Erreurs de médication : ce qu’elles sont, comment elles se produisent et comment les éviter

Abstract

Une erreur de médication est une défaillance dans le processus de traitement qui entraîne, ou a le potentiel d’entraîner, un préjudice pour le patient. Les erreurs de médication peuvent survenir lors du choix du médicament et du régime posologique à utiliser (fautes de prescription – prescription irrationnelle, inappropriée et inefficace, sous-prescription, surprescription) ; de la rédaction de la prescription (erreurs de prescription) ; de la fabrication de la formulation (concentration erronée, contaminants ou adultérants, emballage erroné ou trompeur) ; la délivrance de la formulation (mauvais médicament, mauvaise formulation, mauvaise étiquette) ; l’administration ou la prise du médicament (mauvaise dose, mauvaise voie d’administration, mauvaise fréquence, mauvaise durée) ; la surveillance du traitement (absence de modification du traitement lorsque cela est nécessaire, modification erronée). Elles peuvent être classées, en utilisant une classification psychologique des erreurs, en erreurs basées sur la connaissance, les règles, l’action et la mémoire. Bien que les erreurs de médication puissent parfois être graves, elles ne le sont pas couramment et sont souvent anodines. Il est toutefois important de les détecter, car les défaillances du système qui entraînent des erreurs mineures peuvent ensuite conduire à des erreurs graves. Il convient d’encourager le signalement des erreurs en créant un environnement sans reproche et non punitif. Les erreurs de prescription comprennent la prescription irrationnelle, inappropriée et inefficace, la sous-prescription et la surprescription (collectivement appelées fautes de prescription) et les erreurs de rédaction de l’ordonnance (y compris l’illisibilité). Il est important d’éviter les erreurs de médication dans le cadre d’une prescription équilibrée, qui consiste à utiliser un médicament adapté à l’état du patient et, dans les limites créées par l’incertitude qui accompagne les décisions thérapeutiques, selon un schéma posologique qui optimise l’équilibre entre les avantages et les inconvénients. Dans une prescription équilibrée, le mécanisme d’action du médicament doit être marié à la pathophysiologie de la maladie.

Introduction

En 2000, un groupe d’experts sur l’apprentissage à partir d’événements indésirables dans le NHS, présidé par le Chief Medical Officer, a rapporté que depuis 1985, il y avait eu au moins 13 épisodes dans lesquels des personnes (généralement des enfants) avaient été tuées ou paralysées à cause d’une mauvaise administration de médicaments par injection spinale ; 12 impliquaient des alcaloïdes de la pervenche ; 10 étaient mortels.1 Les erreurs médicamenteuses graves sont peu fréquentes, mais il est salutaire qu’il ait fallu si longtemps pour reconnaître que des mesures correctives étaient nécessaires dans ce cas.Malgré cela, cette erreur continue d’être commise3.

Quelques définitions de base

Un médicament

Un médicament (un produit médicinal) est « un produit qui contient un composé ayant des effets biologiques avérés, plus des excipients ou uniquement des excipients ; il peut également contenir des contaminants ; le composé actif est généralement un médicament ou un promédicament, mais peut être un élément cellulaire ».4

Un codicille à cette définition stipule qu’un médicament est un produit destiné à être pris par ou administré à une personne ou un animal pour une ou plusieurs des raisons suivantes : comme placebo ; pour prévenir une maladie ; pour établir un diagnostic ; pour tester la possibilité d’un effet indésirable ; pour modifier une fonction ou une anomalie physiologique, biochimique ou anatomique ; pour remplacer un facteur manquant ; pour améliorer un symptôme ; pour traiter une maladie ; pour induire une anesthésie. La médication (le processus) est l’acte de donner un médicament (l’objet) à un patient dans l’un de ces buts.

Cette définition nous rappelle la distinction entre le médicament lui-même (le composant actif) et le produit entier, qui contient également des excipients supposés inactifs. La définition du médicament n’englobe pas seulement les composés chimiques – médicaments, promédicaments (qui peuvent eux-mêmes n’avoir aucune activité pharmacologique), stéréoisomères qui peuvent n’avoir que des effets indésirables, ou composés utilisés à des fins de diagnostic (comme les produits de contraste) ; il comprend également les éléments cellulaires, tels que les virus inactivés ou atténués pour l’immunisation, les produits sanguins (tels que les plaquettes), les virus pour la thérapie génique et les cellules souches embryonnaires ; les « contaminants » comprennent les contaminants chimiques et biologiques et les adultérants, les premiers étant présents accidentellement, les seconds étant ajoutés délibérément.

