La diarrhée chronique est un problème courant chez le chien et le chat. Le diagnostic peut être difficile et stimulant pour les vétérinaires en raison du grand nombre de causes possibles de la diarrhée chronique. Il est essentiel de suivre un plan de diagnostic logique et approfondi pour parvenir efficacement à un diagnostic précis. Ce séminaire examinera l’approche de l’auteur pour le diagnostic de la diarrhée chronique.
Les indices obtenus lors de l’anamnèse et de l’examen physique peuvent suggérer un diagnostic ou aider à classer le diagnostic différentiel. Une description approfondie de la diarrhée doit être obtenue (tableau 1 : formulaire d’anamnèse de la diarrhée). Les antécédents alimentaires doivent inclure le régime alimentaire, la taille des repas, les repas par jour, les changements de régime antérieurs et leurs effets sur les signes cliniques, les suppléments et l’existence d’une indiscrétion alimentaire. Les indiscrétions alimentaires comprennent un changement de régime récent et soudain, l’utilisation de restes de table, un comportement de vagabondage permettant l’ingestion d’ordures, l’ingestion de corps étrangers, l’exposition à des toxines (y compris les plantes d’intérieur), l’ingestion excessive de poils ou l’utilisation d’un régime alimentaire de mauvaise qualité et peu digeste. Il convient de déterminer la durée du problème et de classer la diarrhée en deux catégories : continue ou intermittente. Si elle est intermittente, quelle est la durée des épisodes et quelle est leur fréquence ? Existe-t-il des facteurs incitatifs que le propriétaire peut associer à l’origine de la diarrhée ou qui aggravent les signes cliniques ? Par exemple, un stress, un voyage, un orage, un nouvel animal, la perte d’un animal, un nouveau membre de la famille, un déménagement, etc. Les vomissements accompagnent-ils la diarrhée ? Combien de fois par jour les vomissements se produisent-ils, combien de jours par semaine, quelle est leur association avec l’alimentation, et à quoi ressemblent les vomissures ? Quels sont les antécédents de l’animal en matière de vermifugation ? Quels traitements antérieurs ont été utilisés, y compris la dose, la fréquence / jour et la durée, et quelle réponse a été observée ?
Tableau 1 Formulaire d’historique de la diarrhée chronique
Il faut obtenir des informations spécifiques décrivant et caractérisant la diarrhée. Quelle est la fréquence / jour, y a-t-il du méléna ou de l’hématochézie, du mucus, du ténesme ou des accidents dans la maison ? Quel est le volume des selles / de la défécation, par rapport à ce qui est normal pour le chien ou le chat ? L’appétit de l’animal est-il normal, réduit ou augmenté ? A-t-il perdu du poids, et de combien ? Enfin, la consistance des selles doit être classée de 1 (diarrhée aqueuse) à 5 (selles formées). Les caractéristiques ci-dessus doivent être basées sur les signes cliniques moyens de l’animal pendant la période précédant votre examen. Sur la base d’une anamnèse complète, la première étape de l’évaluation des chiens et des chats souffrant de diarrhée chronique consiste à déterminer si la diarrhée est d’origine intestinale grêle, intestinale large ou intestinale mixte (tableau 2). La diarrhée de l’intestin grêle se caractérise par une perte de poids, une fréquence de défécation légèrement accrue et une grande quantité de selles produites par défécation. Le sang, s’il est présent, est partiellement digéré (méléna). En revanche, la diarrhée du gros intestin se caractérise par l’absence de perte de poids, une fréquence de défécation modérée à fortement augmentée et un volume réduit à faible par défécation. Un ténesme, un excès de mucus fécal et du sang franc (hématochézie) sont souvent présents. La diarrhée à intestin mixte présente certaines caractéristiques des deux. Cette distinction initiale entre petit et gros intestin est extrêmement importante car les plans de diagnostic et les diagnostics différentiels sont différents.
Tableau 2 : Localisation de la diarrhée chronique
L’examen physique est souvent normal chez les chiens et les chats atteints de diarrhée chronique, à l’exception de la perte de poids. Une paroi intestinale légèrement épaissie peut être palpée. En cas d’épisode sévère, des signes de déshydratation peuvent être détectés (temps de remplissage capillaire retardé, énophtalmie, diminution de la turgescence de la peau, tachycardie, muqueuses pâles et extrémités froides). Une attention particulière doit être accordée à la palpation abdominale afin de détecter des anomalies telles que des boucles intestinales dilatées (gaz, liquide ou ingesta) ou une paroi intestinale extrêmement épaisse, des masses abdominales, des corps étrangers intraluminaux ou une ascite. Ces anomalies sont détectées dans <5% des cas vus à l’hôpital de l’auteur. Le toucher rectal peut susciter une douleur et révéler une masse intraluminale, une muqueuse rugueuse et ondulée, une lymphadénopathie sous-lombaire, une lumière rétrécie, un corps étranger, du sang sur le gant ou une hernie périnéale.
