Objectifs du cas
- Comprendre les indications du traitement antibiotique dans la sinusite aiguë.
- Connaître les méfaits potentiels d’une prescription inappropriée d’antibiotiques pour les patients individuels et la population dans son ensemble.
- Examiner les preuves de l’efficacité des efforts d’amélioration de la qualité pour réduire l’utilisation inappropriée des antibiotiques.
Cas &Commentaire : Partie 1
Une femme de 53 ans en bonne santé s’est présentée chez son médecin traitant avec des symptômes des voies respiratoires supérieures et une possible sinusite. On lui a prescrit de l’Augmentin (amoxicilline-clavulanate). Malgré ce traitement, ses symptômes ont persisté. On lui a alors prescrit de l’azithromycine.
Les symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures (IRS) sont parmi les plaintes les plus courantes présentées aux médecins de premier recours, avec 83,1 millions de visites en 2002 (1), dont 3,1 millions ont finalement été attribuées à une sinusite aiguë chez les adultes.(2) La sinusite survient après ou en conjonction avec une IRS virale. L’inflammation de l’épithélium respiratoire qui tapisse les sinus paranasaux (le plus souvent les sinus maxillaires) entraîne l’obstruction des orifices sinusaux et l’accumulation de mucus dans les sinus. La muqueuse nasale adjacente est également invariablement enflammée. Ce processus entraîne les symptômes typiques des sinus : maux de tête, congestion et écoulement nasal, et douleur ou pression faciale, parfois accompagnés d’éternuements, de maux de dents ou de fièvre.
La plupart des cas de sinusite aiguë sont causés par des virus, et seulement 0.La plupart des sinusites aiguës sont causées par des virus et seuls 0,5 % à 2 % des cas de sinusite virale se transforment en infection bactérienne.(3) Cependant, il est difficile de distinguer la sinusite virale de la sinusite bactérienne sur le plan clinique, car aucun symptôme ou résultat d’examen physique ne permet de prédire une sinusite bactérienne. Les symptômes typiques de la sinusite – maux de tête et congestion nasale – ne permettent pas de prédire de manière fiable une infection bactérienne, et les examens d’imagerie (tels que la tomodensitométrie ou les radiographies simples des sinus) sont souvent anormaux dans les sinusites virales et bactériennes. En 2001, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé que la rhinosinusite bactérienne aiguë soit diagnostiquée uniquement lorsqu’un patient présente trois critères cliniques (4) :
– Douleur ou sensibilité maxillaire au niveau du visage ou des dents.
– Écoulement nasal mucopurulent.
– Les symptômes durent depuis 7 jours ou plus.
En outre, l’aggravation des symptômes après une amélioration initiale semblait être modérément prédictive d’une infection bactérienne dans certaines études. Une directive de pratique de 2007 de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery a généralement corroboré les directives des CDC.(5) Les deux directives recommandent l’amoxicilline comme antibiotique initial préféré lorsque les antibiotiques sont justifiés, car la plupart des cas de sinusite bactérienne sont causés par Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis.
Malgré ces directives, le surtraitement de la sinusite aiguë avec des antibiotiques est courant. Une étude de 2007 a révélé que des antibiotiques étaient prescrits dans 82,7 % des consultations externes dues à une sinusite aiguë.(2) Bon nombre de ces prescriptions sont inutiles, car la grande majorité des cas de sinusite sont d’origine virale, surtout lorsque les symptômes durent depuis moins d’une semaine.
Dans ce cas, le médecin de premier recours aurait dû interroger la patiente sur la durée des symptômes, la nature de l’écoulement nasal et la présence de maux de dents, et l’examiner à la recherche de signes de sensibilité au niveau des sinus maxillaires. Un traitement antibiotique à l’amoxicilline aurait été justifié si les trois critères cliniques ci-dessus étaient présents. Si les antibiotiques n’étaient pas justifiés, la prise en charge aurait dû se concentrer sur un traitement symptomatique, comprenant des décongestionnants et des agents anti-inflammatoires.
La patiente s’est vue prescrire de l’Augmentin (amoxicilline-clavulanate) comme traitement initial. Bien que cet agent soit le deuxième antibiotique le plus fréquemment prescrit pour la sinusite aiguë (derrière l’amoxicilline) (2) , son choix dans ce scénario illustre une autre facette de l’utilisation inappropriée des antibiotiques : la prescription d’agents à large spectre alors que des antibiotiques à spectre étroit sont indiqués. L’utilisation d’antibiotiques à large spectre a augmenté de manière significative au cours des années 1990. Dans le cas de la sinusite, la prescription d’agents à large spectre est passée de moins de 20 % (des cas où des antibiotiques ont été prescrits) en 1991 à plus de 40 % en 1999.(6) L’amoxicilline-clavulanate et l’azithromycine sont toutes deux considérées comme des antibiotiques à large spectre, et il n’a pas été démontré qu’elles étaient significativement plus efficaces pour guérir la sinusite que l’amoxicilline. Même si des antibiotiques avaient été justifiés dans ce cas – ce qui est peu probable – le traitement aurait dû consister en une amoxicilline accompagnée de thérapies symptomatiques. Un deuxième traitement antibiotique ne pourrait être justifié que si l’on soupçonnait une infection par un organisme résistant, ce qui serait peu probable chez un patient précédemment en bonne santé et sans antécédents récents d’utilisation d’antibiotiques.
