REVIEW ARTICLE
Année : 2018 | Volume : 1 | Numéro : 2 | Page : 42-49
Gestion optimale de l’infection des mailles : Données probantes et options de traitement
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Département de chirurgie, Division de la chirurgie gastro-intestinale et mini-invasive, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Département de chirurgie générale, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Date de soumission | 17-Jul-2018 |
| Date d’acceptation | 25-Jul-.2018 |
| Date de publication web | 16-Août-2018 |
Adresse de correspondance :
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr, Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun
DOI : 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Résumé |
Le renforcement par maillage est généralement considéré comme la norme de soins dans la réparation des hernies ventrales. L’infection est une complication fréquente après la réparation d’une hernie ventrale. L’infection s’étendant au maillage est un problème complexe. La connaissance des stratégies de traitement actuelles est nécessaire pour les chirurgiens qui effectuent une reconstruction de la paroi abdominale. Une revue complète de la littérature actuelle a été réalisée afin d’évaluer les facteurs de risque et les options de traitement de l’infection des mailles. Les facteurs de risque modifiables d’infection par treillis sont le tabagisme actif, un diabète sucré mal contrôlé, des problèmes de peau abdominale ou de plaie, et l’obésité. Les facteurs opératoires qui augmentent le risque d’infection des mailles sont la réparation antérieure d’une hernie, l’entérotomie et la contamination du champ opératoire. Parmi les mailles synthétiques, le polypropylène léger a la plus grande probabilité de récupération. Les patients qui fument, ceux qui portent d’autres types de mailles synthétiques et ceux qui sont infectés par le SARM sont rarement sauvés. Après l’excision du filet infecté, une reconstruction de la paroi abdominale en plusieurs étapes peut être envisagée. Le recours à un treillis biologique ou biosynthétique est recommandé pour la réparation des hernies incisionnelles après l’excision d’un treillis infecté et représente probablement la meilleure chance pour le patient d’obtenir une réparation définitive de sa hernie. Une fermeture primaire retardée assistée par un VAC doit être envisagée chez les patients à haut risque. L’infection du treillis est une complication complexe fréquemment rencontrée par les chirurgiens qui effectuent des réparations de hernies. La prévention par l’optimisation du patient doit être effectuée chaque fois que cela est possible. Cependant, lorsque les patients développent une infection du maillage, la plupart d’entre eux devront subir une excision complète du maillage et une réparation récurrente de la hernie.
Mots-clés : Hernie, infection, gestion, maillage, traitement
Comment citer cet article:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Gestion optimale de l’infection des mailles : Evidence and treatment options. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Comment citer cette URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Gestion optimale de l’infection des mailles : Evidence and treatment options. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Disponible à partir de : http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introduction |  |
La réparation de la hernie ventrale (VHR) est l’une des opérations les plus courantes réalisées aux États-Unis. Environ 350 000 cas sont réalisés chaque année, et ce nombre augmente de 1 à 2 % par an. La prothèse en maille a démontré un net avantage dans la réduction de la récidive herniaire par rapport à la réparation par suture seule, en raison du renforcement du tissu natif, permettant la croissance du tissu et la latéralisation de la force sur l’ensemble de la paroi abdominale. De nombreuses études ont démontré que le treillis est la méthode la plus rentable pour prévenir la récidive herniaire lors d’une reconstruction de la paroi abdominale (RTA). Ainsi, le renforcement par treillis est considéré comme la méthode standard de réparation des hernies. Malheureusement, l’implantation de corps étrangers peut être associée à des complications postopératoires, notamment un sérome, une migration du treillis, une infection du treillis ou une fistule du treillis., L’infection du treillis peut survenir entre 1 % et 8 % des RAV et demeure une complication postopératoire difficile.,, Les infections du treillis sont la troisième cause principale de réopération après une RAV et peuvent entraîner une morbidité importante pour le patient, une hospitalisation prolongée et des coûts accrus pour le patient et le système de soins de santé., En plus des conséquences cliniques, l’impact économique des infections du treillis est substantiel. Darouiche a estimé que le coût annuel des infections secondaires aux dispositifs implantables atteignait 3 milliards de dollars dans une étude qui date de près de 15 ans , Compte tenu du coût et de la réopération potentielle, la prévention et le traitement des infections de mailles sont un point important de la RTA.
