Les fractures du calcanéum et leurs complications peuvent entraîner des problèmes à long terme pour les athlètes, ce qui peut rendre difficile la reprise du jeu. Les fractures par avulsion de la tubérosité du calcanéum sont rares, représentant 1,3 à 2,7 % de toutes les fractures du calcanéum.1 Ces fractures concernent la face postérosupérieure du calcanéum et ne se situent pas dans l’articulation sous-talienne.2
Les fractures de la tubérosité résultent le plus souvent d’un moment de dorsiflexion forcée du pied au niveau de la cheville couplé à une contraction du complexe gastrocnémien-soleus, ce qui peut se produire chez les athlètes. La contraction du complexe gastrocnémien-soleux au moment de la blessure augmente la traction du tendon d’Achille à son insertion, créant une fracture par avulsion2. Le trait de fracture par avulsion de la tubérosité calcanéenne postérosupérieure passe par le plan transversal, séparant ainsi la partie supérieure de la tubérosité. La traction proximale du tendon d’Achille crée alors le fragment de fracture caractéristique déplacé vers le haut.3
Il existe plusieurs types de fractures d’avulsion de la tubérosité. Les variations anatomiques de l’insertion du tendon d’Achille dans le calcanéum postérieur peuvent entraîner ces différents types de fractures d’avulsion. Beavis et ses collègues ont proposé un système de classification tenant compte de ces variations.1
Une fracture de type I est une fracture en « manchon ». Dans ce cas, une coque d’os cortical est avulsée de la tubérosité postérieure.1 Une fracture de type II est la fracture classique du « bec ». Une fracture de type II est la fracture classique en « bec ». Ces blessures présentent une ligne de fracture oblique qui part vers l’arrière, juste derrière l’angle de Bohler. Les fractures de type I et de type II se produisent chez les patients dont l’insertion du tendon d’Achille est plus proximale.1 La dernière variante est une fracture de type III. Les fractures de type III sont des fractures d’avulsion infrabursales du tiers moyen de la tubérosité postérieure. Les fractures d’avulsion de type III se produisent chez les personnes dont l’insertion du tendon d’Achille dans le calcanéum est plus large.1
Les fractures d’avulsion de la tubérosité postérosupérieure du calcanéum se produisent le plus souvent chez les personnes âgées.3 Elles se présentent comme des fractures d’insuffisance et se produisent fréquemment sans antécédent de traumatisme.4 L’ostéoporose, l’ostéomalacie, le diabète sucré et la neuropathie périphérique sont des facteurs de risque pour le développement de ces fractures.2
Lorsque les patients présentent des avulsions calcanéennes
Lorsqu’un athlète présente une avulsion calcanéenne ou une fracture du bec, il est pertinent d’évaluer la peau du talon postérieur. Bien que l’on puisse traiter les fractures peu déplacées de manière non opératoire, on considère qu’il s’agit d’une urgence orthopédique si le fragment de fracture empiète sur la peau du talon ou la compromet.1-3,5
Dans une étude de Gardner et de ses collègues, 29 des 139 fractures en bec ont développé un certain niveau de rupture de la peau.6 En présence d’un tassement ou d’un blanchiment de la peau, il faut réduire et fixer la fracture pour éviter une nécrose cutanée.2 De plus, la présence de multiples comorbidités doit alerter le chirurgien sur un risque accru de complications de la plaie avec cette blessure. Dans leur série de cas de 33 patients présentant des fractures avulsions du calcanéum, Gitajn et ses collègues ont constaté que le diabète, la maladie vasculaire périphérique, l’hypothyroïdie et la présence de plus d’une comorbidité étaient significativement associés aux complications des tissus mous.7
Les chirurgiens peuvent maintenir la réduction grâce à une variété d’options d’implant. La fixation par vis, le câblage par bande de tension, les ancres de suture et même la suture du fragment osseux avulsé pour le remettre en place sont toutes des méthodes de réduction proposées. Le choix de la technique dépend de la taille de l’avulsion et de la qualité du stock osseux. Beavis et ses collègues ont proposé d’envisager l’utilisation d’une bande de tension ou d’ancres de suture pour les fractures de type I, car le stock osseux pour la fixation est généralement limité. Pour les fractures de type II, les chirurgiens peuvent utiliser une fixation par vis interfragmentaire car ces fractures présentent une surface osseuse plus importante que les types I et III. Enfin, pour les fractures de type III, Beavis et ses collègues suggèrent de suturer le tendon au calcanéum.
Glanzmann et ses collègues ont décrit le traitement réussi d’athlètes présentant des fractures par avulsion de la tubérosité calcanéenne en utilisant un système d’ancrage.8
Étude de cas : Traitement d’une fracture en bec de type II de la tubérosité calcanéenne
Une femme de 55 ans s’est présentée aux urgences en se plaignant de douleurs au talon droit et de difficultés à marcher. Elle raconte qu’elle a essayé de pousser son pied dans sa pantoufle à la maison lorsqu’elle a ressenti la douleur et qu’elle a ensuite été incapable de pousser sur son pied.
L’évaluation physique aux urgences a démontré une douleur à la palpation du talon et du mollet droit postérieur avec un léger œdème à cette zone. Il y avait une zone de protubérance osseuse palpable au niveau de son talon postérieur. De plus, la patiente était incapable de plantarflexer son pied contre une résistance.
Des radiographies axiales AP, latérales et calcanéennes sans support de poids ont démontré une fracture classique de type II en bec de la tubérosité calcanéenne. Un examen plus approfondi n’a pas démontré de blanchiment, de tentation ou d’empiètement de la peau.
À noter que les antécédents médicaux de la patiente étaient significatifs : hypertension, hypercholestérolémie, diabète sucré, obésité morbide et schizophrénie. De plus, elle a admis être une fumeuse actuelle d’un paquet par jour.
La patiente s’est rendue au bloc opératoire le matin suivant et a subi une réduction percutanée en utilisant deux vis croisées. Elle a ensuite porté un plâtre en fibre de verre sous le genou avec le pied en position de flexion plantaire.
Le Dr Saleena Niehaus exerce en pratique privée à l’Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care à State College, Pa.
Le Dr. Les Niehaus exerce en cabinet privé à Niehaus Foot and Ankle Clinics à Alliance, Ohio.
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