Cas
Une femme de 42 ans avec un diabète non contrôlé se présente aux urgences avec de la fièvre, des frissons, une dysurie et une douleur au flanc depuis 3 jours. A l’examen, elle est fébrile et tachycarde. Les résultats de laboratoire montrent une leucocytose et l’analyse d’urine est compatible avec une infection. Le scanner montre une pyélonéphrite aiguë sans complication. Elle est admise à l’hôpital et mise sous ceftriaxone 2 g/24 heures. Le deuxième jour d’hospitalisation, ses hémocultures montrent des bactéries gram-négatives.
Brief aperçu
Dr. Jacob Imber
La gestion des bactériémies gram-négatives (GN) reste une situation clinique difficile pour les prestataires de soins aux patients hospitalisés. Avec la poussée des soins à haute valeur ajoutée et la réduction de la durée du séjour, la littérature récente s’est concentrée sur l’examen des pratiques actuelles et la tentative de normaliser les soins. Malgré cela, il n’existe pas de directives générales pour orienter la pratique et les cliniciens doivent prendre des décisions en fonction de leur expérience et de l’avis des experts. Trois questions cliniques clés se posent lors de la prise en charge d’un patient hospitalisé présentant une bactériémie à GN : Les hémocultures doivent-elles être répétées ? Quand faut-il passer aux antibiotiques par voie orale ? Et pendant quelle durée les antibiotiques doivent-ils être administrés ?
Vue d’ensemble des données
Lorsque l’on envisage de répéter les hémocultures, il est important de comprendre que la littérature actuelle ne soutient pas cette pratique pour toutes les bactériémies GN.
Canzoneri et al. ont étudié rétrospectivement la bactériémie GN et ont constaté qu’il fallait 17 hémocultures répétées pour obtenir un résultat positif, ce qui suggère qu’elles ne sont pas nécessaires dans tous les cas.1 En outre, les hémocultures répétées augmentent le coût de l’hospitalisation, la durée du séjour et les désagréments pour les patients.2
Cependant, Mushtaq et al. ont noté que la répétition des hémocultures peut fournir des informations précieuses pour confirmer la réponse au traitement chez les patients atteints d’une infection endovasculaire. En outre, ils ont constaté que des hémocultures répétées sont également raisonnables lorsque les scénarios suivants sont suspectés : endocardite ou infection associée à un cathéter central, inquiétude quant à la présence de bacilles GN multirésistants et preuves continues de septicémie ou de décompensation du patient.3
La considération d’une transition d’une antibiothérapie intraveineuse à une antibiothérapie orale est un point de décision clé dans le traitement de la bactériémie GN. En l’absence de lignes directrices, les cliniciens doivent évaluer les patients au cas par cas.4 Des études ont suggéré que la transition devrait être guidée par l’état du patient, le type d’infection et les sensibilités dérivées de la culture.5 En outre, la biodisponibilité des antibiotiques (voir tableau 1) est un élément important à prendre en compte et un examen récent des taux d’échec des antibiotiques administrés par voie orale a démontré que les antibiotiques à faible biodisponibilité présentent un risque accru d’échec (2 % contre 16 %).6
Dans leur étude, Kutob et al. ont souligné l’importance de choisir non seulement un antibiotique à biodisponibilité élevée, mais aussi une dose d’antibiotique qui favorisera une concentration élevée de l’antibiotique dans la circulation sanguine6. Par exemple, ils identifient la ciprofloxacine comme un médicament à biodisponibilité modérée, mais notent que la plupart des cas qu’ils ont examinés utilisaient 500 mg b.i.d., alors que l’abattage dépendant de la concentration et la biodisponibilité dépendant de la dose plaideraient pour l’utilisation de 750 mg b.i.d. ou de 500 mg toutes les 8 heures.