Bien que la définition couvre un large éventail de composés, elle n’inclut pas les médicaments lorsqu’ils sont utilisés pour sonder des systèmes à des fins non diagnostiques, comme l’utilisation de la phényléphrine pour étudier les réflexes barorécepteurs dans une expérience physiologique ou pharmacologique.

Une erreur

Une erreur est « quelque chose de mal fait par ignorance ou inadvertance ; une faute, par exemple dans un calcul, un jugement, une parole, un écrit, une action, etc. « 5 ou « le fait de ne pas accomplir une action planifiée comme prévu, ou l’utilisation d’un plan d’action incorrect pour atteindre un objectif donné ».6 D’autres définitions ont été publiées7.

Une erreur de médication

Avec ces définitions à l’esprit, une erreur de médication peut être définie comme ‘une défaillance dans le processus de traitement qui entraîne, ou a le potentiel d’entraîner, un préjudice pour le patient’.8,9 Le ‘processus de traitement’ implique tous les médicaments, comme défini ci-dessus.

Les erreurs de médication peuvent se produire dans :

• le choix d’un médicament-prescription irrationnelle, inappropriée et inefficace, sous-prescription et surprescription;

• la rédaction de l’ordonnance-erreurs de prescription, y compris l’illisibilité;

• la fabrication de la formulation à utiliser-mauvais dosage, contaminants ou adultérants, emballage erroné ou trompeur ;

• distribution de la formulation-mauvais médicament, mauvaise formulation, mauvaise étiquette;

• administration ou prise du médicament-mauvaise dose, mauvaise voie, mauvaise fréquence, mauvaise durée;

• surveillance du traitement-absence de modification du traitement lorsque cela est nécessaire, modification erronée.

Le terme « échec » dans la définition implique que certaines normes doivent être établies, par rapport auxquelles l’échec peut être jugé. Tous ceux qui s’occupent de médicaments devraient établir ou se familiariser avec de telles normes. Ils doivent mettre en place ou observer des mesures visant à garantir que le non-respect des normes ne se produise pas ou soit peu probable. Toute personne impliquée dans le processus de traitement est responsable de sa partie du processus.

Evénements indésirables et effets indésirables des médicaments

Un événement indésirable est « tout signe, symptôme ou test de laboratoire anormal, ou toute combinaison syndromique de telles anomalies, tout événement fâcheux ou non planifié (par ex.Si un événement indésirable survient alors qu’une personne prend un médicament, il peut s’agir d’une réaction indésirable au médicament (RIM). Le terme « événement indésirable » est parfois utilisé pour le décrire, mais il s’agit d’un mauvais terme qui doit être évité.4 Si un événement indésirable n’est pas attribuable à un médicament, il reste un événement indésirable ; s’il peut être attribuable à un médicament, il devient un EIM suspecté.

Un EIM est  » une réaction sensiblement nuisible ou désagréable, résultant d’une intervention liée à l’utilisation d’un médicament « 4.

Certaines erreurs médicamenteuses entraînent des EIM, mais beaucoup n’en entraînent pas ; occasionnellement, une erreur médicamenteuse peut entraîner un événement indésirable qui n’est pas un EIM (par exemple, lorsqu’une canule pénètre dans un vaisseau sanguin et qu’il en résulte un hématome). Le chevauchement entre les événements indésirables, les EIM et les erreurs de médication est illustré dans le diagramme de Venn de la figure 1.8

