifique ou d’un médicament sur ordonnance. Les compagnies d’assurance maladie peuvent exiger que les patients répondent à certains critères avant de couvrir certaines interventions chirurgicales ou certains médicaments. Afin de pré-approuver un tel médicament ou service, la compagnie d’assurance exigera généralement que le médecin du patient soumette des notes et/ou des résultats de laboratoire documentant l’état du patient et l’historique de ses traitements.
2) Le terme « pré-certification » peut également être utilisé pour le processus par lequel un hôpital notifie à une compagnie d’assurance maladie l’admission d’un patient en milieu hospitalier. On peut également parler d' »autorisation de pré-admission ». Condition préexistante : Un problème de santé qui existait ou a été traité avant la date d’entrée en vigueur de votre couverture d’assurance maladie. La plupart des contrats d’assurance maladie comportent une clause de condition préexistante qui décrit les conditions dans lesquelles la compagnie d’assurance maladie couvrira les frais médicaux liés à une condition préexistante. Pour plus d’informations, voir également Exclusion des conditions préexistantes. Exclusion des conditions préexistantes : voir Condition préexistante. Dans certains cas, une compagnie d’assurance maladie peut exclure les affections préexistantes d’un patient de la couverture d’un nouveau plan d’assurance maladie. Cette situation est plus fréquente avec les plans d’assurance maladie individuels et familiaux et moins fréquente avec les plans d’assurance maladie collectifs. La législation HIPAA impose certaines limites quant au moment où une compagnie d’assurance maladie peut exclure la couverture d’une condition préexistante.PPACA interdit les exclusions de conditions préexistantes pour tous les plans à partir de janvier 2014 et interdit les exclusions de conditions préexistantes pour tous les enfants de moins de 19 ans dans les nouvelles polices vendues à partir du 23 septembre 2010. Prime : Le montant total payé à la compagnie d’assurance pour la couverture d’assurance maladie. Il s’agit généralement d’une charge mensuelle. Dans le cadre d’une couverture d’assurance maladie collective, la prime est payée en tout ou en partie par l’employeur au nom de l’employé ou des personnes à sa charge. Médicament sur ordonnance : Un médicament qui ne peut être obtenu que sur ordonnance d’un médecin et qui a été approuvé par la Food and Drug Administration. Couverture des médicaments sur ordonnance : La couverture des médicaments sur ordonnance varie selon l’assureur et le type de régime. Généralement, les médicaments sur ordonnance sont couverts de l’une des deux façons suivantes :
– L’assurance couvre un pourcentage après que la franchise du régime est atteinte.
– L’assurance couvre le coût du médicament mais un copay est requis avec l’ordonnance. Prestations préventives : Services couverts qui sont destinés à prévenir la maladie ou à identifier la maladie alors qu’elle est plus facilement traitable. La PPACA exige que les assureurs fournissent une couverture pour certaines prestations préventives sans franchise, co-paiement ou coassurance. Cette règle ne s’applique pas aux plans protégés par des droits acquis. Le HHS continue de mettre à jour ce qu’il définit comme des prestations préventives. Soins préventifs : Soins médicaux dispensés non pas pour un problème spécifique, mais axés sur la prévention et la détection précoce des maladies. Les examens de routine et les vaccinations sont les meilleurs exemples de ce type de soins. Certains régimes d’assurance maladie limitent la couverture des services de soins préventifs, tandis que d’autres les encouragent. Notez que les soins aux bébés, les vaccinations, les examens périodiques de la prostate, les frottis et les mammographies, bien que considérés comme des soins préventifs, peuvent être couverts même si votre régime d’assurance maladie limite la couverture d’autres services de soins préventifs. Soins primaires : Services de soins de santé de base, généralement dispensés par ceux qui pratiquent la médecine familiale, la pédiatrie ou la médecine interne. Médecin de soins primaires (PCP) : Un patient peut être tenu de choisir un médecin de soins primaires (PCP). Le médecin de soins primaires est généralement le principal fournisseur de soins de santé du patient. Le PCP est le premier point de contact pour les soins de santé et peut orienter le patient vers des spécialistes pour des services supplémentaires. Couverture primaire : Si une personne est couverte par plus d’un régime d’assurance maladie, la couverture primaire est la couverture fournie par le régime d’assurance maladie qui paie les demandes de remboursement en premier. Voir également COB. Autorisation préalable : -voir Autorisation préalable/Précertification n° 1. Période probatoire : Une période d’attente déterminée par la compagnie d’assurance maladie pendant laquelle la couverture de certaines conditions préexistantes peut être exclue. Prestataire : Terme couramment utilisé par les compagnies d’assurance maladie pour désigner tout prestataire de soins de santé, qu’il s’agisse d’un médecin ou d’une infirmière, d’un hôpital ou d’une clinique. Radiation du prestataire : La différence entre les frais réels et les frais autorisés, qu’un prestataire du réseau ne peut pas facturer à un patient qui appartient à un plan d’assurance santé qui utilise le réseau de prestataires. Voir Frais admissibles pour plus d’informations.