Cas & Commentaire : Partie 2
Peu après avoir commencé son deuxième traitement antibiotique, la patiente a commencé à se sentir mal. Quelques jours plus tard, elle a été retrouvée à terre à son domicile par sa fille. La patiente a été amenée au service des urgences pour une évaluation. Son bilan a révélé une anémie profonde due à une hémolyse auto-immune rapide. On a pensé que cela était dû à l’amoxicilline-clavulanate qu’elle avait reçu. Elle a été mise sous traitement immunosuppresseur à forte dose avec des stéroïdes.
Bien que les antibiotiques aient apporté des bénéfices indéniables aux patients depuis leur introduction dans la pratique médicale, une utilisation inappropriée de ces agents entraîne des effets indésirables pour les individus et la population en général. Les bêta-lactamines comme l’amoxicilline sont généralement assez sûres, mais les prescripteurs et les patients doivent être conscients d’un large éventail d’effets indésirables potentiels, allant de problèmes courants comme la diarrhée associée aux antibiotiques (qui peut survenir chez jusqu’à 34 % des patients recevant un traitement typique d’amoxicilline-clavulanate), à des réactions rares mais dangereuses comme la colite à Clostridium difficile, l’anaphylaxie ou le problème de ce patient : l’hémolyse auto-immune. De nombreux antibiotiques peuvent provoquer une anémie hémolytique auto-immune d’origine médicamenteuse ; dans le cas des pénicillines, le mécanisme est généralement la formation d’anticorps IgG spécifiques au médicament dans le sérum du patient, ce qui entraîne une anémie hémolytique positive à l’antiglobuline directe (Coombs).(7) L’amoxicilline a été reconnue pour la première fois comme une cause d’anémie hémolytique auto-immune il y a plus de 20 ans.(8) Bien que les cas légers puissent être gérés par le retrait de l’antibiotique, les cas d’anémie symptomatique grave nécessitent un traitement avec des glucocorticoïdes à forte dose, comme chez ce patient.
Le principal effet au niveau de la population de la surconsommation d’antibiotiques est le problème généralisé et croissant de la résistance aux antimicrobiens (RAM). La RAM est un problème qui s’aggrave chez de nombreuses bactéries, notamment Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et Escherichia coli – des organismes à l’origine de syndromes cliniques courants tels que la cellulite, la pneumonie communautaire et l’infection urinaire. Autrefois confinés aux hôpitaux, ces agents pathogènes résistants aux médicaments sont de plus en plus répandus dans le milieu communautaire, et certaines données indiquent qu’un traitement antérieur aux antibiotiques peut augmenter la probabilité qu’un patient individuel contracte une infection par une bactérie résistante aux médicaments.(9) La RAM exerce des coûts sociétaux importants, car les infections par des bactéries résistantes aux médicaments sont associées à une morbidité, une mortalité et des dépenses de santé accrues.
L’utilisation d’antibiotiques conduit à la RAM par deux mécanismes : la création d’un hôte sensible par l’élimination de la flore bactérienne normale d’un individu et la pression sélective favorisant la survie des souches bactériennes présentant des mutations génétiques qui confèrent une résistance aux antibiotiques.(10) En raison de ce lien étroit entre la prescription d’antibiotiques et le développement de la RAM, de vastes efforts nationaux et internationaux (11) ont porté sur la réduction de la prescription d’antibiotiques pour des conditions dans lesquelles les antibiotiques ne sont généralement pas indiqués. La campagne » Get Smart » du CDC en est un exemple marquant.(12) L’un des axes majeurs de ces efforts est la réduction de la prescription d’antibiotiques pour les infections respiratoires aiguës (IRA), y compris la sinusite, car ces infections sont rarement d’origine bactérienne.
Cas & Commentaire : Partie 3
Le parcours hospitalier du patient a été marqué par une défaillance multi-organique, un choc septique et une perforation intestinale spontanée nécessitant une hémicolectomie. L’examen de l’intestin a révélé la présence d’Aspergillus, ce qui a conduit à un diagnostic d’aspergillose disséminée. Malgré un traitement antifongique agressif, le patient a finalement succombé à une infection écrasante et est décédé.