Fréquence et résultats des erreurs de médication

Les fréquences précises des erreurs de médication ne sont pas connues. La méthode de détection peut affecter la fréquence estimée.10 Il est probable que la plupart des erreurs passent inaperçues (l’iceberg des erreurs11) ; parmi celles qui sont détectées, une minorité entraîne effectivement des EIM, ou du moins des EIM graves. Par exemple, dans une étude menée dans un hôpital britannique sur 36 200 ordonnances de médicaments, une erreur de prescription a été identifiée dans 1,5 % des cas et la plupart (54 %) étaient associées au choix de la dose ; les erreurs étaient potentiellement graves dans 0,4 % des cas.12 Dans une étude portant sur 40 000 erreurs de médication dans 173 trusts hospitaliers en Angleterre et au Pays de Galles au cours des 12 mois précédant juillet 2006, recueillie par la National Patient Safety Agency, ∼15 % ont causé un préjudice léger et 5 % un préjudice modéré ou grave.13 Dans une étude américaine, 1,7 % des ordonnances délivrées par les pharmacies communautaires contenaient des erreurs.14 Comme ∼3 milliards d’ordonnances sont délivrées chaque année aux États-Unis, ∼50 millions contiendraient des erreurs. Parmi celles-ci, seules ∼0,1% étaient considérées comme cliniquement importantes, ce qui donne une incidence annuelle de ces erreurs d’environ 50 000. Les informations et instructions erronées sur l’étiquette étaient les types d’erreurs les plus courants.

Cependant, il est important de détecter les erreurs de médication, qu’elles soient importantes ou non, car cela peut révéler une défaillance dans le processus de traitement qui pourrait à une autre occasion entraîner un préjudice. Il existe également des preuves que le taux de mortalité dû aux erreurs de médication est en augmentation. De 1983 à 1993, le nombre de décès dus à des erreurs de médication et à des réactions indésirables à des médicaments utilisés dans les hôpitaux américains est passé de 2876 à 739115 et, de 1990 à 2000, le nombre annuel de décès dus à des erreurs de médication au Royaume-Uni est passé d’environ 20 à un peu moins de 200.16 Ces augmentations ne sont pas surprenantes – ces dernières années, les hôpitaux ont connu une augmentation du nombre de patients, de nouveaux médicaments sont apparus qui sont de plus en plus difficiles à utiliser de manière sûre et efficace, les soins médicaux sont devenus plus complexes et spécialisés, et la population a vieilli, des facteurs qui tendent à augmenter le risque d’erreurs de médication.17

Lorsque des erreurs sont détectées, elles peuvent provoquer beaucoup de mécontentement. Selon un rapport de 2000 citant des organisations de défense médicale britanniques,1 25% de toutes les réclamations de litiges dans la pratique médicale générale étaient dues à des erreurs de médication et impliquaient les erreurs suivantes :

• des erreurs de prescription et de délivrance (y compris un médicament erroné, contre-indiqué ou non autorisé, un mauvais dosage ou une mauvaise administration);

• des prescriptions répétées sans vérifications appropriées ;

• ne pas surveiller les progrès ; et

• ne pas avertir des effets indésirables (ce qui pourrait toutefois ne pas être considéré comme une erreur de médication).

Types d’erreur médicamenteuse et prévention

La meilleure façon de comprendre comment les erreurs médicamenteuses se produisent et comment les éviter est de considérer leur classification, qui peut être contextuelle, modale ou psychologique. La classification contextuelle traite du moment, du lieu, des médicaments et des personnes spécifiques impliqués. La classification modale examine la manière dont les erreurs se produisent (par exemple, par omission, répétition ou substitution). La classification psychologique est à privilégier, car elle explique les événements au lieu de simplement les décrire. Son inconvénient est qu’elle se concentre sur les sources d’erreurs humaines plutôt que sur les systèmes. La classification psychologique suivante est basée sur le travail de Reason sur les erreurs en général.18

Il existe quatre grands types d’erreurs de médication (étiquetés 1-4 dans la figure 2).8

• Erreurs basées sur les connaissances (par manque de connaissances) – par exemple, administrer de la pénicilline, sans avoir établi si le patient est allergique. Dans une étude australienne, les problèmes de communication avec le personnel senior et la difficulté d’accéder aux informations appropriées sur la posologie des médicaments ont contribué aux erreurs de prescription basées sur la connaissance.19 Ces types d’erreurs devraient pouvoir être évités en étant bien informé sur le médicament prescrit et le patient à qui il est administré. Les systèmes de prescription informatisés, les systèmes de médicaments à code-barres et les vérifications croisées par d’autres personnes (par exemple, les pharmaciens et les infirmières) peuvent aider à intercepter ces erreurs.20 L’éducation est importante.21

  Figure 2.

