Fibrillation auriculaire : classification, physiopathologie, mécanismes et traitement médicamenteux | Heart

Contrôle de la fréquence versus contrôle du rythme

Il n’y a toujours pas de consensus concernant la question de savoir si les patients atteints de FA persistante sont mieux gérés en utilisant des stratégies qui ciblent l’arythmie elle-même, ou celles qui acceptent l’arythmie et contrôlent la fréquence ventriculaire. Avec les stratégies de contrôle de la fréquence, on laisse l’arythmie se poursuivre et on obtient une amélioration symptomatique uniquement grâce à un meilleur contrôle de la fréquence ventriculaire. Comme les oreillettes continuent de fibriller, le risque de thromboembolie persiste et le remplissage ventriculaire ne se produit que de manière passive, sans la contribution active de la contraction auriculaire. Le contrôle du rythme, en revanche, vise à rétablir le rythme sinusal et donc la contraction auriculo-ventriculaire synchronisée. En théorie, cette stratégie devrait également permettre de ralentir ou de prévenir l’évolution vers une FA permanente et de réduire le risque de thromboembolie, bien qu’il n’existe pas encore de preuves à l’appui de cette dernière hypothèse. Une autre considération importante, cependant, est la propension des médicaments utilisés pour le contrôle du rythme à provoquer une proarythmie grave.

Dans un essai pilote ouvert randomisé comparant le contrôle de la fréquence, en utilisant principalement le diltiazem, et le contrôle du rythme, en utilisant principalement l’amiodarone avec ou sans cardioversion à courant continu (CC) chez les patients atteints de FA, les deux stratégies ont produit des améliorations similaires de la qualité de vie. Une amélioration significative de la tolérance à l’effort, évaluée par un test de marche de six minutes, a été démontrée dans le groupe de contrôle du rythme, même si seulement 56 % des patients de ce groupe ont atteint le rythme sinusal. Cependant, le nombre d’admissions à l’hôpital, principalement pour des cardioversions DC, était plus élevé dans le groupe de contrôle du rythme.14

Les résultats de l’essai AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management), beaucoup plus important, ont récemment été rapportés.15 L’étude a inclus plus de 4000 patients souffrant principalement de FA persistante. Les patients inscrits (âge moyen de 70 ans) présentaient au moins un facteur de risque d’AVC ou de décès accompagnant la FA et pouvaient tolérer l’arythmie de manière symptomatique au départ. Environ 50 % des patients randomisés avaient des antécédents d’hypertension, tandis que 25 % souffraient de coronaropathie ou d’insuffisance cardiaque. Les patients randomisés pour le contrôle de la fréquence ont reçu de la digoxine, des β-bloquants ou des antagonistes du calcium, tandis que ceux randomisés pour le contrôle du rythme ont reçu de l’amiodarone, du sotalol ou de la propafénone et, si nécessaire, une cardioversion DC. Lors du suivi, le rythme sinusal n’a été atteint que chez 60 % des patients du groupe  » rythme « , alors qu’un contrôle satisfaisant de la fréquence a été obtenu chez 80 % des patients du groupe  » contrôle de la fréquence « . Le critère d’évaluation principal de l’étude, la mortalité toutes causes confondues, n’était pas significativement différent entre les deux groupes, bien qu’il y ait eu une tendance en faveur du contrôle de la fréquence. Il n’y a pas eu non plus de différences dans les éléments du critère d’évaluation secondaire, notamment le taux d’AVC, la qualité de vie ou l’état fonctionnel et, bien qu’une tendance en faveur du contrôle de la fréquence ait été une fois de plus observée, l’anticoagulation a été interrompue chez un plus grand nombre de patients du groupe rythme que du groupe contrôle de la fréquence. La majorité des accidents vasculaires cérébraux dans les deux groupes sont survenus chez des patients dont les niveaux d’anticoagulation étaient sous-thérapeutiques ou après l’arrêt de la warfarine. Dans le groupe prédéfini de patients âgés de moins de 65 ans, qui représentait environ un quart des patients inclus dans l’étude, une tendance en faveur du contrôle du rythme a été notée.