Diagnostic de laboratoire de la diarrhée chronique
De nombreux tests de laboratoire peuvent être utilisés dans le diagnostic des patients atteints de diarrhée chronique. La formule sanguine complète de routine, le profil biochimique et l’analyse d’urine sont souvent normaux. Des signes d’anémie et d’hypoprotéinémie peuvent refléter une perte de protéines et de sang dans le tube digestif. Au départ, l’anémie peut être régénérative, mais à mesure que la carence en fer se développe, elle peut devenir non régénérative. En outre, on peut trouver une anémie non régénérative associée à une maladie chronique. L’éosinophilie peut refléter la présence d’une maladie inflammatoire de l’intestin ou de parasites gastro-intestinaux. L’hypoprotéinémie associée à une entéropathie avec perte de protéines est une panhypoprotéinémie avec diminution de l’albumine et des globulines. Le test FeLV / FIV peut être positif. Les taux sériques de thyroxine peuvent être élevés chez les chats âgés atteints d’hyperthyroïdie et de diarrhée chronique de l’intestin grêle.
Peut-être que le test le plus important pour l’évaluation des chiens et des chats souffrant de diarrhée chronique est l’examen fécal pour les parasites. De nombreux cas de diarrhée problématique sont causés par le parasite protozoaire Giardia. Les techniques de routine de flottation fécale identifient rarement ce parasite. La technique de sédimentation au sulfate de zinc est sensible pour le diagnostic de Giardia et d’autres parasites GI. Un à deux grammes de fèces sont bien mélangés dans un tube avec une solution de sulfate de zinc à 33% et filtrés. Le tube est centrifugé pendant 3 à 5 minutes à 1 500 tours par minute. Si une centrifugeuse à tête libre est utilisée, le tube est recouvert d’une lamelle et la lamelle est examinée à la recherche de parasites. Si une centrifugeuse à tête fixe est utilisée, une goutte de la couche superficielle est recueillie et examinée. Une seule flottaison au sulfate de zinc a permis d’identifier environ 75 % des chiens infectés par Giardia, tandis que 3 échantillons examinés tous les deux jours ont permis d’identifier >95 % des chiens infectés !
Les fèces peuvent également être examinées au microscope en ajoutant quelques gouttes de solution saline à un mince frottis de fèces fraîches. Cela peut permettre de visualiser les trophozoïtes. Les trophozoïtes de Giardia se déplacent sur le terrain comme une feuille tombe d’un arbre. Il a été démontré qu’un frottis fécal salin permet de détecter environ 20 % des chiens infectés par Giardia. En répétant le test sur trois échantillons successifs de selles, le taux de détection est passé à environ 40 %. En outre, des bactéries très mobiles et en forme de spirale peuvent suggérer une infection par Campylobacter.
La cytologie fécale ou rectale peut également être réalisée en colorant un mince frottis fécal avec la coloration de Wrights. Un échantillon de cytologie rectale peut être recueilli en grattant le rectum avec un doigt ganté et en faisant rouler doucement le doigt sur une lame de verre. On peut également utiliser un coton-tige humidifié ou une spatule conjonctivale. Une cytologie fécale ou rectale normale doit contenir des cellules épithéliales coliques, une population mixte de bactéries, de levures et de débris non identifiables. Une augmentation du nombre de globules blancs ou de globules rouges peut être le signe de troubles inflammatoires, infectieux ou hémorragiques. La présence de plus de 3-5 spores / hpf de Clostridium perfringens suggère la possibilité d’une entérotoxicose. Les spores se présentent comme de grands bâtonnets avec un centre clair et des extrémités de couleur foncée (épingles à nourrice). Les organismes de Campylobacter peuvent avoir la forme d’un gobelet. Occasionnellement, des cellules néoplasiques peuvent être vues ou des inclusions peuvent être trouvées dans les macrophages suggérant une infection fongique par Histoplasma.
Le test de référence pour diagnostiquer une insuffisance pancréatique exocrine chez le chien est la détermination de l’immunoréactivité sérique de type trypsine. Le trypsinogène, substance spécifique du pancréas, fuit du pancréas dans le sang. Elle est filtrée par le rein. Après un jeûne de 12 heures, un ml de sérum peut être dosé. Des concentrations >5 ug/l indiquent une fonction exocrine pancréatique normale. Le test a récemment été validé pour les chats, bien qu’il s’agisse d’une affection rare dans cette espèce.