  Une classification des types d’erreurs de prescription basée sur des principes psychologiques. Pour des exemples d’erreurs de prescription dans chaque catégorie, voir le texte et le tableau 1 (Reproduit de la référence 8, avec la permission de Wolters Kluwer Health/Adis © ; Adis Data Information BV (2006) ; tous droits réservés).

  Figure 2.

  Une classification des types d’erreurs de médication basée sur des principes psychologiques. Pour des exemples d’erreurs de prescription dans chaque catégorie, voir le texte et le tableau 1 (Reproduit de la référence 8, avec la permission de Wolters Kluwer Health/Adis © ; Adis Data Information BV (2006) ; tous droits réservés).

• Erreurs fondées sur des règles (utilisation d’une mauvaise règle ou mauvaise application d’une bonne règle) – par exemple, l’injection de diclofénac dans la cuisse latérale plutôt que dans la fesse. Des règles appropriées et l’éducation aident à éviter ces types d’erreurs, tout comme les systèmes de prescription informatisés.

• Les erreurs basées sur l’action (appelées slips)-par exemple, prendre un flacon contenant du diazépam sur l’étagère de la pharmacie alors que l’intention était d’en prendre un contenant du diltiazem. Dans l’étude australienne mentionnée ci-dessus, la plupart des erreurs étaient dues à des erreurs d’attention survenues lors de la prescription, de la délivrance ou de l’administration de routine des médicaments. Ces erreurs peuvent être minimisées en créant des conditions dans lesquelles elles sont peu probables (par exemple, en évitant les distractions, en effectuant des vérifications croisées, en étiquetant clairement les médicaments et en utilisant des identifiants, tels que les codes-barres)22 ; le lettrage dit « Tall Man » (mélange de lettres majuscules et minuscules dans le même mot) a été proposé comme moyen d’éviter une mauvaise lecture des étiquettes23, mais cette méthode n’a pas été testée en conditions réelles. Un sous-ensemble d’erreurs basées sur l’action est l’erreur technique – par exemple, mettre la mauvaise quantité de chlorure de potassium dans un flacon de perfusion. Ce type d’erreur peut être évité par l’utilisation de listes de contrôle, de systèmes à sécurité intégrée et de rappels informatisés.

• Les erreurs basées sur la mémoire (appelées lapsus) – par exemple, administrer de la pénicilline, en sachant que le patient est allergique, mais en oubliant. Elles sont difficiles à éviter ; elles peuvent être interceptées par des systèmes de prescription informatisés et par des vérifications croisées.

Pour quelques exemples d’erreurs de prescription, voir le tableau 1. Des exemples d’autres types d’erreurs médicamenteuses sous les mêmes rubriques sont donnés dans la référence 8.

Facteurs latents

Les erreurs (erreurs basées sur les connaissances et les règles), les dérapages (erreurs basées sur l’action) et les lapsus (erreurs basées sur la mémoire) ont été appelés « défaillances actives ».18 Cependant, il existe plusieurs propriétés des systèmes (appelées « facteurs latents ») qui rendent les prescripteurs susceptibles de commettre des erreurs. Par exemple, le fait de faire des heures supplémentaires avec des ressources inadéquates, un soutien insuffisant et une faible sécurité de l’emploi ont contribué à augmenter le risque d’erreurs de médication chez les infirmières.24 Chez les médecins, la dépression et l’épuisement sont des facteurs importants.25,26 Les erreurs sont plus susceptibles de se produire lorsque les tâches sont effectuées après les heures de travail par un personnel occupé et distrait, souvent face à des patients inconnus.19 Il existe un risque particulier d’erreurs lorsque les médecins arrivent pour la première fois à l’hôpital, en raison des lacunes dans leurs connaissances,16 et probablement aussi parce qu’ils ne connaissent pas les tableaux de prescription locaux et les autres systèmes. L’amélioration de la formation et des conditions de travail, y compris de meilleurs processus d’initiation, devrait réduire le risque d’erreurs dues à ces facteurs ; un formulaire de prescription national y contribuerait.

