Dr. RullanLes peelings traitent avec succès une variété de cas de mélasma, de cicatrices d’acné et de peau endommagée par le soleil, a déclaré le Dr Peter Rullan, dermatologue, à ses collègues, mais il dit qu’il est crucial de choisir le bon peeling pour le bon patient. Et dans certains cas, dit-il, les lasers peuvent offrir de meilleurs résultats, en conjonction avec les peelings ou seuls.
Rullan, M.D., a un cabinet privé à Chula Vista, en Californie, et est professeur clinique bénévole de dermatologie à l’Université de Californie à San Diego. Il a décrit ses recommandations lors du symposium CalDerm 2016, un séminaire de formation continue offert par la Société californienne de dermatologie &Chirurgie dermatologique.
Acné active
Pour l’acné active, le Dr Rullan recommande 30% de salicylique, des peelings de Jessner et VI.
« Je fais régulièrement 30% de salicylique sur les patients à doses faibles à moyennes d’isotrétinoïne », dit-il. » Pour l’isotrétinoïne, j’aime bien 20 mg/jour au départ, et en fonction de la tolérance et des besoins, j’augmente lentement la dose. «
Le Dr Rullan ajoute le laser à colorant pulsé Vbeam Perfecta mensuel pour les cicatrices d’acné rouges, même si le patient est sous isotrétinoïne à faible dose.
» J’utilise 10-msec et 8 joules, une taille de spot de 7 mm, suivie immédiatement d’un peeling salicylique à 30% ou d’un lavage si le patient a des lésions acnéiques actives « , dit-il. « Les marques rouges des lésions acnéiques récentes répondent très bien au laser, et les lésions acnéiques telles que les comédons et les papules s’assèchent ou s’exfolient avec le peeling salicylique. »
Le Dr Rullan émet plusieurs mises en garde : « Le glycolique tamponné fonctionne bien pour l’acné comédonienne, mais ne peut pas être fait pendant l’utilisation de rétinoïdes topiques ou systémiques, car il peut provoquer des cloques », dit-il. « Et bien qu’ils soient efficaces, les peelings de Jessner peuvent provoquer une hyperpigmentation post-inflammatoire (PIH) dans les types de peau 4-6. »
Cicatrices d’acné de boxcar
Pour les petites cicatrices d’acné de boxcar ou de pic à glace, le Dr. Rullan aime mélanger un peeling au TCA avec le laser.
« Je fais du CROSS – Reconstruction chimique des cicatrices cutanées – avec 30 % de TCA pour les peaux fines, 60 % pour les moyennes, et 100 % pour les patients à la peau épaisse. Il faut l’appliquer avec un cure-dent pour éviter de déborder sur les épaules des cicatrices », dit-il. « Il peut être effectué sur tous les types de peau avec un risque minime de PIH, mais s’il n’est pas effectué correctement, il peut élargir temporairement les cicatrices. »
« Si je vois des cicatrices roulantes, alors je fais une subcision à l’aiguille Nokor de calibre 18 avant de faire le CROSS avec TCA », ajoute-t-il.
Si cela est approprié, le Dr Rullan suit immédiatement le CROSS avec un laser fractionné Erbium ou CO2 en fonction du temps d’arrêt disponible ou de la gravité des cicatrices. Il prévient que « la combinaison de CROSS avec des lasers ablatifs est meilleure que les lasers seuls, car les lasers ne peuvent pas ablater les parois latérales des cicatrices en forme de boîte ou de pic à glace. Beaucoup de patients qui viennent me voir ont été très déçus des résultats et du coût de leurs peelings au laser CO2 pour les cicatrices. »
Les autres approches de traitement, dit-il, peuvent inclure la dermabrasion, la chimiabrasion au phénol de 2 jours pour les cicatrices ponctuelles ou sur tout le visage, l’excision, l’élévation par punch et la greffe par punch.
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Melasma
« Le mélasma ne peut être guéri par aucun peeling », déclare le Dr Rullan, mais un peeling salicylique à 30% peut être approprié. Il le décrit comme le « peeling le plus sûr », celui qui offre un niveau de pénétration « très superficiel ».
Le Dr Rullan recommande également les peelings à l’acide glycolique à 70 % – un autre type de peeling considéré comme très superficiel – et les peelings salicyliques à 20 % plus acide mandélique. Il cite une étude récente menée en Inde auprès de 90 patients atteints de mélasme. Les patients ont été répartis de manière aléatoire entre des peelings à l’acide glycolique à 35 %, à l’acide salicylique à 20 % plus acide mandélique et à la combinaison phytique. La peau des patients était la plus tolérante à l’acide salicylique plus mandélique, ont rapporté les chercheurs.
