Abstract
Les infections fongiques opportunistes représentent une part importante de la morbidité associée à la maladie du VIH. La candidose est l’infection opportuniste orale la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du sida. Elle est considérée comme un marqueur important de la suppression immunitaire et peut être la manifestation initiale de la maladie chez environ 10% des adultes infectés par le VIH. Nous rapportons le cas d’un homme de 45 ans, apparemment en bonne santé, présentant une candidose buccale qui s’est avérée être le premier indicateur de l’infection par le VIH.
1. Introduction
Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), une maladie du système immunitaire humain causée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), est apparu comme une crise mondiale depuis sa découverte à l’été 1981 aux États-Unis. L’immunité cellulaire défectueuse associée au SIDA peut exposer la personne infectée à une variété d’infections opportunistes. La candidose buccale est l’une des infections de la muqueuse buccale les plus courantes et les plus faciles à traiter, observée chez les personnes atteintes du VIH ou du sida.
L’infection est causée par Candida albicans, un organisme fongique dimorphe qui est typiquement présent dans la cavité buccale à l’état non pathogène chez environ la moitié des individus en bonne santé mais qui, dans des conditions favorables, a la capacité de se transformer en une forme hyphale pathogène (causant la maladie). Les conditions qui favorisent cette transformation comprennent l’antibiothérapie à large spectre, les corticostéroïdes, la xérostomie, le dysfonctionnement immunitaire, le diabète sucré, les carences nutritionnelles ou la présence de prothèses amovibles . Nous présentons ici le cas d’un homme de 45 ans qui a présenté une candidose orale qui a conduit au diagnostic d’infection par le VIH.
2. Rapport de cas
Un homme de 45 ans s’est présenté au département de médecine orale et de radiologie avec une plainte principale de sensation de brûlure sur la langue et les joues depuis les 3 derniers mois. Il n’avait pas d’antécédents médicaux et médicamenteux significatifs. Le patient a donné une histoire de fumer 5 cigarettes / jour pendant 15 ans, mais avait arrêté cette habitude il y a 6 mois.
L’examen intrabuccal a révélé des plaques érythémateuses sur les zones rétrocommissurales droite et gauche (figure 1) s’étendant sur 2 cms en arrière dans la muqueuse buccale et 2 cms en haut et en bas. La zone érythémateuse était superposée à des projections nodulaires blanches non grattables. Une tache similaire était présente sur le palais (Figure 2). Une tache hyperkératosique non raclable mesurant 1×1 cm était également présente sur le dos de la langue, et une chéilite angulaire était présente bilatéralement sur les commissures des lèvres (Figure 3). On a constaté l’absence de plusieurs dents. Les dents restantes présentaient un mauvais état parodontal.
Photo intrabuccale montrant la zone rétrocommissurale gauche et la muqueuse buccale.
Photo intrabuccale montrant le palais.
Chéilite angulaire sur les commissures droite et gauche.
Les caractéristiques cliniques et l’histoire ci-dessus ont conduit à un diagnostic provisoire de candidose érythémateuse. Un frottis exfoliant a ensuite été préparé en utilisant la coloration de schiff acide périodique qui a révélé de nombreuses cellules épithéliales avec des hyphes et des spores de type candida confirmant le diagnostic de candidose (Figure 4). Par la suite, le patient s’est vu prescrire un antifongique topique (clotrimazole) et un anesthésique topique (chlorhydrate de benzydamine). Les lésions de la muqueuse buccale droite et gauche se sont améliorées en 14 jours, mais aucune amélioration n’a été constatée sur le palais et la langue. Le patient ne répondant pas au traitement, une immunodéficience sous-jacente a été suspectée. Interrogé sur son mode de vie, le patient a admis à contrecœur avoir des rapports sexuels non protégés avec de multiples partenaires. Cela a conduit à un test ELISA du VIH qui s’est révélé positif. Les tests de confirmation effectués pour le VIH se sont révélés positifs, et le taux de CD4 était de 272 cellules/mm3. Ainsi, la candidose orale a révélé l’infection VIH sous-jacente suite à laquelle le patient a été pris en charge avec des antifongiques systémiques appropriés (kétoconazole) ainsi que des antifongiques topiques (clotrimazole) et une thérapie antirétrovirale appropriée.
Photomicrographie du frottis exfoliant (40x) montrant des hyphes candidales.
3. Discussion
L’infection par le VIH est caractérisée par une immunosuppression progressive due à un faible nombre absolu de CD4 et à la perturbation du réseau de cytokines qui manifestent des ravages au niveau clinique. Les conséquences cliniques de l’infection par le VIH englobent un spectre allant d’un syndrome aigu associé à une primo-infection à un état asymptomatique prolongé jusqu’à une maladie avancée (tableau 1). L’état de santé bucco-dentaire d’un patient infecté par le VIH au moment de la présentation est un paramètre extrêmement important, car il peut révéler des informations importantes sur l’état immunitaire de l’individu. Les troubles bucco-dentaires sont présents dans environ 64 à 80 % des cas de VIH/SIDA en Inde et peuvent se présenter sous la forme d’un large éventail de lésions, notamment des infections fongiques, virales et bactériennes, des néoplasmes malins tels que le sarcome de Kaposi et des présentations non spécifiques telles que des ulcérations aphteuses et des maladies des glandes salivaires, comme on pourrait s’y attendre en cas de défaut grave de l’immunité médiée par les lymphocytes T. Les facteurs qui prédisposent à l’expression de lésions buccales comprennent un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3, une charge virale supérieure à 3000 copies/mL, la xérostomie, une mauvaise hygiène buccale et le tabagisme .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
L’affection buccale liée au VIH la plus fréquente est la candidose buccale qui survient dans 17 à 43% des cas d’infection par le VIH et dans plus de 90% des cas de sida . La candidose oropharyngée fait partie des manifestations initiales de l’immunodéficience induite par le VIH et touche généralement la majorité des personnes atteintes d’une infection à VIH avancée et non traitée. Se présentant des mois ou des années avant des infections opportunistes plus graves, elle peut être un événement sentinelle indiquant la présence ou la progression de la maladie VIH.