Détection et signalement des erreurs

Une des difficultés de la détection des erreurs est que ceux qui les commettent craignent les procédures disciplinaires et ne veulent pas les signaler27. La mise en place d’un environnement sans reproche et non punitif peut éviter ce problème.28 Il faut encourager le signalement des erreurs, y compris les quasi-accidents, en utilisant les rapports d’erreurs pour identifier les domaines les plus probables et simplifier et standardiser les étapes du processus de traitement. Cependant, certains systèmes de déclaration volontaire des erreurs médicales sont d’une utilité limitée, car les rapports manquent souvent de détails et il y a des déclarations incomplètes et des sous-déclarations.29 Un système de déclaration des erreurs de médication doit être facilement accessible, avec des informations claires sur la façon de déclarer une erreur de médication, et la déclaration doit être suivie d’un retour d’information ; la détection peut être améliorée en utilisant une combinaison de méthodes.30

Fautes de prescription et erreurs de prescription

Les erreurs de prescription peuvent être divisées en prescription irrationnelle, prescription inappropriée, prescription inefficace, sous-prescription et surprescription, et erreurs de rédaction de la prescription. L’inadéquation du terme « erreur » pour décrire toutes ces situations est évidente. Ne pas prescrire un anticoagulant à un patient pour lequel il est indiqué (sous-prescription) ou en prescrire un alors qu’il n’est pas indiqué (surprescription) sont des types d’erreurs différents des erreurs commises lors de la rédaction d’une ordonnance. Je préfère donc utiliser les termes « fautes de prescription » et « erreurs de prescription ».9 Le terme « erreurs de prescription » englobe de manière ambiguë les deux types.

Fautes de prescription

Prescription rationnelle et inappropriée

Le terme « rationnel » est défini dans l’Oxford English Dictionary comme « basé sur, dérivé de, la raison ou le raisonnement » et « approprié » comme « spécialement adapté ou convenable, approprié ».5 On s’attendrait à ce qu’une prescription rationnelle soit appropriée, mais ce n’est pas toujours le cas. Une approche rationnelle peut aboutir à une prescription inappropriée, si elle est basée sur des informations manquantes ou incorrectes. Si, par exemple, on ne sait pas qu’un autre prescripteur a déjà prescrit du paracétamol sans succès pour un mal de tête, une prescription de paracétamol peut être rationnelle mais inappropriée. Prenons un exemple tiré de ma propre pratique.31

– Une femme atteinte du syndrome de Liddle a présenté une hypokaliémie symptomatique sévère. Son médecin a raisonné comme suit :

• – elle a une déplétion potassique;

• – la spironolactone est un médicament épargnant le potassium;

• – la spironolactone va lui faire retenir le potassium;

• – sa concentration sérique de potassium va se normaliser.

– Elle a pris une dose complète de spironolactone pendant plusieurs jours, sur la base de ce raisonnement logique, mais présentait toujours une hypokaliémie sévère. Son médecin aurait dû raisonner comme suit :

• – elle a une déplétion potassique due au syndrome de Liddle, une canalopathie qui affecte les canaux sodiques épithéliaux;

• – il y a un choix de médicaments épargnant le potassium ;

• -la spironolactone agit via les récepteurs de l’aldostérone, l’amiloride et le triamtérène via les canaux sodiques;

• -dans le syndrome de Liddle, une action via les canaux sodiques est nécessaire.

– Lorsqu’on lui a donné de l’amiloride au lieu de la spironolactone, sa concentration sérique de potassium est rapidement remontée dans la fourchette de référence.

Cela souligne l’importance de comprendre la relation entre la physiopathologie du problème et le mécanisme d’action du médicament (voir ci-dessous).

Prescription inefficace

La prescription inefficace consiste à prescrire un médicament qui n’est pas efficace pour l’indication en général ou pour le patient spécifique ; elle se distingue de la sous-prescription (voir ci-dessous). Dans une étude portant sur 212 patients, 6 % des 1 621 médicaments ont été jugés inefficaces.32 Sur 196 patients externes américains âgés de 65 ans et plus qui prenaient cinq médicaments ou plus, 112 (57 %) prenaient un médicament inefficace, non indiqué ou faisant double emploi.33 Et dans une étude écossaise, 49 % des cabinets de médecine générale prescrivaient des remèdes homéopathiques, 5 % des cabinets représentant 50 % des remèdes prescrits.34

On pourrait s’attendre à ce que la prescription inefficace soit minimisée par l’utilisation de directives, mais les preuves sont contradictoires ; les directives de prescription peuvent être inefficaces si elles ne sont pas accompagnées d’éducation ou d’incitations financières.35