| Facteurs de risque d’infection de mailles | |
Les chirurgiens effectuant une RTA doivent reconnaître le potentiel d’infection de toute maille et comprendre les risques et les stratégies de gestion de l’infection de mailles. Il a été démontré que les comorbidités préopératoires telles que le tabagisme actif, le diabète sucré mal contrôlé, les problèmes de peau ou de plaie et l’obésité augmentent le risque d’infection des mailles. Les facteurs opératoires et techniques qui ont été précédemment identifiés comme des facteurs de risque d’infection par treillis comprennent l’approche chirurgicale, la durée prolongée de l’opération, les opérations d’urgence, la classification des plaies, la chirurgie gastro-intestinale concomitante et les entérotomies par inadvertance. Il existe de nombreuses stratégies pour réduire l’incidence des complications des plaies qui multiplient par trois l’infection par treillis. Ces facteurs incluent l’atténuation préopératoire des comorbidités modifiables, ainsi qu’une prophylaxie antibiotique appropriée selon le Programme d’amélioration des soins chirurgicaux. Malgré cela, la VHR est la deuxième opération la plus courante entraînant une réadmission à l’hôpital, selon une étude du programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons. L’une des raisons les plus courantes de réadmission est le taux élevé de complications de la plaie, qui survient chez 29% à 66% des patients.,,,,,, Une méta-analyse a évalué 2418 hernioplasties par maillage et a trouvé un taux combiné d’infection du maillage de 7,2% après la RVA. Cette même analyse a également identifié les facteurs liés aux patients, à savoir un âge avancé, un score de l’American Society of Anesthesiologists ≥3 et le tabagisme, comme des facteurs de risque significatifs pour le développement d’une infection du maillage. Il a également été démontré que le tabagisme augmente l’incidence des infections de la plaie et des réadmissions à 30 jours dans le cadre d’une RVA ouverte. Cela est probablement dû à une diminution de l’oxygénation des tissus qui affecte négativement la cicatrisation des plaies. Une tendance à des taux plus élevés d’infection de la maille a également été observée chez les patients souffrant de diabète sucré non contrôlé, d’obésité et de maladie pulmonaire obstructive chronique, ce qui a incité de nombreux chirurgiens à encourager la perte de poids, l’arrêt du tabac et le contrôle de la glycémie afin d’optimiser médicalement les patients avant l’opération et de limiter les complications liées à la plaie. Il a été démontré que de tels efforts pour modifier les comorbidités des patients ont un impact significatif sur les frais hospitaliers associés à la chirurgie, en plus de l’amélioration des résultats pour les patients. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) est une application pour smartphone utilisée dans le monde entier pour aider les prestataires à identifier et à stratifier les facteurs de risque préopératoires. Les facteurs les plus significativement associés aux complications de la plaie sont l’HbA1c préopératoire >7,2 avec un odds ratio (OR) de 2,01, une réparation herniaire antérieure (OR : 2,64), une entérotomie (OR : 2,65) ou un champ opératoire infecté (OR : 2,07). L’utilisation de l’application CeDAR permet aux chirurgiens de conseiller les patients de manière appropriée et de mettre en place des interventions préopératoires telles que l’aide à la perte de poids, la gestion du diabète et l’arrêt du tabac. Grâce à la mise en œuvre de telles interventions préopératoires, les patients ayant utilisé l’application ont connu une diminution significative des complications liées à la plaie, y compris une diminution subséquente des infections du maillage et une diminution spectaculaire du coût des soins aux patients,
Les infections du maillage peuvent résulter d’approches chirurgicales ouvertes et mini-invasives (MIS), bien que l’incidence à la suite d’une VHR mini-invasive soit plus faible. Les taux de MIS peuvent atteindre 3,6 %, tandis que le taux d’infection des mailles après une RVA ouverte peut atteindre 10 %. Ces infections se présentent généralement avec les signes classiques d’érythème, de sensibilité, de chaleur, de fluctuation ou de drainage. Il peut également y avoir des symptômes généralisés tels que des malaises, de la fièvre, des frissons et des douleurs. Les infections du treillis peuvent également se présenter sous la forme d’une incision qui cicatrise mal ou d’un petit sinus qui s’écoule par intermittence. Une collection de liquide sur la maille est souvent présente à l’échographie ou à la tomodensitométrie (CT) ; cependant, la scintigraphie de l’infection peut également être utilisée, comme on le fait chez les patients orthopédiques et vasculaires, pour évaluer l’infection en l’absence de collection de liquide. Cette technique peut également être utilisée pour différencier une inflammation postopératoire normale d’une infection après une RVP avec filet. Malgré de bons résultats, la réparation herniaire MIS n’est pas fréquemment utilisée aux États-Unis, seuls 30 % des VHR étant effectués par laparoscopie.
