Abstract
Contexte. Il n’existe pas de principe établi concernant la mise en charge dans la gestion conservatrice et opératoire des fractures de la base du cinquième métatarsien. Méthodes. Nous avons examiné 86 patients présentant des fractures aiguës de la base du cinquième métatarsien. Les patients en charge tardive ou précoce traités de manière conservatrice ont été assignés au groupe A ou C, respectivement. Les patients ayant subi un traitement chirurgical, avec mise en charge tardive ou précoce, ont été assignés au groupe B ou D, respectivement. Les résultats ont été évalués par l’union clinique, la résorption osseuse et les scores de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) et de l’échelle visuelle analogique (EVA). Résultats. Les 4 groupes ont présenté une union osseuse à une moyenne de 6,9 semaines (fourchette, 5,1-15,0). Il n’y avait pas de différence entre les groupes pour les scores AOFAS et VAS. Dans les groupes de mise en charge précoce, il y avait moins de cas de résorption osseuse, et les périodes d’union osseuse étaient plus précoces. Conclusions. La mise en charge précoce peut aider cette population de patients. En outre, le traitement conservateur pourrait être une option chez les patients présentant des maladies sous-jacentes.
1. Introduction
La fracture de l’os métatarsien (classification internationale des maladies, dixième édition code S92.3) représente 35% de toutes les fractures du pied . La plupart de ces fractures sont observées dans le cinquième os métatarsien, suivi par le troisième, le deuxième, le premier et le quatrième os métatarsien . Jones a signalé pour la première fois la fracture de la base du cinquième métatarsien en 1902. Dameron Jr. et Quill Jr. ont classé la partie proximale de la fracture du cinquième métatarsien en tant que lésion de zone. Selon cette classification, les fractures de la zone 1 sont des fractures par avulsion de la tubérosité, avec une incidence de 93 %. Les fractures de la zone 2 (4 %) sont des fractures métadiaphysaires appelées fractures de Jones. Les fractures de la zone 3 sont des fractures de contrainte de la tige proximale (3 %) (figure 1). Une force indirecte est généralement à l’origine des fractures du cinquième métatarsien proximal. Parmi elles, les fractures de la zone 3 sont généralement dues à un traumatisme répétitif, contrairement aux fractures des zones 1 et 2.
Bien que le traitement plus conservateur pour les fractures de la zone 1 et le traitement plus chirurgical pour les fractures de la zone 3 soient la tendance dans le traitement des fractures du cinquième métatarsien proximal, il n’y a pas de détermination claire de la gestion supérieure. De plus, il n’y a pas de principe établi concernant l’utilisation et la charge de la mise en charge et la période ou la méthode d’immobilisation pour le traitement conservateur. Par conséquent, cette étude visait à comparer les résultats du traitement conservateur et du traitement opératoire et à évaluer l’effet de la mise en charge précoce dans les fractures de la base du cinquième métatarsien, à l’exception des fractures de stress.
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
Quatre-vingt-six patients présentant une fracture de la base du cinquième os métatarsien et ayant subi une observation de suivi de 6 mois ont participé à cette étude. Les patients ont reçu un traitement à l’hôpital ou en clinique externe de mars 2010 à août 2012 de manière séquentielle. Nous avons réalisé cette étude de manière rétrospective et avons exclu les patients présentant des blessures annexes et des fractures de stress. Une blessure d’accompagnement comprend d’autres fractures osseuses dans le pied ipsilatéral et une autre zone blessée qui interrompt la mise en charge. Lorsque les patients présentaient des symptômes antérieurs à la base du cinquième métatarsien et un épaississement cortical latéral visible sur une radiographie ordinaire, nous avons déterminé qu’ils avaient une fracture de stress. Quarante-quatre sujets ont reçu une immobilisation plâtrée pour un traitement conservateur, et 42 sujets ont reçu un traitement chirurgical. Dans l’ensemble, 46 ont été entraînés à la mise en charge complète 3 jours après l’immobilisation plâtrée, et 40 ont eu une mise en charge limitée jusqu’à 6 semaines.
Nous avons séparé ces patients en quatre groupes selon le début de la mise en charge et les options de traitement. Parmi les patients traités de façon conservatrice, 20 qui ont effectué une mise en charge tardive constituaient le groupe A et 24 qui ont effectué une mise en charge précoce constituaient le groupe C. Parmi les patients traités de façon chirurgicale, 20 qui ont effectué une mise en charge tardive constituaient le groupe B et 22 qui ont effectué une mise en charge précoce constituaient le groupe D (tableau 1). Le protocole utilisé pour effectuer un examen rétrospectif des dossiers des patients a été approuvé par le conseil d’examen institutionnel du Kangdong Sacred Heart Hospital (n° 14-2-08).