L’hétérogénéité des infections sanguines GN crée également des difficultés pour la normalisation des soins. La littérature suggère que la source de l’infection joue un rôle important dans le type de bactéries GN isolées.6,7 Les meilleures données pour la transition vers les antibiotiques oraux existent avec les sources urologiques et il n’est pas clair si les bactéries provenant d’autres sources présentent des risques plus élevés d’échec de l’antibiothérapie orale.8
Une étude récente de 66 patients a examiné la bactériémie dans le cadre d’une cholangite et a constaté qu’une fois les patients stabilisés, le passage des antibiotiques intraveineux aux antibiotiques oraux était non inférieur, mais des essais prospectifs randomisés n’ont pas été réalisés. Notamment, les patients n’ont été passés à l’administration orale qu’après qu’on ait constaté qu’ils souffraient d’une infection sensible aux fluoroquinolones, ce qui a permis aux auteurs de l’étude d’utiliser des agents à biodisponibilité plus élevée pour le passage à l’administration orale.9 De multiples études ont souligné les soins uniques requis pour certaines infections, telles que les infections pseudo-monales, dont la plupart des experts s’accordent à dire qu’elles nécessitent une approche plus conservatrice5,6.
Les fluoroquinolones constituent la base du traitement des bactériémies à GN en raison de l’expérience historique in vivo et des résultats in vitro concernant la biodisponibilité et l’élimination dose-dépendante, mais elles constituent également la classe d’antibiotiques associée aux taux d’hospitalisation les plus élevés pour les effets indésirables associés aux antibiotiques.8 Un récent essai de non-infériorité comparant l’utilisation des bêta-lactamines à celle des fluoroquinolones a révélé que les bêta-lactamines étaient non inférieures, bien que l’étude ait été faussée par le nombre limité de patients utilisant des bêta-lactamines identifiés.8 Il est clair que des investigations supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir faire des recommandations concernant les antibiotiques oraux idéaux pour la bactériémie GN.
Dr. Sarah Burns
Le passage à la voie orale est raisonnable compte tenu des critères suivants : le patient s’est amélioré sous antibiotiques intraveineux et le contrôle de la source a été atteint ; les données de culture ont démontré la sensibilité à l’antibiotique oral de choix, en accordant une attention particulière aux bactéries à risque plus élevé telles que Pseudomonas ; le patient est capable de prendre l’antibiotique oral ; et l’antibiotique oral de choix a la biodisponibilité la plus élevée possible et est administré à une dose appropriée pour atteindre ses concentrations d’élimination et de biodisponibilité les plus élevées.7
Après avoir évalué la pertinence de la transition vers des antibiotiques oraux, la décision finale concerne la durée de l’antibiothérapie. Les directives actuelles de l’Infectious Disease Society of America sont basées sur l’opinion des experts et recommandent une thérapie de 7 à 14 jours. Comme pour de nombreuses infections courantes, des études récentes se sont concentrées sur l’évaluation de la réduction de la durée des antibiotiques.
Chotiprasitsakul et al. n’ont démontré aucune différence de mortalité ou de morbidité chez 385 paires appariées par propension avec un traitement de la bactériémie à Enterobacteriaceae pendant 8 contre 15 jours.10 Une méta-analyse mixte réalisée en 2011 a évalué 24 essais contrôlés randomisés et a constaté que les durées plus courtes (5-7 jours) avaient des résultats similaires aux durées prolongées (7-21 jours).11 Récemment, Yahav et al. ont réalisé un essai contrôlé randomisé comparant des régimes de 7 et 14 jours pour la bactériémie GN non compliquée et ont constaté qu’un traitement de 7 jours était non inférieur si les patients étaient cliniquement stables au jour 5 et avaient un contrôle de la source.12
Il convient de noter que toutes les études n’ont pas constaté que les durées réduites sont sans danger. Nelson et al. ont effectué une analyse de cohorte rétrospective et ont constaté que les durées réduites d’antibiotiques (7-10 jours) augmentaient la mortalité et les infections récurrentes par rapport à un traitement plus long (plus de 10 jours).13 Ces résultats contraires soulignent la nécessité de la discrétion du fournisseur dans le choix d’un traitement antibiotique ainsi que la nécessité d’autres études sur la durée optimale des antibiotiques.