L’infection à Candida albicans présente principalement quatre formes : la candidose pseudomembraneuse, la candidose hyperplasique, la candidose érythémateuse et la chéilite angulaire. Les patients peuvent présenter l’une ou l’autre de ces formes ou une combinaison de celles-ci. Chez les patients atteints de SIDA déclaré, la forme pseudo-membraneuse de la candidose est la plus fréquente, tandis que chez les patients infectés par le VIH, le type érythémateux est dominant, comme dans le cas présent. La candidose érythémateuse se présente comme des lésions maculaires rouges typiquement sur le palais et le dos de la langue. La candidose pseudo-membraneuse se présente sous la forme de plaques blanc crème ressemblant à des boucles sur la muqueuse buccale, la langue et d’autres surfaces de la muqueuse buccale qui peuvent être essuyées, laissant une surface sous-jacente rouge ou saignante, tandis que le type hyperplasique de la candidose buccale est caractérisé par des plaques blanches qui ne peuvent pas être enlevées par grattage et qui sont fréquentes dans la muqueuse buccale. La chéilite angulaire se présente comme une fissure, une desquamation ou une ulcération impliquant les coins de la bouche et est fréquemment présente en combinaison avec d’autres formes de candidose.
L’infection par le VIH se présente avec une pléthore de manifestations orales qui sont montrées par tous les patients à un moment donné de leur maladie. Il a été démontré par diverses études sur le VIH et le SIDA que la candidose orale est l’infection opportuniste la plus fréquente. Ces manifestations orales peuvent également être le premier indicateur d’une infection VIH sous-jacente. Dans notre cas, le patient semblait apparemment en bonne santé et ignorait totalement son statut immunologique. C’est la sensation de brûlure sur la langue et les joues qui l’a incité à obtenir un avis dentaire. Le patient présentait les caractéristiques typiques d’une candidose érythémateuse, y compris une sensation de brûlure, ainsi qu’une chéilite angulaire, et ces résultats ont déclenché des investigations pour une infection par le VIH. Cette découverte est similaire aux cas observés dans le passé où la candidose était la seule manifestation initiale de l’infection par le VIH, ce qui a conduit à son diagnostic. On a également signalé des cas où l’infection buccale plus rare de l’histoplasmose a permis d’identifier le statut VIH d’un individu. La tuberculose s’est avérée être la co-infection systémique la plus fréquente dans le SIDA.
L’identification des pseudohyphes fongiques dans les préparations cytologiques exfoliatives, utilisant souvent des préparations colorées à l’acide périodique de Schiff et/ou de Papanicolaou, est la norme optimale pour le diagnostic de toutes les candidoses, bien que le rendement le plus élevé de frottis cytologiques positifs soit celui de la candidose pseudomembraneuse. En général, la fréquence d’isolement des espèces de candida augmente avec la gravité de l’infection par le VIH et avec un ratio CD4 : CD8 plus faible. On a constaté que les manifestations orales, en particulier la candidose, sont significativement corrélées à une diminution du nombre de cellules CD4 en dessous de 200 cellules/mm3. La gestion est basée sur l’étendue de l’infection avec des thérapies topiques consistant en des troches de clotrimazole, une suspension orale de nystatine et des pastilles de nystatine utilisées pour les cas légers à modérés. Les agents systémiques sont réservés aux maladies modérées à sévères et comprennent le fluconazole, le médicament le plus utilisé, l’itraconazole et le voriconazole ; ce dernier doit être réservé aux cas de résistance au fluconazole. Les patients infectés par le VIH présentent généralement une candidose œsophagienne associée à une candidose orale et nécessitent donc une dose plus longue et plus élevée d’antifongiques. Indéniablement, c’est la présence d’une candidose érythémateuse, d’une chéilite angulaire et d’une parodontite, ainsi que la non-réponse du patient aux antifongiques topiques qui nous ont incités à éliciter ses habitudes de vie et à réaliser des investigations conduisant à un diagnostic d’infection par le VIH.
4. Conclusion
Les lésions buccales servent de marqueur précoce de l’infection par le VIH et peuvent annoncer une détérioration de l’état général et un mauvais pronostic. Le dentiste doit bien connaître les caractéristiques et la présentation des manifestations de l’infection par le VIH, permettant ainsi une identification précoce du VIH, garantissant la mise en place d’un traitement en temps utile. Une infection candidosique peut souvent être le premier signe clinique de l’infection par le VIH. La présence d’une candidose buccale sans cause locale, comme une xérostomie ou un traitement par antimicrobiens, corticostéroïdes ou autres médicaments immunosuppresseurs chez une personne qui semble par ailleurs en bonne santé, doit inciter à rechercher le mode de vie et d’autres facteurs liés au risque d’infection par le VIH. Les manifestations buccales peuvent donc être utilisées comme marqueur de l’état immunitaire sur le terrain dans les pays en voie de développement comme l’Inde, où la numération des CD4 et l’estimation de la charge virale ARN ne peuvent pas être réalisées de façon routinière sur de grandes populations en raison de leur coût élevé. Les lésions buccales liées au VIH sont donc considérées comme des « sentinelles et des panneaux indicateurs » du VIH/SIDA et leur reconnaissance précoce et leur prise en charge rapide sont d’une importance capitale pour maintenir la santé et prolonger la vie des patients atteints du SIDA.