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2.2. Méthodes de traitement
Les groupes de mise en charge précoce ont été entraînés à utiliser la mise en charge complète 3 jours après l’immobilisation par plâtre, tandis que les groupes de mise en charge tardive n’ont pas été autorisés à utiliser la mise en charge complète pendant 6 semaines après la chirurgie (ils ont été éduqués à se tenir sur la pointe des orteils avec une béquille). Pour l’immobilisation, nous avons utilisé le plâtre à jambe courte (28 patients) au début de l’étude (mars 2010 à décembre 2010) (Figure 2). Au stade ultérieur du traitement, nous avons utilisé le plâtre du pied (58 patients) (janvier 2011 à août 2012) (Figure 3). Tous les patients avaient une attelle de jambe courte du traumatisme à l’application du plâtre.
Nous avons réalisé une fixation chirurgicale chez des patients présentant des fractures déplacées (≥2 mm dans le pied en vue oblique). Les opérations ont été réalisées sous anesthésie générale ou rachidienne. Les patients étaient allongés en position couchée, et un garrot était utilisé dans la partie proximale de la cuisse. Les matériaux de fixation étaient une vis (65,9 %, 29 patients) ou un câblage à bande de tension (29,5 %, 13 patients). Deux patients ont reçu une auto-greffe osseuse du calcanéum pour leurs défauts osseux. H. N. K. a suivi le protocole de mise en charge tardive (groupe B). G. L. K. a suivi le protocole de mise en charge précoce (groupe D).
2.3. Méthodes d’évaluation
Nous avons évalué l’union osseuse clinique dans tous les groupes. L’union clinique a été définie comme une preuve radiographique sur film ordinaire de la guérison osseuse et une douleur minimale ou nulle sur le plan clinique . Nous avons également essayé de vérifier le temps d’union osseuse radiologique, mais les données du temps d’union osseuse radiologique ne sont pas appropriées. Cela s’explique par le fait que notre méthode chirurgicale vise l’union osseuse primaire. Nous avons également évalué la résorption osseuse par radiographie ordinaire. L’état fonctionnel a été évalué à l’aide de l’échelle métatarsophalangienne-interphalangienne inférieure de l’American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) et de l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur. Nous avons également évalué les complications après le traitement.
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de Statistical Package for the Social Sciences version 22.0 (IBM Corp.). Des statistiques descriptives ont été calculées pour chaque paramètre et consistaient en la moyenne, l’écart-type (ET), l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et la fourchette. Les résultats de chaque groupe ont été comparés à l’aide du test indépendant. Les résultats ont été considérés comme significatifs lorsque la valeur < 0,05.
3. Résultats
Il y avait 38 hommes et 48 femmes dont l’âge variait de 11,0 à 91,1 ans (moyenne des années, IC 95% 38,75 à 46,82). Les données démographiques comparées entre les 4 groupes n’étaient pas différentes (tableau 2). Tous les groupes comptaient plus de patients de sexe féminin que de sexe masculin, mais le groupe B comptait 2 patients de sexe masculin de plus que de sexe féminin. La plupart des patients avaient une fracture de zone 1 (89,5 %, 77 patients), et les autres avaient des fractures de zone 2 (10,5 %, 9 patients). Certains patients étaient atteints de diabète sucré (code CIM-10 E10-14) et d’ostéoporose (code CIM-10 M81). Un faux pas était la principale cause de la fracture, représentant 68 patients, suivi d’un accident de la circulation (piéton ; 13 patients) et d’une blessure directe (5 patients) (tableau 3).