Ce patient a connu une issue tragique probablement liée à une prescription inappropriée d’antibiotiques. Si les complications et l’issue finale de ce cas sont excessivement rares, le problème de la prescription inappropriée d’antibiotiques reste malheureusement courant. Au cours de la dernière décennie, la prescription d’antibiotiques pour les IRA a diminué en réponse à la publicité et à l’éducation concernant la résistance aux antimicrobiens. Cependant, les taux de prescription pour les infections virales restent élevés : en 2002, près de la moitié des adultes atteints d’IRA non spécifiques se voyaient encore prescrire des antibiotiques.(13) Le succès limité de la réduction de la prescription globale d’antibiotiques peut être contrecarré par une augmentation marquée de la prescription d’antibiotiques à large spectre, dont l’utilisation a doublé au cours des années 1990.(6)
La décision d’un clinicien de prescrire des antibiotiques est le résultat de plusieurs facteurs, y compris les facteurs liés au patient (les patients s’attendent souvent à se voir prescrire des antibiotiques pour traiter des infections respiratoires), les facteurs liés au médecin (les médecins utilisent souvent l’heuristique pour juger si les antibiotiques sont justifiés, plutôt que de s’appuyer sur des critères fondés sur des preuves) et les facteurs liés au système de soins de santé (l’exigence d’une autorisation préalable pour les rendez-vous aigus peut entraîner une diminution du nombre de visites pour des symptômes respiratoires et, par conséquent, une diminution des prescriptions d’antibiotiques).(10) Les efforts d’amélioration de la qualité (AQ) pour réduire la prescription inappropriée d’antibiotiques ont utilisé diverses méthodes pour éduquer les patients et les cliniciens sur les indications de prescription d’antibiotiques. Un retour d’information ciblé aux cliniciens sur leurs pratiques de prescription a également été utilisé. Des campagnes à l’échelle de la communauté, utilisant des communications dans les médias de masse et d’autres stratégies pour cibler simultanément les patients et les cliniciens, sont en cours dans plusieurs pays européens et États américains.
Les examens des efforts d’AQ publiés montrent qu’ils sont modérément efficaces pour réduire la prescription inappropriée et l’utilisation inutile d’antibiotiques à large spectre.(10, 14) Bien qu’aucune stratégie unique ne semble efficace de manière unique, les stratégies prometteuses comprennent les campagnes dans les médias de masse en combinaison avec une éducation ciblée des cliniciens et l’utilisation d’algorithmes explicites d’aide à la décision clinique pour indiquer quand la prescription d’antibiotiques est appropriée. Un système d’aide à la décision aurait pu être très utile dans ce cas. Dans un tel système, le clinicien aurait été invité à saisir les signes et symptômes présentés par le patient, et le système aurait fourni des recommandations de traitement spécifiques au patient. Un récent essai randomisé en grappe utilisant un système d’aide à la décision basé sur un ordinateur de poche pour la prescription d’infections respiratoires a permis de réduire de façon significative l’utilisation d’antibiotiques dans les communautés de l’Utah et de l’Idaho.(1)
La prescription d’antibiotiques pour les symptômes respiratoires est souvent motivée par le désir du médecin de répondre à la demande explicite (ou implicite) d’antibiotiques du patient.(16) Cependant, des recherches ont montré que même les patients qui demandent explicitement des antibiotiques sont satisfaits si les cliniciens répondent directement à leurs préoccupations en expliquant les raisons pour lesquelles ils ne prescrivent pas d’antibiotiques et proposent plutôt un traitement symptomatique.(17) Les efforts d’AQ visant à réduire la prescription d’antibiotiques n’ont pas entraîné une augmentation de l’insatisfaction à l’égard des soins.(10)
L’issue clinique tragique de ce cas est sans aucun doute rare, mais si la prescription inappropriée d’antibiotiques se poursuit sans contrôle, les coûts sociétaux pourraient être tout aussi dramatiques. L’augmentation marquée des infections causées par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) (18) n’est qu’un exemple des implications cliniques des bactéries résistantes aux médicaments, un problème qui va sans aucun doute s’aggraver si l’utilisation inconsidérée des antibiotiques se poursuit. Malgré certains succès, la prescription inappropriée d’antibiotiques reste répandue, et les cliniciens doivent assumer la responsabilité d’améliorer leurs pratiques de prescription. Bien qu’à première vue, ce cas puisse sembler être un exemple de « iatrogénèse en cascade » (19) plutôt qu’une véritable erreur médicale, le non-respect des directives de traitement fondées sur des données probantes est de plus en plus considéré comme une erreur.(20) La charge de la responsabilité incombe aux cliniciens qui doivent pratiquer une prescription judicieuse d’antibiotiques afin d’éviter à l’avenir des répercussions considérables sur la santé de leurs patients.
Points à retenir
- La prescription inappropriée d’antibiotiques reste fréquente, en particulier pour les infections respiratoires aiguës.
- Les cliniciens doivent suivre les directives de traitement fondées sur des preuves pour la sinusite.
- Les campagnes à l’échelle communautaire et les systèmes d’aide à la décision des cliniciens sont prometteurs comme moyens de lutter contre la surprescription d’antibiotiques.
Sumant Ranji, MD Professeur clinique adjoint, Division de la médecine hospitalière Université de Californie, San Francisco
Divulgation de la faculté : Le Dr Ranji a déclaré que ni lui, ni aucun membre immédiat de sa famille, n’a d’arrangement financier ou d’autre relation avec les fabricants de tout produit commercial discuté dans cette activité de formation médicale continue. En outre, son commentaire ne comprend pas d’informations concernant l’utilisation expérimentale ou hors indication de produits pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux.
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