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Figure 1 : Image préopératoire d’un patient présentant un sinus à drainage chronique et des plaies abdominales à mauvaise cicatrisation Cliquez ici pour voir |
| Données limitées sur le traitement | |
Malgré son impact et son ampleur, il existe peu de données concernant la gestion des infections maillées, et il n’y a certainement pas de directives. Notre pratique consistait initialement à suivre les méthodes de traitement établies par les directives orthopédiques pour les prothèses infectées, c’est-à-dire une aspiration rapide du fluide et un bilan microbiologique, avec des antibiotiques ciblés. La durée de ce traitement était ensuite déterminée en suivant la vitesse de sédimentation des érythrocytes et le taux de protéine C-réactive, avec ou sans l’aide de consultants en maladies infectieuses. Le manque de données et de consensus sur la prise en charge est multifactoriel. Il n’existe pas de base de données dédiée au suivi de chaque patient porteur d’un treillis implanté. Souvent, les patients qui présentent une complication postopératoire ne sont pas suivis par leur chirurgien d’origine mais cherchent de l’aide ailleurs. Dans une étude portant sur 284 patients, tous atteints de hernies récidivantes, 57 % ont déclaré avoir eu une complication postopératoire après leur réparation herniaire. Parmi ces patients, seuls 44% avaient informé leur chirurgien principal des complications ou de la récidive herniaire. De plus, les infections des mailles sont peu étudiées et elles se présentent souvent à distance de l’opération initiale. Bien que l’on puisse supposer que les infections par treillis se manifestent au début de la période périopératoire comme d’autres infections du site chirurgical, une grande série de plus de 160 infections par treillis a révélé que les signes, les symptômes et la présentation ultérieure du patient sont souvent éloignés de l’opération initiale. Seuls 57% des patients se sont présentés au bout de 6 mois et plus d’un tiers des patients se sont présentés un an ou plus après la réparation de la hernie. Cette présentation tardive est cohérente avec la nature indolente de nombreuses infections par treillis, probablement en raison du temps écoulé entre la contamination et le développement du biofilm qui permet la prolifération bactérienne en raison de la suppression de la fonction immunitaire et de la pénétration des antibiotiques. La difficulté de suivre les patients présentant une maille infectée est encore accrue par la fréquence relativement faible de cette complication et par les chirurgiens qui ne réalisent pas un volume élevé de réparations herniaires ou qui ne suivent pas le terme de leurs patients ; il est donc difficile d’établir des modèles d’infection, de traitement et de sauvetage.
| Sauvegarde de la maille | |
Etant donné la récidive herniaire attendue qui suit le débridement du tissu infecté et le retrait de la maille où les défauts sont parfois plus grands que la hernie originale, l’explantation de la maille est une conséquence malheureuse mais souvent inévitable de l’infection de la maille. Les complications du site chirurgical ont été identifiées comme le principal facteur prédictif de l’explantation du filet. Il existe des partisans de la prise en charge médicale de l’infection du treillis par des antibiotiques et une thérapie locale de la plaie, leur objectif étant de sauver le treillis et d’éviter une opération ultérieure. Cette stratégie implique généralement un drainage percutané ou un débridement local à l’aide de systèmes VAC associés à des régimes antibiotiques prolongés… Cependant, les données en faveur de la récupération du filet ou de l’excision partielle du filet sont limitées à des rapports de cas et à des séries de cas. Stremitzer et al. ont démontré un taux de récupération de 55 % dans une série de 31 patients présentant une infection du treillis. Berrevoet et al. ont rapporté une série de patients dont le treillis a pu être sauvé grâce à une thérapie par pression négative et ont démontré que les seuls treillis nécessitant systématiquement une explantation en raison d’une infection continue et de l’absence de tissu de granulation recouvrant le treillis étaient les treillis en polyester multifilament. Ceci est probablement dû à l’augmentation du biofilm présent sur les mailles en polyester multifilament par rapport aux mailles en polypropylène,