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| DM : diabète sucré. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Le traitement a été initié en moyenne 0,51 jour (intervalle 0-3 jours, écart-type ,72) après la survenue de la fracture. L’immobilisation plâtrée dans les groupes de traitement conservateur a été commencée à une moyenne de 2,93 jours (plage de 1 à 5 jours, écart-type de 1,11) après la blessure. Le groupe A a commencé l’immobilisation plâtrée en moyenne à 3,10 jours (intervalle 1-5 jours, écart-type 1,25), tandis que le groupe C a commencé l’immobilisation plâtrée en moyenne à 2,8 jours (intervalle 1-5 jours, écart-type 0,98) de la blessure, ce qui n’est pas significativement différent. Le groupe B a commencé l’immobilisation plâtrée à une moyenne de 8,10 jours (intervalle 5-15 jours, écart-type 2,36), tandis que le groupe D a commencé l’immobilisation plâtrée à une moyenne de 5,81 jours (intervalle 2-16 jours, écart-type 3,02) de la blessure, ce qui est significativement différent. Cela s’explique probablement par une certaine différence dans le protocole de plâtrage entre les groupes B et D. Le groupe D a reçu une immobilisation plâtrée dès la fin de l’opération pour une mise en charge précoce, alors que le groupe B a reçu une immobilisation plâtrée après la disparition complète de l’œdème postopératoire. La durée totale de l’immobilisation plâtrée était en moyenne de 4,0 semaines (fourchette : 3,5-5,0 semaines, écart-type : 0,25) dans le groupe de traitement conservateur et de 6,1 semaines (fourchette : 6,0-8,0 semaines, écart-type : 0,31) dans le groupe de traitement chirurgical. Une béquille a été utilisée pendant 6,3 semaines (intervalle : 6,0-7,0 semaines, écart-type : 0,38), 6,9 semaines (intervalle : 6,5-7,0 semaines, écart-type : 0,21), 0,8 semaine (intervalle : 0,6-1,0 semaine, écart-type : 0,12) et 1,1 semaine (intervalle : 1,0-2,0 semaines, écart-type : 0,27) dans les groupes A, B, C et D, respectivement. Nous avons effectué les opérations à une moyenne de 3,8 jours (intervalle 1,0-8,0 jours, écart-type 1,74) de la blessure dans les groupes de mise en charge tardive et 4,3 jours (intervalle 1,0-9,0 jours, écart-type 2,21) dans les groupes de mise en charge précoce, ce qui n’était pas significativement différent.
L’union osseuse clinique a été confirmée à une moyenne de 6,9 semaines (intervalle 5,1-15,0 semaines, écart-type 1,48) chez tous les patients (Figures 4-6). Deux sujets qui ont suivi un traitement conservateur ont eu une union tardive (un temps d’union clinique supérieur à 3 mois), mais tous les sujets avaient une union à 6 mois d’observation. Les patients présentant une union tardive étaient atteints de diabète et d’ostéoporose. Chaque patient faisait partie des groupes de mise en charge précoce et tardive. La consolidation osseuse clinique a été confirmée en moyenne à 7,9 semaines (intervalle 6,2-15,0 semaines, écart-type 1,95), 6,9 semaines (intervalle 6,1-8,0 semaines, écart-type 0,55), 6,8 semaines (intervalle 5,5-14,3 semaines, écart-type 1,70) et 6,1 semaines (intervalle 5,1-7,3 semaines, écart-type 0,57) dans les groupes A, B, C et D, respectivement. Les groupes de mise en charge tardive (groupes A et B) ont présenté une consolidation osseuse clinique après une moyenne de 7,4 semaines (écart-type : 1,50), tandis que les groupes de mise en charge précoce ont présenté une consolidation osseuse clinique après une moyenne de seulement 6,5 semaines (écart-type : 1,33).5 semaines (écart-type 1,33), ce qui était significativement différent.
Une résorption osseuse au stade précoce a été constatée chez 4 % (groupe C, 1 patient) et 9 % (groupe D, 2 patients) des patients des groupes de mise en charge précoce. Cependant, elle était plus fréquente dans les groupes de mise en charge tardive (groupe A : 25%, 5 patients ; groupe B : 20%, 4 patients). Cependant, la signification n’a pas été calculée en raison du petit nombre.
Les scores AOFAS et VAS ont été évalués à 1, 3 et 6 mois, mais il n’y avait pas de différence significative entre les groupes (tableau 4). De plus, il n’y a pas eu de complications significatives, telles que l’infection, la non-union et la malunion.
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| AOFAS : American Orthopaedic Foot Ankle Society ; VAS : Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Depuis que Sir Jones a rapporté pour la première fois la fracture de la base du cinquième os métatarsien en 1902, cette fracture a été nommée fracture de Jones . Il a rapporté les résultats du traitement conservateur de quatre cas de fracture, et le rapport a apporté beaucoup d’opinions et d’arguments différents sur le traitement des fractures de la base du cinquième os métatarsien. Cependant, il n’y a pas eu de principe défini pour le traitement pendant l’absence de port de poids, c’est-à-dire une période d’immobilisation plâtrée ou l’utilisation d’orthèses. La fixation à l’aide d’un fil métallique, d’une vis canulée ou d’un fil à bande de tension est utilisée pour le traitement opératoire, mais il y a eu plusieurs controverses concernant leurs avantages et inconvénients et la période de mise en charge.
