Procédures de stérilisation fiables, désinfectants chimiques et antiseptiques
La stérilisation, la désinfection et l’antisepsie fiables englobent pratiquement toutes les mesures visant à prévenir les infections nosocomiales. Les objets critiques, qui sont introduits directement dans la circulation sanguine ou dans d’autres zones normalement stériles du corps, comme les instruments chirurgicaux, les cathéters cardiaques et les dispositifs implantés, doivent être stériles de manière fiable et stérilisés à la vapeur, au gaz, au peroxyde d’hydrogène gazeux ou par stérilisation chimique. Les articles semi-critiques, qui entrent en contact avec des muqueuses intactes, comme les endoscopes à fibres optiques, les tubes endotrachéaux ou les tubes de circuits de ventilateurs, peuvent être décontaminés entre les patients par pasteurisation ou par désinfection chimique de haut niveau au glutaraldéhyde, à l’acide peracétique, au peroxyde d’hydrogène, à l’alcool éthylique ou à l’hypochlorite. Les articles non critiques, qui n’entrent normalement en contact qu’avec une peau intacte, comme les brassards de tensiomètre ou les électrodes d’électrocardiographe, nécessitent un nettoyage hygiénique ou une désinfection de faible niveau avec un iodophore, de l’hypochlorite, des ammoniums quaternaires ou des désinfectants phénoliques, ou de l’alcool.193, 194 La seule exception à ce schéma de classification concerne les dispositifs qui présentent un risque de transmission de maladies liées aux prions. Les encéphalopathies spongiformes transmissibles telles que la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) et la variante de la MCJ (vMCJ) ont fait l’objet d’une attention considérable au cours de la dernière décennie et n’ont été abordées que récemment dans les lignes directrices publiées sur la désinfection et la stérilisation.195 Les prions ne sont pas facilement inactivés par les procédures conventionnelles de désinfection et de stérilisation.193 Les prions ne sont pas facilement inactivés par les procédures de désinfection et de stérilisation conventionnelles193 . Par conséquent, les dispositifs qui présentent un risque de transmission de maladies liées aux prions doivent être soumis à des procédures de stérilisation spéciales après le nettoyage, qui comprennent de l’hydroxyde de sodium suivi d’un passage à l’autoclave à basse température (121 °C) ou à l’autoclave à haute température (132 °C pendant 1 heure ou 134 °C pendant 18 minutes)194 . Par conséquent, les lignes directrices actuelles recommandent que seuls les articles critiques et semicritiques qui ont été en contact avec des tissus neurologiques (p. ex. cerveau, moelle épinière, tissu oculaire) soient soumis à des procédures spéciales de stérilisation par inactivation des prions194, 196
De nombreuses épidémies d’infection à Gram négatif ont été décrites en association avec du matériel d’inhalothérapie94, 95, du matériel de diagnostic comme les bronchoscopes et les endoscopes95, 99-101 et des solutions utilisées pour l’antisepsie cutanée197, 198 La plupart de ces épidémies ont été attribuées à des procédures inadéquates ou à un mauvais fonctionnement des systèmes automatisés utilisés pour la désinfection et la stérilisation des dispositifs médicaux, bien qu’un certain nombre d’épidémies dans le passé aient été causées par une contamination extrinsèque des solutions utilisées pour l’antisepsie cutanée197, 198 Pour ces raisons, on ne saurait trop insister sur l’importance d’un respect strict des politiques et procédures recommandées pour le nettoyage et le retraitement du matériel médical utilisé dans l’USI.
Les endoscopes et les bronchoscopes sont des instruments diagnostiques et thérapeutiques essentiels dans l’USI. Bien que la plupart des infections nosocomiales postendoscopiques soient causées par l’inoculation de la flore muqueuse colonisatrice dans des sites anatomiques vulnérables normalement stériles pendant la procédure, de nombreuses épidémies ont été attribuées à des endoscopes contaminés95 , 99-101 Après avoir été utilisés pour une bronchoscopie, les endoscopes sont généralement contaminés par 6 × 104 unités formant des colonies (UFC/mL).199 Tous les endoscopes sont considérés comme des dispositifs médicaux semi-critiques selon la classification de Spaulding et nécessitent donc une désinfection de haut niveau après utilisation.196 Afin d’assurer leur utilisation en toute sécurité, les endoscopes flexibles doivent être retraités selon les procédures suivantes : (1) nettoyage physique pour réduire la charge microbienne et éliminer les débris organiques ; (2) désinfection de haut niveau – le glutaraldéhyde et les systèmes de stérilisation chimique automatisés qui utilisent l’acide peracétique sont les plus couramment utilisés aux États-Unis – avec un temps de contact adéquat entre le désinfectant et la surface du dispositif ; (3) après la désinfection, rinçage à l’eau du robinet stérile ou filtrée pour éliminer les résidus de désinfectant ; (4) rinçage de tous les canaux avec de l’alcool éthylique ou isopropylique à 70 % à 90 % ; et (5) séchage à l’air pulsé196. Les dispositifs utilisés avec les endoscopes qui violent les barrières muqueuses, comme les pinces à biopsie, doivent être retraités comme des articles médicaux critiques avec une stérilisation complète196. D’autres dispositifs utilisés dans la prestation de soins respiratoires sont également considérés comme semi-critiques selon la classification de Spaulding et doivent donc être retraités de la même manière que les endoscopes avant d’être réutilisés.131
Les iodophores (par exemple, la povidone iodée à 10 %), jusqu’à récemment, ont été les agents les plus utilisés pour la désinfection cutanée en Amérique du Nord. Cependant, un vaste essai prospectif randomisé sur les antiseptiques cutanés utilisés pour les hémocultures a récemment montré que la chlorhexidine était supérieure à la povidone iodée à 10 % et qu’elle était associée à un taux d’hémocultures contaminées plus de deux fois inférieur (OR = 0,40, IC 95 % 0.21 à 0,75, P = 0,004).200 De plus, une récente méta-analyse examinant l’impact de différents agents antiseptiques cutanés a montré que la chlorhexidine était supérieure à la povidone iodée pour la prévention de la colonisation des cathéters intravasculaires et des infections sanguines liées aux cathéters.201 Sur la base de ces études et d’autres études récentes,202, 203 les solutions contenant de la chlorhexidine sont les antiseptiques cutanés préférés pour l’insertion de dispositifs intravasculaires dans l’USI.129 Quel que soit l’agent utilisé, il est essentiel qu’il soit appliqué avec un frottement vigoureux pendant au moins une minute pour laisser un temps suffisant à l’activité germicide.