La détermination de la concentration sérique en vitamine B12 et en acide folique peut être bénéfique pour le diagnostic de la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) chez le chien. Ces bactéries fixent et métabolisent la vitamine B12 et produisent de l’acide folique supplémentaire, ce qui entraîne une diminution des taux de B12 et une augmentation des taux d’acide folique. Toutefois, ce test est peu sensible et seulement assez spécifique. Le diagnostic du SIBO nécessite une culture quantitative aérobie et anaérobie du jus duodénal.
L’évaluation radiographique des chiens et des chats atteints de diarrhée chronique n’est pas une procédure à très haut rendement. Les changements observés sur les films d’examen peuvent inclure des boucles dilatées et remplies de gaz de l’intestin grêle, une masse abdominale, un corps étranger radiodense ou un liquide ascitique. Une série de contraste gastro-intestinale supérieure peut démontrer des preuves d’entérite, une boucle dilatée de l’intestin non identifiée précédemment, une masse de tissus mous ou une motilité réduite.
Pour de nombreux troubles de l’intestin grêle, une biopsie est nécessaire au diagnostic. L’examen endoscopique du duodénum avec biopsie de la muqueuse est une méthode peu invasive pour obtenir des tissus. Selon l’expérience de l’auteur, l’évaluation du duodénum et du jéjunum proximal permet de poser un diagnostic précis chez au moins 75 % des chiens et des chats souffrant de diarrhée chronique de l’intestin grêle. Une aspiration duodénale pour Giardia peut être effectuée. Si l’endoscopie n’est pas disponible, une laparotomie exploratoire peut être réalisée. Plusieurs biopsies de l’intestin grêle doivent être réalisées, les ganglions lymphatiques mésentériques doivent être biopsiés et l’aspirat duodénal doit être examiné à la recherche de trophozoïtes de Giardia. Dix ml de solution saline peuvent être injectés dans le duodénum, aspirés, centrifugés, et le culot examiné à la recherche de trophozoïtes mobiles.
Pour les animaux présentant une diarrhée du gros intestin, l’examen coloscopique est un test diagnostique à haut rendement. La coloscopie rigide permet l’évaluation du côlon descendant qui devrait être diagnostiquée dans environ 90% des cas de diarrhée du gros intestin. La coloscopie flexible permet d’évaluer le côlon transverse et ascendant, le cæcum et éventuellement l’iléon. Une préparation adéquate à la coloscopie est essentielle pour permettre la visualisation de toute la surface de la muqueuse. L’animal doit être privé de nourriture pendant 24 heures. Deux doses de GoLYTELY doivent être administrées à 2 heures d’intervalle, l’après-midi précédant l’endoscopie. Les chiens reçoivent 60 ml/kg par sonde orogastrique tandis que les chats reçoivent 30 ml/kg par sonde naso-oesophagienne. Un lavement d’eau chaude doit suivre chaque GoLYTELY et un troisième avant l’anesthésie. Lors d’une endoscopie, des biopsies doivent toujours être réalisées, même si la muqueuse semble normale.
L’échographie abdominale peut être utile dans les quelques cas d’anomalies abdominales palpables détectées lors de l’examen physique. Les masses peuvent être localisées et décrites et des échantillons de biopsie par aspiration à l’aiguille fine ou Tru-Cut peuvent être obtenus à partir d’une masse ou de ganglions mésentériques hypertrophiés.
La culture bactérienne est une procédure de diagnostic à faible rendement. Les agents pathogènes spécifiques qui doivent être mis en culture comprennent Salmonella, Campylobacter et Yersinia.
Diagnostic différentiel
Le tableau 3 énumère quelques causes de diarrhée chronique du petit et du gros intestin. Les causes les plus courantes de la diarrhée de l’intestin grêle sont les parasites GI, la diarrhée de l’intestin grêle répondant à un régime alimentaire hautement digestible et les maladies inflammatoires de l’intestin. Chez les chats, il est important de prendre en compte l’hyperthyroïdie et l’infection par le FeLV /FIV. Les causes courantes de diarrhée chronique du gros intestin comprennent Trichuris vulpis, la diarrhée du gros intestin répondant à un régime hautement digestible, la colite lymphocytaire plasmatique, le syndrome du côlon irritable, l’entérotoxicose à Clostridium perfringens, la diarrhée répondant aux fibres et la néoplasie.
