Une femme de 35 ans est amenée aux urgences en ambulance après avoir été le conducteur retenu d’un véhicule qui a été embouti à faible vitesse. Sa seule blessure notable est une lacération compliquée de la langue qu’elle s’est mordue lors de l’impact. Il y a une quantité modérée de saignement que le SAMU n’a pas pu contrôler complètement mais la patiente maintient ses voies respiratoires.
Objectifs éducatifs :
Après avoir évalué cet article, les participants seront en mesure de :
1. Développer des stratégies pour déterminer les lacérations linguales à réparer et celles à ne pas réparer
2. Incorporer des stratégies dans la pratique pour une réparation efficace des lacérations linguales
3. Développer des stratégies sûres pour traiter les lacérations linguales
Une femme de 35 ans est amenée aux urgences en ambulance après avoir été le conducteur attaché dans un véhicule qui a été embouti à faible vitesse. Sa seule blessure notable est une lacération compliquée de la langue qui résulte du fait qu’elle s’est mordue la langue pendant l’impact. Il y a une quantité modérée de saignement que l’EMS n’a pas été en mesure de contrôler complètement, mais la patiente maintient ses voies respiratoires.
Les blessures à la langue ne sont pas une présentation peu fréquente au service des urgences, se produisant souvent après des crises d’épilepsie, des traumatismes par objet contondant (accidents de véhicules à moteur) ou des chutes. Une prise en charge adéquate de ces lacérations est importante pour préserver la fonction de la langue qui consiste à manipuler les aliments, à faciliter la déglutition et à articuler la parole. Cela dit, les décisions de prise en charge sont compliquées par des recommandations contradictoires dans la littérature bucco-maxillo-faciale et par l’absence de consensus clair sur les lacérations à réparer.
Comme pour pratiquement toutes les blessures rencontrées aux urgences, l’évaluation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation est la première priorité. Les lacérations importantes de la langue peuvent créer des difficultés au niveau des voies respiratoires, surtout si l’artère linguale est lacérée. L’urgentiste devra établir une voie aérienne définitive si l’hémorragie compromet les voies respiratoires. L’hémostase peut souvent être obtenue par la pression, le froid, l’inactivité ou, à défaut, la suture de la lacération.
Lorsqu’on procède à la réparation de la lacération, il existe plusieurs méthodes pour obtenir une anesthésie efficace. Pour les lacérations plus simples ou plus petites, la zone peut être recouverte d’une gaze imbibée de lidocaïne à 4% pendant 5 à 10 minutes. L’infiltration locale de lidocaïne avec de l’épinéphrine est une autre option. Pour les lacérations plus grandes ou plus compliquées, un bloc du nerf alvéolaire inférieur ou un bloc du nerf lingual peut être plus efficace.
Bien que la sédation consciente soit une considération, nous avons pu réaliser les blocs nerveux facilement avec une anesthésie adéquate. Au cours de la réparation, le patient a eu besoin d’un bloc nerveux répété qui nous a permis de terminer la réparation avec une anesthésie adéquate. L’ajout d’un anesthésique local à longue durée d’action aurait pu éviter la nécessité de refaire le bloc nerveux du patient. La meilleure partie de la connaissance de ces blocs nerveux est qu’ils vous permettent d’éviter la sédation consciente chez un patient où la sédation consciente peut aggraver tout problème de voies respiratoires inhérent aux blessures linguales et faciales.
Que réparer aux urgences
La réparation primaire aux urgences doit être envisagée pour les lacérations de la langue présentant les caractéristiques suivantes :
-Plaies bissectrices
-Les grands lambeaux
-Saignement persistant
-Grandeur de 1cm
-Façonnement au repos
-Forme en U
Les amputations complètes ou partielles doivent inciter à consulter la chirurgie bucco-maxillo-faciale ou l’oto-rhino-laryngologie pour une replantation ou une réparation en salle d’opération. Les lacérations simples et linéaires sur le dos de la langue guérissent généralement bien sans suture. De plus, la plupart des lacérations de la langue chez les enfants guérissent également sans intervention.
Une fois suffisamment anesthésiée, la plaie doit être minutieusement inspectée. Certaines lacérations de part en part peuvent ne pas être immédiatement évidentes. De plus, tout fragment de dent doit être identifié et retiré afin de ne pas favoriser l’infection. Une irrigation minutieuse est recommandée.