Sous-prescription

La sous-prescription consiste à ne pas prescrire un médicament indiqué et approprié, ou à utiliser une dose trop faible d’un médicament approprié. L’étendue réelle de la sous-prescription n’est pas connue, mais il existe des preuves d’une sous-prescription significative de certains traitements efficaces, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque36 et les statines pour l’hyperlipidémie.37

Les sources de la sous-prescription comprennent la peur des effets indésirables ou des interactions, l’incapacité à reconnaître le caractère approprié du traitement, et les doutes ou l’ignorance quant à l’efficacité probable. Le coût peut jouer un rôle.38 Il existe une tendance à éviter le traitement chez les personnes âgées,39,40 et cela peut entraîner des effets indésirables,28 y compris ce que l’on appelle l’inadéquation risque-traitement, dans laquelle les personnes les plus à risque sont traitées de manière moins agressive, un effet qui peut être en partie associé à l’âge.41 Cependant, d’autres facteurs peuvent contribuer à ce type d’inadéquation, tels que la distraction par les comorbidités, une mauvaise évaluation du véritable équilibre entre les avantages et les inconvénients et une réticence à entreprendre ou à exacerber la polypharmacie.42

Dans une étude sur la relation entre la sous-prescription et la polypharmacie chez 150 patients âgés, la probabilité de sous-prescription augmentait significativement avec le nombre de médicaments prescrits43. Cela s’est traduit par la non-utilisation des antagonistes des β-adrénorécepteurs après un infarctus du myocarde, des inhibiteurs de l’ECA en cas d’insuffisance cardiaque, des anticoagulants en cas de fibrillation auriculaire et des bisphosphonates en cas d’ostéoporose.

Sous-prescription

La surprescription consiste à prescrire un médicament à un dosage trop élevé (trop, trop souvent ou trop longtemps). Dans certains cas, le traitement n’est pas du tout nécessaire. Par exemple, parmi les patients hospitalisés qui ont reçu un inhibiteur de la pompe à protons, le traitement n’était indiqué que dans la moitié des cas.44 La polypharmacie, définie comme l’utilisation de cinq médicaments ou plus, concerne >10% des personnes âgées de plus de 65 ans au Royaume-Uni.45 Et bien que la polypharmacie ne soit pas toujours inappropriée,46 une partie d’entre elle entraîne sans aucun doute des effets indésirables et des interactions médicamenteuses.

La surconsommation d’antibiotiques est bien connue et fait l’objet de nombreux débats. Une revue systématique de 55 essais a montré qu’aucune stratégie ou combinaison de stratégies n’était meilleure qu’une autre et qu’aucune n’était très efficace, bien que les auteurs aient désigné l’éducation active des cliniciens comme une stratégie à poursuivre47.

Dans une étude espagnole, ceux qui prescrivaient trop de médicaments étaient plus susceptibles de travailler dans des cabinets ruraux, plus éloignés des centres spécialisés, de s’occuper d’enfants, de ne pas avoir suivi de formation postuniversitaire et de travailler à temps partiel ou à court terme.48 Dans certains pays, le revenu des médecins peut avoir un effet.49

Erreurs de prescription

Tous les facteurs qui conduisent à des erreurs de médication en général contribuent aux erreurs de prescription. Il s’agit notamment du manque de connaissances, de l’utilisation d’un nom de médicament, d’une forme posologique ou d’une abréviation erronés, et de calculs de dosage incorrects.50 Dans une étude américaine portant sur environ 900 erreurs de médication chez les enfants, ∼30 % étaient des erreurs de prescription, 25 % des erreurs de délivrance et 40 % des erreurs d’administration.51 Dans une étude, la forme la plus courante d’erreur de prescription était l’écriture d’une mauvaise dose12. Dans six hôpitaux d’Oxford, les erreurs les plus courantes sur les fiches de prescription étaient l’écriture incorrecte du nom du patient et l’écriture de la mauvaise dose, qui représentaient ensemble ∼50 % de toutes les erreurs.16 Dans une étude hospitalière portant sur 192 fiches de prescription, seulement 7 % étaient correctement remplies ; 79 % comportaient des erreurs qui présentaient des risques potentiels mineurs pour la santé et 14 % des erreurs qui auraient pu entraîner un préjudice grave.52

Le tableau 1 énumère quelques exemples de fautes de prescription et d’erreurs de prescription sous les rubriques des quatre types d’erreur. Les remèdes sont ceux décrits ci-dessus.