D’autres séries ont démontré des taux d’échec plus élevés même avec un suivi à court terme. Des études à long terme ont montré des résultats médiocres avec la récupération du filet, et des données récentes suggèrent que les patients ont de moins bons résultats avec l’excision partielle du filet, Notre série précédemment décrite de plus de 160 patients avec près de 3 ans de suivi a également démontré que la récupération du filet est peu probable. Cela est particulièrement vrai lorsque certains facteurs liés au patient sont présents, tels que le tabagisme actuel ou la colonisation de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Dans cette étude, seuls 32 patients ont réussi à sauver le treillis, et la moitié d’entre eux ont dû prendre des antibiotiques suppressifs chroniques ou intermittents. Par conséquent, on peut affirmer que seuls 16 patients (10 %) ont réellement réussi à sauver leur treillis après un suivi moyen de 33,9 mois à partir du moment où l’infection a été diagnostiquée. Dans cette série, aucun patient n’a présenté de septicémie pendant la période d’étude, ce qui implique que, bien que moins efficace, la tentative de récupération du treillis est probablement sûre chez les patients appropriés. Cependant, il existe d’autres problèmes de santé lorsque les patients sont sous antibiotiques suppressifs chroniques en raison des complications associées à une infection indolente chronique, notamment un diabète mal contrôlé, l’athérosclérose et les maladies cardiovasculaires,
Cette étude a également démontré que le taux de récupération des mailles dépendait fortement du type de maille. Le taux de récupération des mailles en polypropylène était plus élevé que celui des mailles en polytétrafluoroéthylène (PTFE) (19,6 % contre 4,5 %), le polypropylène léger ayant un taux de récupération plus élevé que les mailles moyennes ou lourdes (62,5 % contre 12,5 %). Aucun patient avec une maille en polyester ou en composite n’a été sauvé avec succès. Hawn et al. ont démontré des taux d’explantation de mailles encore plus élevés avec le PTFE. Cependant, il existe plus de 200 types de mailles disponibles aux États-Unis, et aucune maille synthétique n’a démontré sa supériorité. De plus, le placement d’une maille synthétique dans un champ contaminé est controversé. Par exemple, le polypropylène léger s’est avéré avoir la plus grande probabilité d’éliminer l’infection de la maille et a été utilisé dans des champs contaminés avec de bons résultats à court terme, mais les données à long terme ont montré des taux élevés de récidive herniaire en raison de la fracture centrale de la maille.,
Avec prudence, il convient de noter que, au moment de l’opération pour l’excision de la maille, 17% des patients se sont avérés avoir une fistule quiescente maille-entérique. Dans une série précédemment rapportée de 78 patients avec une fistule de maille, aucun patient n’a eu une résolution de leur fistule de maille sans intervention chirurgicale. Des caractéristiques similaires associées à l’échec de la gestion non-opératoire de l’infection du treillis ont été démontrées par d’autres groupes.
| Excision du treillis – complète versus partielle | |
Avec des données montrant de faibles taux de sauvetage du treillis, la plupart des patients atteints d’une infection du treillis nécessiteront finalement l’excision de leur treillis infecté. Une excision complète est souvent difficile en raison de l’inflammation chronique et d’une paroi abdominale déjà compromise. Certains soutiennent qu’une tentative agressive d’excision complète du filet peut entraîner des entérotomies ou une lésion de la vascularisation de la paroi abdominale conduisant à une ischémie et à une lésion du fascia, ce qui complique encore la réparation de la hernie, Cependant, la rétention d’un corps étranger à la suite d’une excision partielle de la maille prédispose le patient à une infection persistante, et l’on sait depuis longtemps que la réaction à un corps étranger d’un matériau aussi petit que la suture potentialise les complications infectieuses. Ces arguments opposés se reflètent dans la littérature, certaines études démontrant qu’il y a moins de complications lorsqu’on ne retire que les parties infectées de la maille, tout en laissant la maille bien incorporée derrière soi, Dans une étude récente portant sur 1904 patients de l’American Hernia Society Quality Collaborative, Kao et al. ont effectué une analyse appariée par rapport à la propension qui a démontré un taux substantiellement plus élevé de morbidité postopératoire, notamment une occurrence du site chirurgical nécessitant une intervention et une réopération avec une excision partielle du filet par rapport à une excision complète du filet. Ces différences étaient les plus impressionnantes chez les patientes présentant une infection du treillis et une fistule du treillis. Les conclusions de cette grande base de données multicentrique sur les hernies ont été confirmées par les résultats préliminaires de notre propre institution, qui a étudié les résultats chez 263 patients souffrant d’infections ou de fistules dues au maillage. Après un traitement chirurgical pour l’excision d’une maille antérieure, ceux qui ont subi une excision partielle présentaient une augmentation significative des complications de la plaie et des abcès. Chez 78 patients présentant une fistule, ceux qui ont subi une excision partielle de la maille avaient un taux de récidive de la fistule 4,5 fois plus élevé et un taux de récidive de la hernie 4 fois plus élevé. Ces données suggèrent que, chaque fois que cela est sûr, le treillis entier, toutes les sutures, les punaises et tout autre matériel étranger devraient être retirés dans le cadre d’une infection du treillis.
