AMA Journal de l’éthique

La cellulite est une affection inflammatoire aiguë du derme et du tissu sous-cutané que l’on retrouve généralement en complication d’une plaie, d’un ulcère ou d’une dermatose. Étendue et de nature pyogène, elle se caractérise par une douleur localisée, un érythème, un gonflement et une chaleur. La zone touchée, le plus souvent sur la jambe, ne présente pas de démarcation nette avec la peau non touchée. L’érysipèle, une cellulite superficielle avec une implication lymphatique importante, présente une bordure indurée et surélevée qui la différencie de la peau normale. Ces caractéristiques distinctives créent ce que l’on appelle un aspect de « peau d’orange » .

Etiologie

La cellulite peut être causée par la flore indigène colonisant la peau et les appendices, comme Staphylococcus aureus (S. aureus) et Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), ou par une grande variété de bactéries exogènes. Les bactéries pénètrent dans l’organisme de nombreuses façons : les ruptures de la peau, les brûlures, les piqûres d’insectes, les incisions chirurgicales et les cathéters intraveineux (IV) sont autant de voies potentielles. La cellulite à S. aureus commence par une infection centrale localisée et se propage à partir de là. Un abcès, une folliculite ou un corps étranger infecté, comme une écharde, une prothèse ou un cathéter intraveineux, peuvent servir de foyer possible à cette affection.

La cellulite due à S. pyogenes suit un schéma différent. Elle se propage rapidement et de manière diffuse et est fréquemment associée à une lymphangite et à de la fièvre. La cellulite streptococcique récurrente des extrémités inférieures, observée en conjonction avec une stase veineuse chronique ou avec un prélèvement de veine saphène pour un pontage coronarien, provient souvent d’organismes des groupes A, C ou G. La cellulite est également observée chez les patients souffrant d’un lymphœdème chronique résultant d’une éléphantiasis, de la maladie de Milroy ou d’une dissection des ganglions lymphatiques comme celle associée à une mastectomie. Les espèces staphylococciques et streptococciques sont également les agents pathogènes les plus courants dans les infections bactériennes chez les consommateurs de drogues , et les infections qui impliquent un organisme inhabituel sont souvent liées à un médicament spécifique ou à un comportement de consommation de drogues.

Plusieurs autres bactéries causent la cellulite. Haemophilus influenzae était autrefois un pathogène majeur dans la cellulite faciale chez les jeunes enfants, mais ces infections sont maintenant rares en raison du vaccin de type B. Pasteurella multocida est l’agent pathogène de la cellulite associée aux morsures d’animaux, principalement celles des chats. Aeromonas hydrophila peut provoquer une forme agressive de cellulite dans une lacération subie en eau douce. Pseudomonas aeruginosa est à l’origine de trois types d’infections des tissus mous : l’ecthyma gangrenosum chez les patients neutropéniques, la folliculite du jacuzzi et la cellulite consécutive à une plaie pénétrante, comme celle provoquée par un clou. La cellulite à bacilles gram-négatifs, comme P. aeruginosa, est fréquente chez les patients hospitalisés et immunodéprimés et peut présenter une multirésistance aux médicaments. La culture et les tests de sensibilité sont très importants dans ce contexte.

Diagnostic

Le diagnostic de la cellulite est généralement basé sur les caractéristiques morphologiques de la lésion et le contexte clinique. En cas de drainage ou de plaie ouverte, ou en présence d’une porte d’entrée évidente, la coloration de Gram et la culture peuvent fournir un diagnostic définitif. En l’absence de résultats de culture, l’étiologie bactérienne de la cellulite est difficile à établir. Dans certains cas, les cellulites staphylococciques et streptococciques présentent des caractéristiques similaires et ne peuvent être distinguées l’une de l’autre. La culture des aspirats d’aiguille n’est pas indiquée dans les soins de routine car le résultat modifie rarement le plan de traitement. Même lorsqu’elles sont prélevées sur le bord antérieur de l’inflammation, les cultures de l’aspiration à l’aiguille et de la biopsie à l’emporte-pièce ne sont positives que dans 20 % des cas. Cela suggère qu’un faible nombre de bactéries peut produire cette affection et que l’expansion de la zone symptomatique dans la peau peut être un effet des toxines extracellulaires ou des médiateurs de l’inflammation provoquée par l’hôte. Malgré le faible rendement de l’aspiration pour les patients individuels, les études ont produit des résultats importants pour les stratégies de traitement globales : les données de nombreuses études, examinant à la fois l’aspiration à l’aiguille et la biopsie à l’emporte-pièce, indiquent que le traitement antimicrobien de la cellulite doit se concentrer sur les cocci à Gram positif chez les hôtes immunocompétents, S. aureus et S. pyogenes en particulier .

Traitement

Comme la plupart des cas de cellulite sont causés par des espèces staphylococciques et streptococciques, les bêta-lactamines ayant une activité contre S. aureus producteur de pénicillinase sont les médicaments de choix. La céfazoline, une céphalosporine de première génération, la nafcilline, une pénicilline synthétique antistaphylococcique et la ceftriaxone, une céphalosporine de troisième génération, sont toutes des options de traitement initial. Si l’on soupçonne la présence de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) ou si le patient est fortement allergique à la pénicilline, la vancomycine et le linézolide sont les médicaments de choix et présentent des taux de guérison similaires. Le traitement initial doit être administré par voie intraveineuse à l’hôpital si l’inflammation s’étend rapidement, s’il y a une réponse systémique significative (frissons et fièvre) ou s’il y a des conditions coexistantes compliquantes comme une immunosuppression, une neutropénie, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale. Les infections du pied diabétique nécessitent des soins particuliers car elles impliquent souvent plusieurs agents pathogènes. Une étude récente a montré que l’ampicilline-sulbactam et l’imipénem-cilastatine ont des taux de guérison similaires (81 % et 85 %, respectivement) ; la première association était plus rentable. La liste des autres organismes susceptibles de produire une cellulite est longue. Ces cas se présentent généralement de manière si caractéristique que la localisation anatomique et les antécédents médicaux et d’exposition du patient aident au diagnostic et guident l’antibiothérapie appropriée.

Les mesures de soins de soutien comprennent l’élévation et l’immobilisation du membre impliqué pour réduire le gonflement et l’application de pansements salins stériles pour éliminer la purulence des lésions ouvertes. Les infections dermatophytiques doivent être traitées avec des agents antifongiques topiques jusqu’à leur disparition. L’utilisation rapide d’antifongiques à titre prophylactique ou au premier signe de récidive peut réduire le risque de propagation. Les patients souffrant d’œdème périphérique sont prédisposés à la cellulite récurrente. Des bas de contention, une bonne hygiène cutanée et un traitement rapide du tinea pedis (pied d’athlète) peuvent aider à prévenir les récidives. Malgré ces mesures, certains patients continuent de lutter contre des épisodes fréquents de cellulite et peuvent bénéficier d’une utilisation prophylactique de pénicilline G ou d’érythromycine.