Le principe du hérisson et la prescription équilibrée

Le principal obstacle à une prescription rationnelle, appropriée et efficace est le défaut d’application de ce que j’appelle le principe du hérisson. Le poète grec Archilochus (VIIe siècle avant J.-C.) a écrit que « le renard sait beaucoup de choses, le hérisson une grande chose ». Ce qu’il voulait dire n’est pas clair, car le texte est fragmentaire, mais Isaiah Berlin a suggéré qu’on pouvait l’interpréter comme une distinction entre « ceux qui rapportent tout à une seule vision centrale … et ceux qui poursuivent de nombreuses fins ».53 En tant que prescripteur, je suis un hérisson, et la seule grande idée à laquelle je souscris est la nécessité de marier le mécanisme d’action du médicament à la physiopathologie de la maladie. L’utilisation de l’amiloride pour traiter l’hypokaliémie dans le syndrome de Liddle (comme décrit ci-dessus) est un exemple parfait de ce principe. Si, en plus, on prête attention à l’équilibre entre les avantages et les inconvénients, on parvient à une  » prescription équilibrée « , définie comme l’utilisation d’un médicament adapté à l’état du patient et, dans les limites créées par l’incertitude qui accompagne les décisions thérapeutiques, selon un schéma posologique qui optimise l’équilibre entre les avantages et les inconvénients54. Notez que cette définition inclut les deux composantes du principe du hérisson : la maladie et le médicament.

Réaliser une prescription équilibrée

Il faut se poser neuf questions avant de rédiger une ordonnance (adaptées du Medication Appropriateness Index55,56) :

Indication : existe-t-il une indication pour le médicament ?

Efficacité : le médicament est-il efficace pour la pathologie ?

Maladies : existe-t-il des comorbidités importantes qui pourraient affecter la réponse au médicament ?

Autres médicaments similaires : le patient prend-il déjà un autre médicament ayant la même action ?

Interactions existe-t-il des interactions médicamenteuses cliniquement importantes avec d’autres médicaments que le patient prend ?

Dosage : quel est le schéma posologique correct (dose, fréquence, voie d’administration, formulation) ?

Ordres : quelles sont les instructions correctes pour administrer le médicament et sont-elles pratiques ?

Période : quelle est la durée appropriée du traitement ?

Economie : le médicament est-il rentable ?

Le moyen mnémotechnique pour cette liste est « i.e. est-ce que je me dope ? ». Chaque élément se rapporte à un processus important de la prescription, et en l’absence de preuves que le respect de ce barème améliore la prescription, il est logique de l’utiliser.

Conclusion : une prescription pour une meilleure prescription

Nous commettons tous des erreurs de temps en temps. Il existe de nombreuses sources d’erreurs médicamenteuses et différentes façons de les éviter. Cependant, nous devons commencer par être conscients que l’erreur est possible et prendre des mesures pour minimiser les risques. Les éléments essentiels en sont la surveillance et l’identification des erreurs, leur signalement dans un environnement exempt de tout blâme, l’analyse de leurs causes profondes57, la modification des procédures en fonction des enseignements tirés et la poursuite de la surveillance.

Comment pouvons-nous améliorer la prescription et réduire les erreurs de médication ? Cinq prescriptions pourraient aider35,58 :

• ℞ L’éducation, à suivre aussi souvent que possible (une prescription répétée – l’apprentissage devrait se faire tout au long de la vie).

• ℞ Des modules d’étude spéciaux pour les diplômés et les étudiants de premier cycle, à suivre selon les besoins.

• ℞ Évaluation appropriée : dans l’examen final du premier cycle, à passer une ou deux fois ; dans l’évaluation du troisième cycle, à passer occasionnellement ; cela pourrait être lié à une licence de prescription.

• ℞ Un formulaire de prescription national pour les hôpitaux, à appliquer uniformément et à utiliser comme outil de formation.

• ℞ Directives et systèmes de prescription informatisés, à prendre si indiqué (leurs rôles et leur mise en œuvre adéquate ne sont pas encore clairs).

Conflit d’intérêts : Aucun déclaré.