Embolie pulmonaire consécutive à l’application d’un dispositif de compression séquentielle sur les jambes chez un patient asymptomatique d’une thrombose veineuse profonde

Après une réanimation liquidienne et l’administration d’antibiotiques, la patiente a été emmenée au bloc opératoire, où ses signes vitaux initiaux et sa saturation en oxygène (SpO2) étaient dans les limites normales. Un dispositif de compression séquentielle à manches longues (Sequel modèle 6325 ; Kendall Company, Mansfield, MA) a été appliqué sur les deux jambes dans le cadre de la pratique de routine pour toute intervention chirurgicale de plus de 3 h. Le dispositif séquentiel a été mis en marche juste avant l’induction de l’anesthésie avec des pressions de gonflage d’environ 45 mmHg. L’anesthésie générale a été induite en utilisant une technique à séquence rapide. Les médicaments utilisés étaient le thiopental et la succinylcholine. Après l’injection des agents d’induction mais avant l’insertion d’une sonde endotrachéale, l’oxymètre de pouls a signalé une diminution quasi instantanée de 100 % à environ 75 % (malgré l’administration d’oxygène à 100 %). Sa tension artérielle systolique a également baissé à 90 mmHg par rapport à une valeur préanesthésique de 130/70 mmHg. L’intubation rapide, la ventilation avec de l’oxygène à une fraction d’oxygène inspiré de 1,0 atm, et la confirmation de la mise en place du tube, à la fois par auscultation et par dioxyde de carbone positif en fin d’expiration, n’ont pas permis de rétablir sa SpO2 au niveau de la préanesthésie. On a également constaté qu’elle avait des pressions de pointe élevées dans les voies respiratoires (> 40 cm H2O), un faible niveau de dioxyde de carbone endotrachéal (environ 22 mmHg) et une SpO2 d’environ 95 %. Plus tard, un gaz du sang artériel dans la salle d’opération a révélé une p H de 7,25, une pression partielle de dioxyde de carbone de 55, une pression partielle d’oxygène de 83, et une HCO3 de 25 sur une fraction de 1,0 d’oxygène inspiré, et une pression expiratoire finale positive de 10 cm H2O. La désaturation a été initialement attribuée à une aspiration non observée. À la fin de l’opération, elle est restée intubée et ventilée mécaniquement et a été transférée à l’unité de soins intensifs chirurgicaux. Dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux, elle était stable sur le plan hémodynamique grâce à des doses minimales de dopamine en perfusion, mais avait toujours un besoin inexpliqué d’une fraction relativement élevée d’oxygène inspiré (0,6-0,7 atm) et d’une pression expiratoire finale positive de 7,5-10 cm H2O, pour maintenir une pression partielle d’oxygène artériel de 65-70 mmHg. La radiographie pulmonaire n’a pas montré de signe d’œdème pulmonaire ou d’infiltrat suggérant une aspiration. La patiente est devenue oligurique malgré l’augmentation des pressions veineuses centrales, ce qui nous a incités à obtenir une échocardiographie transthoracique pour mieux évaluer sa fonction cardiaque. Celle-ci a suggéré une dilatation de l’oreillette et du ventricule droits avec des pressions artérielles pulmonaires de 46/20 mmHg avec un cœur gauche relativement sous-rempli. Un cathéter de l’artère pulmonaire a été inséré et a confirmé ces résultats. Nous avons suspecté une EP aiguë. Les radiologues interventionnels ont réalisé une artériographie pulmonaire d’urgence (figures 1 et 2), confirmant la présence d’emboles énormes dans l’arbre proximal et de multiples emboles plus petits dans les branches plus distales. Un traitement à l’héparine a été instauré et un filtre mécanique a été placé dans la veine cave inférieure juste en dessous du niveau des veines rénales après que son étude Doppler ait révélé une TVP impliquant des veines distales et proximales dans les extrémités inférieures bilatérales. Ses besoins en oxygène se sont progressivement améliorés au cours des 2 à 3 jours d’héparinisation. Comme cette patiente semblait présenter une variante de thrombose et d’embolie associées au cancer (syndrome de Trousseau), le traitement à la warfarine a été écarté au profit d’un traitement à long terme à l’héparine de faible poids moléculaire. Elle a été transférée dans le service 4 jours après l’intervention chirurgicale et l’EP, après que sa SpO2 ait été > 95% sous 2 l d’O2via des canules nasales ; quelques jours plus tard, elle a été renvoyée chez elle sans O2 supplémentaire. Le dispositif de compression séquentielle des jambes a été interrompu dès que le diagnostic d’embolie a été suspecté.