Plan diagnostique (figure 1)
Sur la base de l’histoire et de l’examen physique, la diarrhée doit être localisée à l’intestin grêle, au gros intestin ou à l’intestin mixte. En cas de diarrhée de l’intestin grêle, la distinction suivante à faire est basée sur la palpation abdominale. Si la palpation abdominale est anormale (<5% des cas), l’évaluation diagnostique doit se poursuivre par des radiographies abdominales de contrôle, une échographie abdominale, une série gastro-intestinale supérieure barytée et une laparotomie exploratoire. Si une néoplasie est très probable, des radiographies thoraciques à trois vues doivent être réalisées pour évaluer la présence de métastases. De nombreux praticiens sauteront la série barytée et passeront directement à la chirurgie, réduisant ainsi le coût pour le client et le délai de diagnostic.
Si la palpation abdominale est normale, plusieurs examens fécaux doivent être effectués pour écarter les parasites gastro-intestinaux. Un traitement pour Giardia avec le métronidazole ou le fenbendazole est indiqué avant les procédures de diagnostic invasives. En outre, un essai diététique utilisant un régime hautement digestible pendant 3 à 4 semaines est également indiqué. Ce régime doit contenir des glucides hautement digestibles, être pauvre en graisses, pauvre en fibres et exempt de lactose et de gluten. De nombreux régimes alimentaires sont disponibles dans le commerce, y compris plusieurs nouveaux régimes pour les chats.
Si la diarrhée persiste malgré des examens fécaux négatifs, un traitement contre Giardia et un essai alimentaire de 3 à 4 semaines, une évaluation plus poussée doit inclure la mesure de l’immunoréactivité sérique de type trypsine chez les chiens ayant une forte suspicion clinique d’insuffisance pancréatique exocrine. Chez les chats, des tests pour le FeLV / FIV doivent être effectués. Les chats d’âge moyen et âgés devraient être testés pour l’hyperthyroïdie.
Une évaluation plus poussée doit inclure un hémogramme complet, un profil biochimique et une analyse d’urine. Des radiographies abdominales de contrôle peuvent être prises (ou une échographie abdominale réalisée) pour exclure toute anomalie non détectée par la palpation. De multiples biopsies de l’intestin grêle doivent être prélevées par endoscopie, si possible, ou par laparotomie exploratoire. Le Bl2 et l’acide folique sériques peuvent être mesurés pour évaluer indirectement la surcroissance bactérienne, si un diagnostic n’a pas été atteint ou si le chien ne répond pas au traitement approprié.
En cas de diarrhée chronique du gros intestin, le plan de diagnostic initial doit consister en de multiples examens fécaux pour la recherche de parasites, un essai alimentaire de 3 à 4 semaines avec un régime hautement digestible, un vermifuge thérapeutique pour les trichocéphales et une cytologie rectale. En cas de diarrhée du gros intestin, un essai diététique utilisant des niveaux plus élevés de fibres peut être bénéfique. Si la diarrhée persiste après ces étapes, une base de données élargie devrait inclure une numération sanguine complète, un profil biochimique, une analyse d’urine, un test T4 et un test FeLV / FIV pour les chats, et une coloscopie avec de multiples biopsies de la muqueuse. Si possible, un dosage fécal de l’entérotoxine ou un essai thérapeutique à l’amoxicilline doit être effectué avant la coloscopie. Si l’endoscopie rigide révèle que le côlon est normal et qu’un endoscope flexible n’est pas disponible, un lavement baryté peut être administré pour évaluer les parties transversale et ascendante du côlon. Dans de rares cas, des cultures fécales doivent être soumises, en particulier si un nombre accru de neutrophiles est observé à la cytologie colique ou fécale.
Tableau 3 : Diarrhée chronique – Diagnostic différentiel
Diarrhée chronique de l’intestin grêle
Giardia, ankylostomes, ascaris
Diète hautement digestible – sensible
Insuffisance exocrine pancréatique
Maladie inflammatoire de l’intestin
Syndrome de l’anse stagnante
Hyperthyroïdie féline
Lymphosarcome – diffus
.
Lymphangiectasie
Néoplasie
Surcroissance bactérienne du petit intestin
Virus de la leucémie féline
Virus de l’immunodéficience féline
Histoplasmose
Diarrhée chronique du gros intestin
Vers à écailles, Giardia
Régime alimentaire hautement digestible – sensible
Colite lymphocytaire plasmatique
Syndrome du côlon irritable
Néoplasie
Diarrhée sensible aux fibresdiarrhée sensible aux fibres
Entérotoxicose à Clostridium perfringens
Histoplasmose
Colite à éosinophiles
Références choisies
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