Ces résultats suggèrent que, au moins dans cette population âgée de patients souffrant de FA et présentant des facteurs de risque d’AVC ou de décès, le contrôle du rythme est au moins aussi bon que le contrôle du rythme. Il convient toutefois de souligner que ces conclusions ne sont pas nécessairement applicables à des populations de patients différentes, notamment des patients plus jeunes avec un cœur structurellement normal, ou des patients qui ne peuvent pas tolérer l’arythmie malgré un contrôle raisonnable du rythme. Les résultats d’AFFIRM semblent également être en contradiction avec les résultats d’une sous-étude DIAMOND (Danish investigations of arhythmia and mortality on dofetilide), dans laquelle des patients (âge moyen 72 ans) souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’infarctus du myocarde récent et de FA avaient été randomisés entre un traitement par dofétilide et un placebo. Dans cette étude, le dofétilide s’est révélé modérément efficace pour rétablir le rythme sinusal, mais n’a pas eu d’effet démontrable sur la mortalité. Cependant, dans un modèle multivarié, la restauration du rythme sinusal, qu’elle soit obtenue par voie pharmacologique, spontanée ou électrique, était associée à une réduction notable de la mortalité.16

Restauration du rythme sinusal

La restauration du rythme sinusal chez les patients souffrant de FA peut améliorer les symptômes et l’hémodynamique cardiaque, inverser le remodelage auriculaire associé à une arythmie continue et, du moins en théorie, réduire le risque de thromboembolie. Il a été démontré que le rétablissement du rythme sinusal est associé à des améliorations de la capacité d’exercice et de la consommation maximale d’oxygène, à la fois chez les patients présentant une cardiopathie structurelle et chez ceux dont le cœur est normal.17

Puisqu’il existe une association inverse importante entre la durée de la FA et la probabilité de réussite de la cardioversion ou de récidive de l’arythmie, il est important de tenter de rétablir le rythme sinusal dès que cela est possible et sûr. Cependant, bien que la plupart des directives suggèrent que la cardioversion, qu’elle soit pharmacologique ou électrique, dans les 48 heures suivant l’apparition de l’arythmie présente un faible risque de thromboembolie, même sans anticoagulation, la politique des auteurs est de ne pas procéder à une cardioversion élective des patients qui sont en FA sans anticoagulation depuis plus de 12-24 heures.

Pour les patients qui sont en FA depuis plus longtemps, ou chez qui la durée de l’arythmie n’est pas claire, une période minimale d’anticoagulation de trois semaines est recommandée avant la cardioversion.1 Une autre approche, particulièrement utile en cas d’urgence clinique pour rétablir le rythme sinusal, consiste à réaliser une échocardiographie transoesophagienne pour tenter d’exclure la présence d’un thrombus auriculaire avant la cardioversion. Cependant, même si l’échocardiographie transoesophagienne n’a pas démontré l’absence de thrombus avant la cardioversion, les patients doivent être anticoagulés pendant au moins un mois après la cardioversion, car la fonction auriculaire mécanique peut revenir lentement après la cardioversion.

La cardioversion pharmacologique est souvent possible pour le traitement de la FA d’apparition récente, mais son efficacité est considérablement réduite chez les patients dont la FA persiste pendant plus de 48 heures. Il a été démontré que le flécaïnide, administré par voie intraveineuse à des patients souffrant de FA d’apparition récente, permet de rétablir le rythme sinusal chez 72 à 95 % des patients, les taux de réussite les plus élevés étant enregistrés chez les patients traités dans les 24 heures suivant l’apparition de la FA. La flécaïnide semble également être supérieure à la fois à la propafénone et à l’amiodarone dans ce contexte.

La cardioversion pharmacologique a beaucoup moins de chances d’être efficace lorsque la FA a persisté pendant plus de 48 heures. Il a été démontré que l’administration de dofétilide aux patients présentant une FA persistante de plus de deux semaines permettait de rétablir le rythme sinusal chez 22 à 42 % d’entre eux dans les trois jours. Cependant, en raison d’un risque important de proarythmie, le traitement doit être initié pendant une surveillance continue à l’hôpital. L’amiodarone semble être l’agent le plus efficace pour rétablir le rythme sinusal chez les patients atteints de FA persistante, une petite étude ayant démontré le rétablissement du rythme sinusal chez 44 % et 68 % des patients après deux jours et neuf mois, respectivement18. La cardioversion électrique, dont les taux de réussite se situent entre 65 et 90 %, n’est pas abordée ici.

Maintien du rythme sinusal

La flécaïnide et la propafénone se sont révélées d’une efficacité similaire pour supprimer les paroxysmes symptomatiques de FA et, en l’absence de cardiopathie structurelle, aucun de ces médicaments ne semble provoquer de proarythmie significative. En général, ces agents de classe Ic ont tendance à être mieux tolérés et plus efficaces que les agents de classe Ia, tels que la quinidine et le disopyramide.

L’administration de digoxine ne modifie pas la probabilité de restauration ou de maintien du rythme sinusal chez les patients présentant une FA d’apparition récente. Les antagonistes des β-adrénocepteurs purs ont un petit effet bénéfique sur le maintien du rythme sinusal chez les patients ayant subi une cardioversion de la FA. Il ne semble pas y avoir de différence entre les antagonistes β1 purs et le sotalol, ni dans la réduction de la charge de la FA chez les patients atteints de FA paroxystique, ni dans la probabilité de rechute de la FA après cardioversion, mais un excès d’événements proarythmiques a été noté chez les patients recevant du sotalol. Le sotalol peut être meilleur que la propafénone pour prévenir les paroxysmes de FA.