Bloc du nerf alvéolaire inférieur (Image 2)
Le nerf alvéolaire inférieur est la plus grande branche de la troisième division du nerf trijumeau (V3 ou nerf mandibulaire). Il est recouvert par le muscle ptérygoïdien externe lorsqu’il descend et passe entre la branche de la mandibule et le ligament sphénomandibulaire, pour entrer dans le foramen mandibulaire dans la branche de la mandibule. Ce faisant, il se situe dans le triangle ptérygo-mandibulaire. Le nerf lingual est la deuxième branche du nerf mandibulaire et se dirige superficiellement vers le muscle ptérygoïdien interne et pénètre la base de la langue en direction linguale vers la troisième molaire. En pratique, le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur sont couramment bloqués ensemble avec une seule approche et fourniront une anesthésie pour :
- Le corps de la mandibule et la partie inférieure du ramus
- Les dents mandibulaires du côté qui est bloqué
- Les deux-tiers antérieurs de la langue
- La gencive sur les faces linguale et labiale de la mandibule du côté qui est bloqué
- La muqueuse et la peau de la lèvre inférieure et du menton
Le patient doit être placé en position verticale, soit dans un fauteuil dentaire, soit avec sa tête en contact avec l’arrière de la civière. Le bord antérieur de la branche mandibulaire doit être palpé avec le pouce et la plus grande concavité (l’encoche coronoïde) identifiée. Le ramus est saisi avec le pouce placé en intra-oral sur l’encoche coronoïde et l’index placé en extra-oral derrière le ramus de façon à pouvoir exposer le triangle ptérygomandibulaire.
Le canon de la seringue doit être parallèle aux surfaces occlusives des dents et aligné entre la première et la deuxième molaire prémolaire du côté opposé. L’aiguille est dirigée vers le triangle ptérygomandibulaire, le point d’entrée se trouvant à environ 1 cm au-dessus de la surface occlusale des molaires. L’os doit être contacté à environ 2,5 cm de l’insertion (la paroi postérieure du sillon mandibulaire). L’aiguille doit être légèrement retirée, aspirée et, si aucun sang ne revient, 1 à 2 ml d’anesthésiant doivent être injectés. Le nerf lingual peut être anesthésié en injectant plusieurs millilitres d’anesthésique tout en retirant l’aiguille, mais, étant donné sa proximité avec le nerf alvéolaire inférieur, une anesthésie réussie est généralement obtenue en utilisant uniquement la technique ci-dessus.
L’os doit être contacté lors de la pose initiale de l’aiguille. Si ce n’est pas le cas, cela signifie généralement que l’insertion est trop postérieure, et l’injection peut entraîner une infiltration de la glande parotide et une anesthésie du nerf facial. Si l’os n’est pas ressenti, l’aiguille peut être redirigée plus latéralement.
Bloc du nerf lingual (image 3)
Certaines références rapportent que si vous n’avez pas obtenu une anesthésie adéquate, des efforts pour bloquer le nerf lingual peuvent être essayés. Le nerf lingual se trouve en dessous et en dedans de l’alvéole de la 3e molaire mandibulaire. L’approche est visualisée sur l’image 3.
Comment réparer (images 4-6)
Pour maintenir la langue en protrusion, elle peut être maintenue manuellement avec de la gaze, saisie avec des pinces à serviette, ou maintenue en protrusion par une grande suture (par ex, 0-soie) passée à travers la langue.
Des sutures absorbables, telles que le boyau chromique, doivent être utilisées pour la réparation primaire. Les sutures en nylon ont
des extrémités pointues et peuvent irriter la muqueuse buccale. Plusieurs méthodes de fermeture ont été décrites. De simples sutures interrompues avec de larges marges peuvent être utilisées pour fermer les trois couches (épithélium dorsal, muqueuse musculaire, épithélium ventral) avec une seule suture. Dans une technique à deux couches, une suture ferme la moitié de l’épaisseur en haut tandis qu’une seconde suture ferme la moitié de l’épaisseur en bas. Enfin, la muqueuse musculaire peut être fermée avec une suture résorbable enfouie, et les couches épithéliales superficielles laissées à la cicatrisation sans sutures.
Les sutures de la langue se dénouent fréquemment, se résorbent rapidement ou tombent, et il n’est donc pas nécessaire de les retirer. Il faut conseiller aux patients d’adhérer à un régime alimentaire mou pendant 2 à 3 jours et de se rincer et cracher doucement avec un bain de bouche antiseptique (par exemple, un bain de bouche au peroxyde dilué) tous les jours. Sous réserve d’une irrigation adéquate, le taux d’infection de la plaie est faible et la plupart des auteurs ne recommandent pas d’antibiotiques de routine.
Case Conclusion
Comme la plaie était béante, bissectait la langue et présentait un saignement persistant, nous avons choisi de la suturer. L’anesthésie a été obtenue avec des blocs bilatéraux du nerf alvéolaire inférieur, et la plaie a été fermée avec une technique à deux couches avec une hémostase efficace et un bon résultat cosmétique. Lors du suivi, la patiente nous a envoyé des photos de sa langue réparée. Elle présente une anesthésie continue et des problèmes de goût à la partie antérieure de la langue plusieurs mois après sa blessure et sa réparation.
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