| Excision du treillis – technique | |
Lorsqu’on entreprend une excision du treillis pour des patients présentant une infection du treillis, l’importance de l’optimisation préopératoire reste significative. Les patients peuvent généralement être pris en charge médicalement avec un drainage et une couverture antibiotique appropriée guidée par une culture profonde avec peu de risque de complications septiques. Une consultation avec des spécialistes des maladies infectieuses peut être obtenue, mais n’est pas obligatoire. Pendant cette période, leurs comorbidités médicales et leur état nutritionnel doivent être optimisés si possible. Cette période permet également de conseiller le patient et d’obtenir son consentement éclairé, notamment sur l’étendue de la chirurgie, le risque de complications et les éventuelles interventions futures. La plupart des patients subiront une tomodensitométrie préopératoire afin d’évaluer l’anatomie intra-abdominale, d’identifier les fistules de maille si possible, et une préparation intestinale peut être envisagée si une résection intestinale est prévue.
En peropératoire, une incision de laparotomie elliptique est pratiquée pour inclure toute cicatrice et fistule éventuellement présente. La cavité péritonéale est pénétrée à distance des adhérences attendues. Les adhérences intestinales sont méticuleusement retirées de la paroi abdominale et poursuivies de manière circonférentielle autour de la maille infectée, et si une fistule est présente, elle est pédicurée . En substance, la zone de la fistule est abordée en dernier en raison de cette zone, nécessitant souvent la dissection la plus difficile. Une fois que l’ensemble de la maille, tout le matériel de suture, et éventuellement l’intestin sont excisés , le défaut herniaire peut être fermé principalement ou renforcé avec une maille non permanente .
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Figure 2 : Fistule à filet pédiculé avec filet érodé dans l’intestin grêle Cliquez ici pour voir |
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Figure 3 : Maillage excisé, sutures et tissu densément incorporé Cliquez ici pour voir |
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Figure 4 : Placement prépéritonéal du maillage biologique avant la fermeture fasciale Cliquez ici pour voir |
Comme nous l’avons vu précédemment, il est important d’éviter les complications de la plaie. Chez ces patients à haut risque, nos données institutionnelles ont montré que, en plus de l’optimisation préopératoire, la fermeture de la plaie est un aspect important dans la prévention des complications de la plaie et de l’échec herniaire ultérieur. À cet égard, la fermeture primaire différée (DPC) s’est avérée être un complément important à la prévention des complications liées à la fermeture de la plaie. Dans notre expérience, les patients ayant subi une DPC assistée par une fermeture assistée par le vide (VAC) ont eu un taux de réussite de 83,4 % alors que leur taux de complications liées à la plaie prédit était de 69,7 % en utilisant l’application CeDAR.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Il y a un débat concernant la stadification des réparations herniaires pour les patients avec des plaies contaminées, avec des défenseurs des réparations à plusieurs étapes, et des réparations à une seule étape…, Dans un cas comme dans l’autre, la plupart des auteurs s’accordent à dire que les objectifs opératoires de base chez les patients atteints d’une infection par maille comprennent le contrôle de l’infection, le rétablissement de la continuité gastro-intestinale si nécessaire, et une RTA stable. La réparation herniaire en plusieurs étapes est une option avec l’excision de la maille infectée et la réparation par suture du défaut aponévrotique effectuée lors de la première opération, suivie d’une réparation définitive avec une maille synthétique lors d’une seconde opération planifiée une fois que l’infection a disparu et que la guérison est terminée. L’excision de la maille infectée avec réparation par suture du fascia est considérée comme une réparation en plusieurs étapes en raison de la récidive herniaire presque universelle après la première opération. Même dans les cas propres, avec de petits défauts, la réparation par suture entraîne un taux très élevé de récidive herniaire. Dans notre expérience, les patients subissant une réparation par suture dans un environnement contaminé ont un taux de récidive herniaire de près de 80%, et la plupart de ceux qui n’ont pas de récidive ont un suivi très court. Ainsi, les patients qui subissent une réparation par suture seule après l’excision du filet sont conseillés sur une récidive herniaire essentiellement inévitable avec un plan pour une réparation par filet synthétique dans le futur. Bien que les partisans de la réparation en plusieurs étapes puissent faire valoir que le fait de retarder la réparation permet d’éliminer l’infection et de placer un treillis synthétique, des données récentes suggèrent que la réparation herniaire définitive de deuxième étape n’a souvent pas lieu. Dans une série de 78 réparations de fistules par maillage, seuls 21 % des patients ont subi une réparation de leur hernie récidivante après une réparation par suture uniquement. Les patients préfèrent tout simplement vivre avec une hernie plutôt que de subir une autre opération. Ainsi, la réparation de la hernie au moment de l’excision de la maille avec un matériau non synthétique peut être la meilleure chance pour le patient d’obtenir une RTA durable et donc une valeur optimale pour le patient et le système de santé.