Ils ont également constaté que les peelings à l’acide glycolique 35% et à l’acide salicylique plus mandélique étaient plus efficaces que la combinaison phytique. Après 12 semaines, la surface du mélasma et les scores de l’indice de gravité chez les patients ont diminué de 62%, 61% et 45%, respectivement.
En outre, une variété d’autres traitements peuvent être appropriés pour le mélasma, dit le Dr Rullan, y compris, mais sans s’y limiter, la protection contre la chaleur et le soleil, l’hydroquinone 2%-6%, les rétinoïdes, le glutathion 500 mg BID, et les médicaments anti-inflammatoires.
Photo-vieillissement
Le Dr Rullan préfère les kits de peeling préemballés pour le traitement du photo-vieillissement.
« Les kits commerciaux fournissent une procédure bien définie et des soins post-opératoires qui aident le médecin et le personnel à prendre confiance dans les peelings chimiques », dit-il.
Pour le photo-vieillissement léger, le Dr Rullan préfère un niveau de pénétration « superficiel ». Il indique le peeling de stimulation en 3 étapes ZO (10 % de TCA, 17 % d’acide salicylique, 5 % d’acide lactique et 6 % de crème de rétinol), VI Peel Precision (30 % de phénol, 7 % de TCA plus de l’acide salicylique et de l’acide trétinoïne, mais pas d’huile de croton) et le TCA 15-20 % de Jessner.
Pour le photovieillissement modéré, il préfère les peelings de » profondeur moyenne » via le TCA 25 % de Jessner et les peelings TCA assistés par un colorant bleu.
« Ces peelings améliorent réellement les rides fines et les lentigos, mais ne fournissent pas la quantité de serrage et de soulèvement de la peau qu’un peeling à l’huile de croton/phénol peut faire, en particulier pour les rides profondes dans la région de la bouche. »
« Ils aident les patients à obtenir un teint plus frais, plus uniforme, qui semble plus éclatant et avec seulement un délai de cinq jours », dit le Dr Rullan. « Par exemple, vous faites le peeling le mercredi, ils ont l’air rose et sec pendant deux jours, puis vous exfoliez pendant deux ou trois jours maximum pendant le week-end. »
Les choses à surveiller
Le Dr. Rullan met en garde contre l’hyperpigmentation post-inflammatoire provoquée par les lasers ablatifs, la lumière pulsée intense et les peelings chimiques puissants.
« Si le patient a une peau grasse et des cicatrices d’acné et qu’il est de type 4 ou plus foncé, vous obtiendrez une HPP lors de peelings chimiques ou au laser CO2 moyens et profonds », dit-il. « Aucun régime préopératoire à base d’hydroquinone ou de trétinoïne ne pourra l’empêcher. Je trouve plus efficace de les mettre sous isotrétinoïne à très faible dose – lorsqu’ils sont qualifiés – si vous commencez à observer une HPI après la guérison du peeling. J’utilise des doses comme 10 à 20 mg par jour pendant 30 jours. »
Faire ses classes dans les peelings
« Apprendre les peelings est difficile parce que les programmes de résidence et de fellowship ne les enseignent pas dans des ateliers », dit le Dr Rullan. « Je les enseigne dans les programmes de résidence, et pour certains résidents de troisième année, c’est la première fois qu’on leur enseigne les peelings. »
Pour acquérir de l’expérience et se sentir plus à l’aise, le Dr Rullan leur suggère d’adhérer à l’International Peeling Society et de suivre des ateliers ou des cours.
« Les kits commerciaux fournissent une procédure et des soins post-opératoires bien définis qui aident le médecin et le personnel à prendre confiance dans les peelings chimiques », dit-il. « Ils devraient se sentir en sécurité en appliquant le salicylique à 30% sur les patients atteints d’acné et de mélasma. Et je suggère d’appliquer le TCA à 35 % sur des AK individuels – kératose actinique – pour apprendre le processus de blessure et de guérison. »
Disclosions : Le Dr Rullan signale qu’il est consultant médical pour le Vitality Institute, où il aide à développer des protocoles de peeling plus sûrs, et qu’il fait partie de la faculté de ZO Skin Health.