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Alors que l’épidémie d’opioïdes fait rage, certains médecins affrontent le problème de front en se regardant dans le miroir – en réduisant la quantité d’opioïdes et d’ordonnances d’opioïdes distribués après les chirurgies, y compris les césariennes.
L’anesthésiste Eric Chiang, MD, est en première ligne, aidant à mener un changement dans les médicaments contre la douleur prescrits après une césarienne à la Cleveland Clinic. Il explique les raisons de cette tendance – et ce qu’elle signifie pour la maman et le bébé.
Q : Pourquoi les médecins réduisent-ils les prescriptions d’opioïdes pour traiter la douleur après une césarienne ?
A : Aux États-Unis, au cours des deux dernières décennies et jusqu’à aujourd’hui, nous nous sommes concentrés sur les opioïdes comme principal médicament contre la douleur. Et pas seulement pour après les césariennes – pour après toute chirurgie.
Mais cette approche à sens unique a conduit à une prescription excessive, qui alimente la crise des opioïdes : La surprescription signifie que les gens se retrouvent souvent avec des pilules en trop. Les médicaments sont souvent détournés et vendus dans la rue. Beaucoup de gens sont exposés à ces narcotiques, qui finissent par les conduire à l’héroïne et à d’autres drogues.
La surprescription est devenue une habitude pour les médecins. Il y avait une pression pour les prescrire. Il y avait une pression du gouvernement sur le traitement de la douleur. Et il y a eu une demande de ces médicaments de la part des patients. Culturellement, les patients américains pensent que les opioïdes sont un médicament plus puissant contre la douleur. Tout cela a fait boule de neige.
Bien que l’utilisation des opioïdes soit en hausse dans le monde, les États-Unis restent une aberration extrême. Dans d’autres pays, le Tylenol® et le Motrin® sont les médicaments de première intention. Vous entendez des statistiques selon lesquelles les États-Unis représentent 5 % de la population mondiale et consomment 80 % des opioïdes du monde. C’est totalement vrai.
Q : Quels opioïdes les médecins prescrivaient-ils traditionnellement pendant le rétablissement d’une césarienne ?
A : L’un des principaux analgésiques que nous donnions après une césarienne est le Percocet®. Il était très courant de prescrire du Percocet après tout type de chirurgie. Le Percocet est un médicament combiné. C’est un opioïde (oxycodone) plus 325 milligrammes de Tylenol. Vicodin® est similaire – c’est un opioïde (hydrocodone) plus du Tylenol.
Un problème est que si vous prescrivez du Percocet à vos patients, il devient leur médicament antidouleur de prédilection. S’ils ont 2 douleurs sur 10, ils vont prendre du Percocet. S’ils ont 10 douleurs sur 10, ils vont prendre du Percocet.
Nous avons eu un énorme succès en séparant ces médicaments au lieu de donner une pilule combinée. Cette approche offre des options : Le patient peut maximiser les médicaments non narcotiques (4 000 mg d’acétaminophène plus Motrin) et ne prendre des opioïdes que s’il en a vraiment besoin – s’il a une douleur « percée ».
Que se passe-t-il si vous prescrivez une pilule combinée ? Les patients devront faire des calculs complexes et garder trace des dosages. » Combien de Tylenol y a-t-il dans ce Percocet ? Combien y a-t-il dans ce comprimé que je vais prendre maintenant ? Quelle quantité vais-je prendre sur 24 heures ? Je ne peux pas dépasser 4 000 milligrammes. » D’après notre expérience, les patients finissent par prendre du Percocet pour toutes les douleurs, ce qui augmente inutilement leur exposition aux opioïdes.
Q : Quels médicaments contre la douleur les médecins de votre programme prescrivent-ils après les césariennes ? Quels ont été les résultats ?
A : L’un des objectifs de notre projet à la Cleveland Clinic était d’essayer de remédier à la surprescription. Nous avons fait du Tylenol et du Motrin nos principaux médicaments contre la douleur après une césarienne. Il y a très peu d’effets secondaires, et ce ne sont pas des opioïdes.
Nous demandons aux patients de prendre du Tylenol et du Motrin 24 heures sur 24, en les alternant toutes les trois heures. Les patients peuvent utiliser de l’oxycodone en plus du Tylenol et du Motrin s’ils en ont vraiment besoin. Nous laissons les patients décider.
Quand nous avons fait ça, les patients ont décidé qu’ils ne voulaient pas ou n’avaient pas besoin d’opioïdes :
- L’utilisation d’opioïdes sur nos étages post-partum a diminué de 70% presque du jour au lendemain.
- A présent, près de la moitié de nos patients ayant subi une césarienne ne reçoivent jamais de narcotiques par voie intraveineuse (IV) ou orale.
Auparavant, même si un patient n’utilisait pas d’opioïdes pendant son séjour à l’hôpital, nous lui donnions une ordonnance d’opioïdes à sa sortie de l’hôpital. Nous essayons de changer cette pratique – les patients qui n’ont pas besoin d’opioïdes à l’hôpital ne sont plus renvoyés chez eux avec une ordonnance pour ces derniers.
Pour les patients qui ont besoin d’opioïdes à l’hôpital, nous les renvoyons désormais chez eux avec cinq comprimés d’oxycodone. À titre de comparaison, en 2016, les patients ayant subi une césarienne rentraient chez eux avec environ 32 pilules. Nous donnons également aux gens des ordonnances pour trois jours de Tylenol et de Motrin, en insistant sur le fait qu’il s’agit de leurs principaux médicaments contre la douleur pour le rétablissement de la césarienne.
Q : Comment la réduction de la prescription d’opioïdes après une césarienne aide-t-elle la mère et le bébé ?
A : Les femmes ont besoin d’un soulagement efficace de la douleur après l’accouchement parce qu’elles doivent prendre soin d’un nourrisson. Elles doivent apprendre à l’allaiter. Une douleur mal contrôlée est également associée à la dépression post-partum.
Nos patientes vont beaucoup mieux et sont plus à même de s’occuper de leur bébé. Elles ont moins de problèmes avec les questions associées aux opioïdes. Les patients sont :
- Plus éveillés.
- Moins nauséeux.
- Marchent davantage.
- Récupèrent plus rapidement.
- Passent leurs selles plus tôt.
Les patients ont également plus de contrôle. Ils n’ont pas l’impression que leur seule option est un analgésique narcotique après une césarienne. Ils peuvent décider ce qu’ils veulent prendre et s’ils vont prendre un opioïde.
Il est également préférable que le bébé ne soit pas exposé aux opioïdes par le lait maternel. Bien que tous les médicaments oraux que nous utilisons soient généralement considérés comme sûrs pour l’allaitement, nous préférons que le bébé reçoive du Motrin ou du Tylenol plutôt que de l’oxycodone. Les opioïdes peuvent présenter un risque car ils peuvent provoquer une dépression respiratoire – une diminution de l’envie de respirer, tant chez la mère que chez le bébé.
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