Algorithme des syndromes coronariens aigus

Utilisation de l’algorithme des syndromes coronariens aigus pour la prise en charge du patient

L’algorithme des syndromes coronariens aigus décrit les étapes de l’évaluation et de la prise en charge d’un patient présentant un SCA. L’algorithme commence par l’évaluation de la douleur thoracique et par le fait de savoir si elle indique une ischémie. L’évaluation et la prise en charge commencent avec l’intervenant du SAMU en dehors de l’hôpital qui peut, lui, initier les soins. Un premier ECG à 12 dérivations peut également être obtenu au début de l’évaluation du patient, ce qui aidera à déterminer l’établissement de destination approprié. Le traitement et l’évaluation se poursuivent lorsque le patient arrive à l’hôpital, en suivant les séquences temporelles suggérées dans l’algorithme.

Soins extra-hospitaliers

Décision 1 : le patient présente-t-il un inconfort thoracique évocateur d’ischémie ?

Une réponse affirmative lance l’algorithme.

Évaluer et soigner le patient à l’aide des enquêtes primaires et secondaires.

Au début de la prise en charge du patient, la destination de l’établissement doit être envisagée. Pour le patient infarci, il est impératif qu’il soit transporté vers un établissement capable d’effectuer une intervention coronarienne transluminale percutanée si dans les 90 minutes et si l’état du patient permet le transport vers cet établissement.

1. Surveiller et soutenir les ABC (voies aériennes, respiration et circulation).
   • Prendre les signes vitaux.
   • Surveiller le rythme.
   • Soyez prêt à administrer la RCP si le besoin s’en fait sentir. Surveillez-la.
   • Utilisez un défibrillateur si nécessaire.
2. Si l’oxymétrie de pouls du patient est inférieure à 94% administrez de l’oxygène à un niveau qui augmente la saturation entre 94 et 99%. Si le patient a des antécédents de BPCO administrer de l’oxygène si son oxymétrie de pouls tombe en dessous de 90% à l’air ambiant.
3. Si le patient est essoufflé, administrez de l’oxygène sur ce que révèle la saturation en oxygène.
4. Obtenez un ECG à 12 dérivations.
5. Interprétez ou demandez une interprétation de l’ECG. Si un sus-décalage du segment ST est présent, transmettre les résultats à l’hôpital récepteur. Le personnel hospitalier rassemble les ressources pour répondre au STEMI. S’il est incapable de transmettre, le prestataire préhospitalier formé doit interpréter l’ECG et le laboratoire de cathétérisme cardiaque doit être informé en fonction de cette interprétation.

Soins hospitaliers

Dans les 10 premières minutes où le patient est au service des urgences (SU), effectuez les tâches suivantes :

1. Vérifiez les signes vitaux.
2. Évaluez la saturation en oxygène. Si elle est inférieure à 94 % ou si le patient est essoufflé, administrez de l’oxygène au besoin pour augmenter la saturation en oxygène entre 94 et 99 %.
3. Établir un accès IV.
4. Obtenir ou examiner un ECG à 12 dérivations (s’il n’est pas établi sur le terrain).
5. Recherchercher les facteurs de risque de SCA, les antécédents cardiaques, les signes et symptômes d’insuffisance cardiaque en effectuant une anamnèse brève et ciblée.
6. Faire un examen physique.
7. Faire une radiographie portable (moins de 30 minutes).

Commencer le traitement général aux urgences :

1. Si le patient n’a pas reçu d’aspirine de la part du prestataire du SAMU, lui donner de l’aspirine (160 à 325 mg).
2. Administrer de la nitroglycérine 0,4mg q 5 minutes, soit par voie sublinguale, soit par spray. Ne pas administrer de nitroglycérine au patient qui présente un infarctus du ventricule droit.
3. Donner au patient un analgésique narcotique comme le fentanyl, la morphine ou le Dilaudid si la douleur n’est pas soulagée par la nitroglycérine. La morphine est le médicament de choix pour l’infarctus, mais doit être utilisée avec prudence chez le patient souffrant d’angine instable.

Décision 2 : classer le patient en fonction de la présentation du segment ST.

L’ECG à 12 dérivations est au cœur du circuit décisionnel de la prise en charge de la douleur thoracique ischémique et constitue le seul moyen d’identifier un STEMI.

Note : La classification ECG des syndromes ischémiques ne se veut pas exclusive.

STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST)	Angine instable (UA) à haut risque ou NSTEMI (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST)	UA à risque intermédiaire ou faible
Définition : Surélévation du segment ST supérieure à 1 mm (0,1 mV) dans au moins 2 dérivations précordiales contiguës ou au moins 2 dérivations adjacentes des membres -OR- Nouveau bloc de branche gauche ou présumé nouveau	Définition : Dépression ischémique du segment ST de 0,5 mm (0,5 mV) ou plus -OR- Inversion dynamique de l’onde T avec douleur ou malaise / élévation transitoire du segment ST de 0,5 mm ou plus pendant moins de 20 minutes	Définition : Modifications normales ou non diagnostiques du segment ST ou de l’onde T qui ne sont pas concluantes et nécessitent une stratification plus poussée du risque / Comprend les personnes dont l’ECG est normal et celles qui présentent une déviation du segment ST dans l’une ou l’autre direction inférieure à 0,5 mm ou une inversion de l’onde T de 2 mm ou 0,2 mV ou moins
Classification : INFARCTION	Classification : ISCHEMIE	Classification : NORMAL ?

La prise en charge est basée sur les résultats de l’ECG.

L’ECG montre un sus-décalage du segment ST.

Confirmer le temps écoulé depuis le début des symptômes.

Si moins de 12 heures se sont écoulées, faire ce qui suit :

• Développer une stratégie de reperfusion basée sur les critères du patient et de l’hôpital. Sauf impossibilité, le patient doit être conduit au laboratoire de cathétérisme cardiaque pour une ICP
• Poursuivre les traitements d’appoint.
• Si cela est indiqué, ajouter les traitements suivants :
  • Inhibiteurs de l’ECA/bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (ARA) dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes
  • Inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (traitement par statine)

Les résultats des marqueurs cardiaques, de la radiographie thoracique et des études de laboratoire ne doivent pas retarder le traitement de reperfusion, sauf raison clinique.

Démarrer les traitements adjuvants du STEMI, comme indiqué :

• Bêta-bloquant des récepteurs adrénergiques
• Clopidogrel
• Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire / HNF ou HBPM)

Si le patient est classé avec un NSTEMI ou un angor instable à haut risque, suivre cette section de l’algorithme.

Décision 2 : classer le patient en fonction de la présentation du segment ST.

L’ECG montre une dépression du segment ST ou une inversion dynamique de l’onde T

Commencer les traitements adjuvants pour le NSTEMI, comme indiqué :

• Nitroglycérine
• Bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques
• Clopidogrel
• Héparine (UFH ou LMWH)
• Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa

Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis le début des symptômes du patient, procéder comme suit :

1. Admettre le patient à l’hôpital
2. Évaluer le statut de risque

Continuer l’AAS, l’héparine et les autres traitements indiqués (inhibiteurs de l’ECA, statines) pour le patient à haut risque caractérisé par :

• Douleurs thoraciques ischémiques réfractaires
• Déviation ST récurrente ou persistante
• Tachycardie ventriculaire
• Instabilité hémodynamique
• Signes d’insuffisance de la pompe

Décision 2 : classer le patient selon la présentation du segment ST.

L’ECG présente un ECG normal ou des modifications non spécifiques des ondes ST-T

Envisager l’admission du patient à l’hôpital ou dans un lit monitoré aux urgences

.