L’efficacité de l’amiodarone a été démontrée à la fois chez les patients atteints de FA paroxystique et chez ceux atteints de FA persistante réfractaire aux autres médicaments, avec une probabilité de suppression des arythmies de 50 à 80 % à 1-3 ans. Dans une comparaison directe, il a été démontré plus récemment que l’amiodarone était supérieur à la fois à la propafénone et au sotalol pour maintenir le rythme sinusal19. Une considération importante lors de la prescription d’amiodarone pour un traitement à long terme est que, en plus de ses rares effets secondaires graves, les patients sous amiodarone pendant de longues périodes (> 5 ans) développent fréquemment un dysfonctionnement thyroïdien.

En définitive, le choix de l’agent pharmacologique pour le maintien du rythme sinusal doit être individualisé et basé non seulement sur l’efficacité relative des différents agents, mais aussi sur leurs profils d’effets secondaires, leurs contre-indications et la fonction ventriculaire du patient. β Les antagonistes des adrénorécepteurs peuvent être préférés chez les patients dont le cœur est relativement normal, les agents de classe Ic constituant une alternative, et l’amiodarone étant réservée aux patients ne répondant pas aux autres médicaments ou à ceux dont la fonction ventriculaire est médiocre.

Contrôle de la fréquence ventriculaire

La digoxine est largement utilisée pour le contrôle de la fréquence ventriculaire pendant la FA. Bien que son utilisation soit généralement sûre, même chez les patients dont la fonction ventriculaire est médiocre, elle semble être moins efficace que d’autres agents pour contrôler la fréquence ventriculaire, en particulier pendant une FA aiguë ou paroxystique, à l’effort ou lors de maladies graves. L’efficacité de la digoxine pour contrôler la fréquence ventriculaire dans la FA est également limitée pendant les paroxysmes aigus de FA, et l’utilisation du médicament peut prolonger la durée des paroxysmes.20 Le diltiazem est efficace pour contrôler la fréquence ventriculaire chez les patients souffrant de FA et de fréquences ventriculaires rapides. Le diltiazem et le vérapamil sont tous deux supérieurs à la digoxine pour contrôler la fréquence ventriculaire pendant l’exercice et permettent des améliorations modestes de la capacité d’exercice, sans provoquer de bradycardie ou de pauses au repos. Les avantages des inhibiteurs calciques ainsi que des β-bloquants par rapport à la digoxine semblent être particulièrement prononcés chez les patients présentant une altération du remplissage diastolique, comme ceux atteints de sténose mitrale. Les associations de digoxine avec des inhibiteurs calciques ou des β-bloquants peuvent non seulement améliorer le contrôle de la fréquence ventriculaire, tant au repos que pendant l’exercice, mais aussi améliorer la capacité d’exercice, même chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire sous-jacente.

Chez les patients dont la fonction ventriculaire est altérée, l’administration chronique d’amiodarone, en plus de réduire la charge de la FA, réduit significativement la fréquence ventriculaire. L’amiodarone intraveineuse peut également être modérément efficace pour contrôler la fréquence ventriculaire chez les patients souffrant de FA dans un état critique.

Erreurs courantes

Anticoagulation

Dans la pratique clinique, les médecins sont souvent moins enclins à prescrire une anticoagulation aux patients souffrant de FA paroxystique qu’à ceux souffrant de FA persistante. Bien que le risque thromboembolique puisse effectivement être plus élevé chez les patients atteints de FA persistante, le risque thromboembolique peut être substantiel même chez les patients atteints de FA paroxystique. Par conséquent, les décisions concernant l’anticoagulation doivent être principalement basées sur la présence ou l’absence de facteurs de risque bien établis de thromboembolie, notamment un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, une valvulopathie ou une autre cardiopathie structurelle, une hypertension, un diabète, un âge supérieur à 65 ans et des paramètres échocardiographiques tels que la fonction ventriculaire gauche et la taille de l’oreillette gauche, plutôt que sur le schéma temporel de la maladie.

Contrôle du rythme

Il est fréquent que les médecins prescrivent de la digoxine seule pour tenter de contrôler la réponse ventriculaire à la FA. Les β-bloquants ou les antagonistes calciques sont plus efficaces.

Contrôle du rythme

Il est également fréquent que les médecins prescrivent de la digoxine aux patients en cardiovert. La digoxine n’a pas d’effet sur la probabilité de cardioversion, alors que les antiarythmiques de classe I ou l’amiodarone sont souvent efficaces.

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