Gestion postopératoire des patients atteints de réticulation de la cornée

Le succès de toute intervention chirurgicale dépend autant des soins et de la gestion postopératoires que de la procédure chirurgicale elle-même. Cela est sans aucun doute également vrai pour le crosslinking cornéen. Dans notre hôpital, nous pratiquons le crosslinking cornéen avec le système d’illumination IROC (IROC Innocross, Zug, Suisse) depuis le développement du premier prototype et continuons à utiliser le dernier appareil de crosslinking UV-X 2000. Grâce à mon expérience avec ce système, j’ai compris qu’une gestion attentive de la santé de la surface oculaire après la chirurgie est essentielle pour une réhabilitation visuelle rapide et réussie du patient et pour minimiser les complications. Le conseil au patient est également tout aussi important pour le préparer aux effets secondaires potentiels de la procédure et s’assurer qu’il est réceptif au protocole de gestion postopératoire et à toutes les interventions qui peuvent être nécessaires en cas d’effets secondaires et de complications éventuelles.

L’essentiel de la gestion postopératoire

L’objectif de la gestion postopératoire après le crosslinking cornéen est de restaurer une surface oculaire saine aussi rapidement que possible. La prise en charge des patients après un crosslinking comporte trois aspects principaux : 1) accélérer la réépithélialisation, 2) prévenir les infections et 3) réduire la douleur.

Le premier de ces aspects, la réépithélialisation, est le plus important. Le protocole standard actuel de réticulation exige la désépithélialisation de la cornée avant l’administration de la solution de riboflavine. Ceci afin de garantir qu’une quantité suffisante de riboflavine pénètre dans le stroma. Il est donc important de restaurer cette barrière protectrice de la surface oculaire le plus rapidement possible après la chirurgie. Cela permet non seulement d’améliorer le confort et l’acuité visuelle du patient plus rapidement après la chirurgie, mais aussi de réduire le risque d’infection. La couche épithéliale sert à protéger la cornée des micro-organismes et d’autres facteurs environnementaux qui pourraient endommager le stroma. Même de petites lésions de l’épithélium peuvent augmenter le risque d’infection ou de fonte, dont les conséquences peuvent être graves. Des cas de kératite microbienne et de fusion du stroma ont été rapportés dans la littérature, entraînant le développement de cicatrices stromales profondes et une perte d’acuité visuelle postopératoire, ou dans le pire des cas, une perforation de la cornée nécessitant une greffe de cornée. Par conséquent, le contrôle de l’infection après le crosslinking est une priorité. La gestion de la douleur est également un aspect important de la gestion postopératoire qui assure le confort du patient. La désépithélialisation de la cornée, un tissu fortement innervé et donc très sensible, provoque une certaine douleur. Cependant, un conseil approprié aux patients sur le niveau de douleur auquel on peut s’attendre après la chirurgie et l’utilisation d’analgésiques courants est une stratégie efficace pour contrôler la douleur.

Protocole de gestion postopératoire

Nous utilisons un protocole standard dans notre service pour la gestion postopératoire de tous les patients de crosslinking cornéen. Peu après la chirurgie, tous les patients reçoivent une lentille de contact souple. La fonction de cette lentille est double. D’abord, elle favorise l’épithélialisation et ensuite, elle réduit la douleur. Nous mettons également tous les patients sous antibiotiques topiques pour prévenir les infections. Nous prescrivons des quinolones sans conservateur (ofloxacine) trois fois par jour jusqu’à ce que l’épithélialisation soit complète. En même temps, nous utilisons des lubrifiants de surface oculaire sans conservateur pour favoriser l’épithélialisation. Une fois la ré-épithélialisation terminée, nous retirons la lentille de contact et arrêtons les antibiotiques pour commencer un régime de stéroïdes pendant trois semaines. Je prescris de la dexaméthasone trois fois par jour, mais la fluorométholone est aussi couramment utilisée. Le stéroïde sert principalement d’agent anti-inflammatoire et empêche le développement de cicatrices cornéennes. Lors du traitement des patients en crosslinking, il est important d’utiliser des collyres sans conservateur, car les conservateurs peuvent interférer avec la réépithélialisation.