Les réparations en une seule étape avec une maille synthétique sont généralement considérées comme inappropriées en raison du risque très élevé de réinfection, quel que soit le type de maille. À l’inverse, les réparations en un seul temps avec des mailles non permanentes sont plus courantes. Dans les réparations en un seul temps, les mailles biologiques ou biosynthétiques sont utilisées en raison d’un risque d’infection plus faible, car elles sont censées favoriser une néovascularisation rapide favorisant l’élimination des bactéries. Les détracteurs des réparations en un seul temps invoquent les coûts plus élevés et la récurrence des hernies par rapport aux mailles permanentes. Entre autres, le Ventral Hernia Working Group a recommandé de ne pas utiliser de maillage permanent dans les champs infectés. Si l’on examine les données d’une série unique de 136 patients ayant subi une réparation herniaire avec une matrice dermique porcine acellulaire, le taux de récidive était de 9,5 %. En outre, la récurrence élevée attribuée à la maille biologique peut être en partie due à son utilisation fréquente comme réparation par pontage dans les cas où le rapprochement fascial ne peut être réalisé. Lorsque Garvey et al. ont exclu les réparations par pontage de leur analyse, la récurrence herniaire était de 6,4 % avec un suivi de 3 ans et de 8,3 % chez les patients avec un suivi de 5 ans. Cet effet n’est peut-être pas limité aux mailles biologiques. En éliminant les hernies parastomales, Rosen et al. ont estimé une récidive herniaire de 14% en utilisant une maille biosynthétique (Gore Bio-A Tissue Reinforcement ; Flagstaff, Arizona, USA) avec 24 mois de suivi.
Malgré les progrès de la technique chirurgicale et des matériaux, l’infection de la maille reste l’une des complications postopératoires les plus difficiles après une réparation herniaire. En l’absence de directives et de bases de données solides avec un suivi à long terme des mailles, la gestion des infections reste compliquée et est généralement guidée par l’expérience anecdotique des chirurgiens. Alors que la VHR reste l’une des interventions chirurgicales les plus courantes dans le monde, les infections du treillis seront rencontrées par presque tous les chirurgiens généraux de temps en temps dans leur carrière. La meilleure stratégie est la prévention : identification préopératoire et optimisation des facteurs de risque modifiables, en particulier l’arrêt du tabac, la gestion du diabète et la perte de poids avant une réparation herniaire élective. L’utilisation de techniques peu invasives et le respect des principes généraux de mobilisation de la peau et des tissus sous-cutanés en épargnant les perforations et de gestion des plaies incisionnelles réduiront les risques de complications au niveau du site opératoire et donc d’infection des mailles. En cas d’infection du treillis, on peut tenter une première prise en charge médicale ou un sauvetage chirurgical avec des antibiotiques appropriés et un drainage percutané ou ouvert des collections de liquide. Lorsque la prise en charge conservatrice échoue et que les patients sont aptes à subir une intervention chirurgicale, l’excision complète du filet et de tout corps étranger doit être l’objectif, mais la sécurité globale du patient est primordiale. Il faut envisager de renforcer la paroi abdominale avec un treillis non synthétique et de retarder la fermeture primaire de la plaie. La prise en charge des patients souffrant d’une infection des mailles est complexe et peut bénéficier de la consultation de collègues ayant des pratiques de référence pour les hernies à fort volume, éventuellement des spécialistes des maladies infectieuses, des radiologues ou des chirurgiens plastiques et reconstructeurs. Le suivi à long terme des patients élucidera la valeur de ces interventions et facilitera le développement futur de directives pour la gestion.
Soutien financier et parrainage
Nul.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.
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