Les kystes ovariens surviennent chez 4,9% des femmes enceintes . Les kystes ovariens de type géant sont extrêmement rares en période de gravidité-puerpéralité. Ils représentent moins de 1‰ de l’ensemble des kystes associés à la grossesse et leurs symptômes sont non spécifiques. Généralement, des symptômes tels que l’inconfort abdominal, la constipation, les douleurs dorsales ou abdominales sont attribués à des manifestations régulières de la grossesse. Ces symptômes peuvent donc être négligés tant par la patiente que par le médecin. Les éléments suivants pourraient aider à découvrir le kyste avant qu’il ne devienne important :
– une complication telle qu’une torsion. Cette torsion survient souvent lorsque le kyste a entre 6 et 8 cm de diamètre, avec près de 60% des cas survenant entre 10 et 17 semaines de gestation.
– une échographie systématique réalisée pour le suivi de la grossesse. Cependant, le lieu où résidait notre patiente, aucune échographie n’était disponible.
L’imagerie joue un grand rôle dans le diagnostic. Par rapport à l’échographie, la tomographie par ordinateur (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (qui est meilleure que la CT) sont les meilleurs moyens d’analyse du kyste . Dans le cas présent, la CT a été utilisée car l’IRM était trop chère pour notre patient. La majorité des kystes sont asymptomatiques et régressent spontanément. Lorsque le kyste est de grande taille, il peut comprimer l’utérus gravide, ralentir la croissance intra-utérine du fœtus, provoquer un accouchement prématuré ou une présentation anormale du fœtus. Dans le post-partum, le kyste géant est un facteur de risque d’hémorragie. Dans notre cas, l’accouchement par voie vaginale a été possible sans aucune complication.
Le diagnostic différentiel d’une masse abdominale comprend des étiologies gynécologiques et non gynécologiques bénignes et malignes. Un kyste ovarien géant peut provoquer un problème de diagnostic différentiel avec une autre masse abdominale fluide. Dans le cas présent, l’imagerie avait évoqué à la fois un kyste ovarien géant et un énorme kyste mésentérique. Le diagnostic préopératoire correct est assez difficile en raison de la rareté ou de l’absence de présentation clinique spécifique du kyste ovarien géant. Des symptômes communs, dus à l’effet compressif, tels que des douleurs abdominales, une distension, des ballonnements, une constipation et des vomissements peuvent apparaître. Avant l’intervention, deux arguments principaux nous ont fait penser à un kyste ovarien géant plutôt qu’à un énorme kyste mésentérique : le sexe féminin de notre patiente, et la rareté des kystes mésentériques. En effet, les kystes mésentériques sont souvent rencontrés dans la population pédiatrique avec une incidence annuelle de 1 pour 20 000 et sont très rares dans la population adulte avec une incidence annuelle de seulement 1 pour 100 000 .
L’approche de gestion dépend de la taille du kyste, de l’équipement et du niveau d’expérience du chirurgien. Selon de nombreux auteurs, l’aspiration du contenu du kyste doit être évitée en raison des complications telles que l’infection, l’hémorragie, la rupture du kyste, le risque accru d’adhérence péritonéale . Pourtant, la chirurgie peut être réalisée par voie laparoscopique. Dans ce cas, après l’introduction des trocarts, une aspiration du contenu du kyste est réalisée avant son ablation. Mais cette laparoscopie n’est pas recommandée lorsque le kyste est suspecté de malignité en raison du risque de propagation des cellules cancéreuses . Dans notre cas, nous avons préféré une laparotomie car nous n’étions pas sûrs de la nature bénigne du kyste en préopératoire. De plus, la chirurgie par laparoscopie n’était pas possible en raison de la grande taille du kyste.
Une complication immédiate à craindre lors de l’ablation d’un kyste ovarien géant est le choc sous vide nécessitant un bon remplissage vasculaire préventif . Dans la littérature, les cas de kystes ovariens géants pendant la grossesse ou le post-partum ont rarement été rapportés. Qublan et al. en 2002 ont retiré un kyste ovarien mucineux de 6 kg après une césarienne. Petros et al. ont retiré un kyste ovarien bénin mucineux bilatéral de 30 × 25 mm en 2005. Quant à Noreen et al , en 2011, ils ont rapporté un kyste ovarien géant découvert à 32 semaines de gestation et qui a été retiré à 38 semaines de gestation par une ovariectomie. En 2017, Baradwan et al ont retiré un cystadénome séreux ovarien de 16,5 × 26,3 × 22,4 cm par laparoscopie dans le post-partum. Tous ces kystes en période gravido-puerpérale n’avaient pas la taille de notre kyste, qui mesurait 42 cm dans le grand axe et pesait 19,7 kg. Hormis sa grande taille, le kyste de notre patiente ne présentait aucune autre malignité. Il convient de noter que les caractéristiques échographiques qui augmentent la suspicion de malignité sont la perte de tout tissu ovarien normal entourant le kyste et l’existence de zones solides ou de projections papillaires dans le kyste. Cependant, les tumeurs borderline peuvent être difficiles à différencier des tumeurs bénignes sur la base des caractéristiques de l’image échographique.
La plupart des kystes de la période gravido-puerpérale sont fonctionnels et donc bénins. Il s’agit souvent d’un lutéome de la grossesse. Les autres kystes ovariens rencontrés pendant la grossesse sont, par ordre de fréquence, les tératomes bénins, les adénomes muqueux, les tumeurs du rete ovarii et les kystes endométriosiques . Les cystadénomes séreux sont les kystes ovariens bénins les plus courants et représentent environ 60 à 75 % des kystes ovariens. Ce sont des tumeurs épithéliales bénignes qui sont généralement unilatérales et uni-loculaires. Leur incidence tend à être maximale entre 20 et 40 ans. Mais l’étiologie des kystes séreux reste inconnue, bien qu’ils puissent être associés à d’autres tumeurs ovariennes telles que les tératomes kystiques matures. Cheng et al. ont démontré que les mutations de BRAF et KRAS qui caractérisent les tumeurs séreuses limites et les carcinomes séreux de bas grade sont absentes des cystadénomes séreux. Ils ont émis l’hypothèse qu’une petite proportion de ces cystadénomes deviennent clonaux et que les mutations de KRAS ou BRAF dans certains de ces cystadénomes clonaux conduisent au développement de tumeurs séreuses borderline, qui sont les précurseurs du carcinome séreux de bas grade.
Après la chirurgie, comme le kyste de notre patient était bénin, les risques à long terme étaient censés être très réduits. Ces risques sont liés à la chirurgie plutôt qu’à la pathologie. En effet, on peut avancer que la survenue d’adhérences d’organes intra-abdominaux est possible après la chirurgie. De plus, l’ovariectomie réalisée peut réduire légèrement la fertilité et diminuer l’âge de survenue de la ménopause.
Ce rapport de cas prouve que l’accouchement par voie vaginale est possible dans l’association kyste ovarien géant et grossesse. La prise en charge chirurgicale d’un kyste géant a été réalisée dans le post-partum avec satisfaction. Ce kyste, histologiquement, a été reconnu comme bénin. En effet, pour un diagnostic précoce, une meilleure évaluation par une échographie clinique et systématique, pendant la période prénatale et intrapartum, devrait être encouragée même dans les pays à faibles ressources.