Si un patient se plaint d’une douleur légère, je recommande d’utiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien, comme l’ibuprofène. Dans de rares cas, les patients dont le seuil de douleur est très bas ou qui sont particulièrement sensibles à la douleur peuvent se plaindre de douleurs sévères après la réticulation. Dans de tels cas, je prescris un analgésique puissant du groupe des analgésiques opioïdes à action centrale.

Complications et considérations spéciales pour le crosslinking cornéen

Bien que le crosslinking cornéen soit une procédure relativement sûre, certains effets secondaires et complications ont été signalés après la procédure. Ceux-ci vont d’effets secondaires mineurs tels qu’un voile et des infiltrats stériles à des complications plus graves telles qu’une infection cornéenne, une fonte stromale entraînant une perforation ou le développement de cicatrices stromales profondes. Parmi mes patients, la complication la plus importante a été l’infection. Cependant, d’après mon expérience, les infections graves ont tendance à se produire chez les patients qui présentent d’autres affections débilitantes concomitantes (par exemple, la neurodermite et le diabète sucré) qui prédisposent leur surface oculaire aux infections et à un processus de cicatrisation épithéliale prolongé ou chez les patients qui souffrent de maladies nécessitant une corticothérapie systémique à long terme (par exemple, la neurodermite, l’asthme). Par exemple, l’une des complications les plus graves que j’ai observées concernait un patient qui présentait un retard prolongé de la cicatrisation épithéliale ; l’épithélium n’a pas cicatrisé pendant plusieurs semaines après l’intervention, et il a développé un infiltrat microbien central secondaire. Cependant, ce patient souffrait également d’une neurodermite qui était traitée par des stéroïdes systémiques. Cela a probablement augmenté son risque de guérison prolongée et d’infection. Dans ce cas, j’ai utilisé plusieurs antibiotiques pour traiter l’infection. Même après le traitement de l’infection et la disparition de l’inflammation, le défaut épithélial était toujours présent, pour lequel j’ai dû appliquer une membrane d’amnios. La lésion a guéri avec une cicatrice stromale profonde. Par conséquent, les ophtalmologistes peuvent avoir besoin de prendre des précautions particulières avec les patients qui ont une neurodermite ou des yeux secs, ceux qui prennent des stéroïdes systémiques en raison d’autres maladies concomitantes, ainsi que ceux qui sont diabétiques, car ils peuvent avoir une guérison épithéliale plus lente et être plus enclins à l’infection. Une autre considération que les ophtalmologistes doivent prendre en compte lors de la réalisation du crosslinking concerne les femmes enceintes, qui présentent un risque de progression du kératocône pendant cette période. L’expérience d’une de mes patientes qui était enceinte au moment du crosslinking et qui a développé une infection postopératoire m’a alerté sur les risques potentiels du crosslinking chez ces patientes. Heureusement, dans ce cas, j’ai pu contrôler l’infection avec des antibiotiques topiques ; en cas d’infection grave, des antibiotiques systémiques ou d’autres procédures chirurgicales, éventuellement sous anesthésie générale, peuvent être nécessaires pour sauver l’œil. Cependant, ces interventions peuvent nuire au fœtus. Par conséquent, les femmes enceintes atteintes de kératocône doivent être bien conseillées sur la possibilité d’une progression du kératocône pendant la grossesse et sur le risque de cicatrisation épithéliale prolongée, d’infection et de fusion stromale après le crosslinking, et il faut peut-être leur conseiller de subir une intervention chirurgicale après l’accouchement. Une autre complication potentielle qui peut survenir chez certains patients est une cicatrice cornéenne profonde. Là encore, cela tend à se produire plus fréquemment chez les patients ayant une prédisposition, comme ceux qui ont des cornées fines et des lectures kératométriques élevées. Nous avons constaté que le traitement de ces patients avec une solution de riboflavine hypo-osmolaire au lieu d’une solution de riboflavine iso-osmolaire peut réduire le risque de développer des cicatrices cornéennes. J’ai observé des infiltrats stériles comme signe d’une réaction immunologique chez certains de mes patients. Ils se trouvent généralement en sous-épithélium dans la périphérie cornéenne, séparés du limbe par une zone claire de la cornée. Cependant, ils disparaissent souvent en quelques semaines après un traitement topique aux stéroïdes. Un voile a été signalé comme un effet secondaire mineur du crosslinking. Toutefois, ce trouble doit être différencié du trouble observé après l’ablation de la surface au laser excimer réfractif. Le voile après réticulation de la cornée est très faible et disparaît généralement avec un traitement topique aux stéroïdes. Cependant, chez certains patients, même plusieurs mois après l’intervention, un voile fin peut persister, mais il n’affecte généralement que la zone réticulée. Un tel voile n’interfère pas avec l’acuité visuelle et se produit très probablement à la suite de changements structurels dans le tissu réticulé.