En ce qui concerne l’effet de la mise en charge, Torg et al. ont rapporté les résultats du traitement conservateur et opératoire de 46 patients présentant des fractures de la base du cinquième os métatarsien. Parmi les 25 patients présentant une fracture aiguë, 15 ont reçu un traitement composé de 6 à 9 semaines d’absence de mise en charge et d’un plâtre sur jambe courte. Les autres (10 patients) ont été mis en charge avec une orthèse ou un plâtre. Dans le groupe sans mise en charge, 14 patients ont présenté une consolidation osseuse au bout de 7 semaines en moyenne. Cependant, dans le groupe avec mise en charge, seuls 4 patients ont obtenu une consolidation osseuse, ce qui remet en question l’utilisation de la mise en charge précoce dans le traitement non opératoire. Cependant, Choi et al. ont indiqué avoir observé une consolidation osseuse chez les 58 sujets ayant reçu un traitement non opératoire avec mise en charge complète précoce au bout de 45,5 jours en moyenne. Les sujets présentaient une fracture de la base (zones I et II) du cinquième métatarsien, et la mise en charge complète a été autorisée juste après la blessure avec 4 semaines de plâtre.
En ce qui concerne la fixation, Pietropaoli et al, dans leur étude biodynamique des fractures de Jones, ont rapporté que le traitement opératoire utilisant une fixation par vis était plus efficace que le traitement conservateur pour prévenir la réduction du mouvement osseux à partir de la fixation en raison de sa force d’arrachement. De plus, Suh et al. ont rapporté une union osseuse clinique précoce (4,81 semaines en moyenne) en utilisant une mise en charge complète avec une amplitude tolérable après une moyenne de 3,9 semaines de mise en charge partielle dans le groupe de traitement opérationnel de la zone 1 ou 2 (vis canulée ou câblage par bande de tension).
Dans notre étude, 86 sujets ont été classés dans un groupe de traitement opératoire ou non opératoire et ensuite dans deux groupes : le groupe de mise en charge précoce ou le groupe de mise en charge tardive. Il n’y avait pas de différence significative en termes de douleur ou de résorption osseuse entre les groupes de traitement opératoire et non opératoire. Globalement, 22,5 % des sujets du groupe de mise en charge tardive présentaient une résorption osseuse, soit 6,5 % de plus que dans le groupe de mise en charge précoce. L’union osseuse a été atteinte une semaine plus tard dans le groupe de mise en charge tardive que dans le groupe de mise en charge précoce. Ainsi, on considère que la mise en charge précoce prévient la résorption osseuse et améliore peut-être l’union osseuse. Par conséquent, il a été considéré qu’il était préférable d’utiliser la mise en charge au stade précoce dans la fourchette admissible de la douleur ressentie par les patients.
Depuis janvier 2011, nous avons utilisé le plâtre du pied au lieu du plâtre de la jambe courte. Les patients étaient généralement satisfaits du plâtre du pied en termes de légèreté et de respirabilité. Ce plâtre ne pouvait pas restreindre complètement le mouvement de la cheville, mais il pouvait bien restreindre l’inversion et l’éversion de la cheville. Ainsi, l’influence du peroneus brevis n’était pas un facteur dans notre étude.
Cette étude comporte certaines limites. Premièrement, la taille de l’échantillon était petite, il était donc difficile d’identifier une différence statistiquement significative entre les mesures de chaque groupe ; de plus, l’analyse de sensibilité pour l’influence potentielle d’une variable non mesurée sur le résultat faisait défaut. Deuxièmement, deux chirurgiens différents ont traité chaque groupe (groupes B et D) ; cela signifie que nous n’avions pas de groupe de comparaison pur, et notre résultat peut avoir été influencé par la différence technique entre les chirurgiens. Troisièmement, nous n’avions pas de norme objective d’un état de résorption osseuse, donc le résultat peut ne pas être raisonnable. Enfin, cet article est basé sur une étude rétrospective, donc ses résultats peuvent avoir besoin d’être prouvés par une autre étude prospective.
5. Conclusions
Tous les sujets présentant une fracture aiguë de la base du cinquième métatarsien qui ont reçu un traitement chirurgical ou conservateur ont eu une union osseuse, mais les groupes de mise en charge précoce ont montré une union osseuse plus rapide et moins de résorption osseuse. Les scores VAS et AOFAS n’étaient pas significativement différents lors de l’observation finale. La mise en charge précoce a été considérée comme raccourcissant la période de consolidation osseuse. Par conséquent, le traitement non opératoire avec mise en charge pourrait être considéré comme un traitement efficace pour les patients souffrant de maladies sous-jacentes.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier Editage (https://www.editage.com/) pour la révision de la langue anglaise.