Assurer de bons résultats après le crosslinking

Nous avons constaté que le nouveau profil de faisceau optimisé dans le dernier appareil UV-X 2000 permet d’obtenir de meilleurs résultats et un aplatissement plus efficace que les autres systèmes d’illumination UV. Alors qu’avec le précédent profil de faisceau en chapeau haut de forme, la plupart des effets de réticulation sont observés au centre du tissu cornéen traité, avec le nouveau profil de faisceau optimisé, nous sommes en mesure d’obtenir un plus grand volume de tissu réticulé à la périphérie de la zone irradiée, et donc un aplatissement plus uniforme sur la cornée. Nous avons vérifié avec la tomographie par cohérence optique du segment antérieur que la ligne de démarcation est parallèle à la surface épithéliale de la zone réticulée même en périphérie lors de l’utilisation de ce nouveau profil de faisceau optimisé.

Le conseil au patient est essentiel pour la réussite du traitement

Un facteur essentiel pour aider les patients à suivre leur régime postopératoire est le conseil au patient, à la fois avant et après la chirurgie. La majorité de mes patients n’ont pas beaucoup de difficultés à suivre leur régime postopératoire. Cela s’explique toutefois par le fait que je passe du temps avec eux avant et après l’opération pour m’assurer qu’ils ont des attentes raisonnables vis-à-vis de l’intervention. Il est important d’informer les patients qu’ils ressentiront probablement une certaine douleur, une photophobie, un larmoiement et des rougeurs après l’intervention et qu’ils devront suivre un traitement d’antibiotiques, de lubrifiants de surface oculaire et de stéroïdes afin qu’ils ne soient pas pris par surprise après l’opération. Des recommandations aussi simples que le port de lunettes de soleil pendant les quelques jours suivant l’opération pour contrer la photophobie peuvent également contribuer à la prise en charge postopératoire des patients ayant subi un crosslinking. De bons soins et une bonne gestion postopératoire du patient sont indispensables pour obtenir de bons résultats de traitement et la satisfaction du patient après un crosslinking cornéen. La sensibilisation aux effets secondaires et aux complications potentielles du crosslinking cornéen, l’accent mis sur le rétablissement de la santé de la surface oculaire et le conseil aux patients avant et après la chirurgie sont des stratégies clés pour améliorer les résultats visuels, la récupération des patients, leur satisfaction et leur confort après le crosslinking.

Note des éditeurs : Le Dr. Raiskup est consultant principal, unité de cornée, maladies externes et chirurgie réfractive, département d’ophtalmologie, hôpital universitaire Carl Gustav Carus, Dresde, Allemagne, et professeur associé d’ophtalmologie, département d’ophtalmologie, faculté de médecine, Hradec Králové, Université Charles, Prague, République tchèque. Il n’a pas d’intérêts financiers liés à cet article.

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Raiskup : [email protected]