Comme le codage médical, la facturation médicale peut sembler grande et compliquée, mais il s’agit en fait d’un processus qui comprend huit étapes simples.
Ces étapes comprennent : L’inscription, l’établissement de la responsabilité financière de la visite, l’enregistrement et le départ du patient, la vérification de la conformité du codage et de la facturation, la préparation et la transmission des demandes, le suivi de l’adjudication du payeur, la génération des relevés ou des factures du patient, et l’attribution des paiements du patient et l’organisation du recouvrement.
N’oubliez pas qu’il existe une différence entre les fonctions de « front-of-house » et de « back-of-house » lorsqu’il s’agit de facturation médicale.
Enregistrer les patients
Lorsqu’un patient appelle pour fixer un rendez-vous avec un prestataire de soins de santé, il se préinscrit effectivement à la visite de son médecin. Si le patient a déjà vu le prestataire auparavant, ses informations sont dans le dossier du prestataire, et le patient n’a qu’à expliquer la raison de sa visite. Si le patient est nouveau, cette personne doit fournir des informations personnelles et d’assurance au fournisseur pour s’assurer qu’elle est admissible à recevoir des services du fournisseur.
Confirmer la responsabilité financière
La responsabilité financière décrit qui doit quoi pour une visite particulière chez le médecin. Une fois que l’émetteur de factures a les informations pertinentes du patient, il peut alors déterminer quels services sont couverts par le régime d’assurance du patient.
La couverture d’assurance diffère considérablement entre les compagnies, les individus et les régimes, de sorte que l’émetteur de factures doit vérifier la couverture de chaque patient afin d’attribuer la facture correctement. Certains régimes d’assurance ne couvrent pas certains services ou médicaments sur ordonnance. Si l’assurance du patient ne couvre pas la procédure ou le service à rendre, l’émetteur de factures doit faire savoir au patient qu’il couvrira l’intégralité de la facture.
L’enregistrement et le départ du patient
L’enregistrement et le départ du patient sont des procédures de front-of-house relativement simples. Lorsque le patient arrive, il lui sera demandé de remplir certains formulaires (si c’est sa première visite chez le prestataire), ou de confirmer les informations que le médecin a dans son dossier (si ce n’est pas la première fois que le patient consulte le prestataire). Le patient devra également fournir une sorte de pièce d’identité officielle, comme un permis de conduire ou un passeport, en plus d’une carte d’assurance valide.
Le bureau du prestataire collectera également les copaiements lors de l’enregistrement ou du départ du patient. Les copaiements sont toujours collectés au point de service, mais c’est au prestataire de déterminer si le patient paie le copaiement avant ou immédiatement après sa visite.
Une fois que le patient passe à la caisse, le rapport médical de la visite de ce patient est envoyé au codeur médical, qui résume et traduit les informations du rapport en un code médical précis et utilisable. Ce rapport, qui comprend également des informations démographiques sur le patient et des informations sur ses antécédents médicaux, s’appelle la « superbill ».
La superbill contient toutes les informations nécessaires sur le service médical fourni. Cela comprend le nom du fournisseur, le nom du médecin, le nom du patient, les procédures effectuées, les codes pour le diagnostic et la procédure, et d’autres informations médicales pertinentes. Ces informations sont vitales pour la création de la réclamation.
Une fois terminée, la superbill est ensuite transférée, généralement par le biais d’un logiciel, à l’émetteur de factures médicales.
Préparation des réclamations/vérification de la conformité
L’émetteur de factures médicales prend la superbill du codeur médical et la met soit dans un formulaire de réclamation papier, soit dans le logiciel de gestion de cabinet ou de facturation approprié. L’émetteur de factures inclut également le coût des procédures dans la demande. Ils n’enverront pas le coût total au payeur, mais plutôt le montant qu’ils s’attendent à ce que le payeur paie, tel qu’établi dans le contrat du payeur avec le patient et le fournisseur.
Une fois que l’émetteur de factures a créé la demande médicale, il est responsable de s’assurer que la demande répond aux normes de conformité, tant pour le codage que pour le format.
L’exactitude du processus de codage est généralement laissée au codeur, mais l’émetteur de factures examine les codes pour s’assurer que les procédures codées sont facturables. Le fait qu’une procédure soit facturable dépend du régime d’assurance du patient et des règlements établis par le payeur.
Bien que les demandes de remboursement puissent varier dans leur format, elles contiennent généralement les mêmes informations de base. Chaque demande contient les informations sur le patient (ses données démographiques et ses antécédents médicaux) et les procédures effectuées (en codes CPT ou HCPCS). Chacune de ces procédures est associée à un code de diagnostic (un code CIM) qui démontre la nécessité médicale. Le prix de ces procédures est également indiqué. Les demandes de remboursement contiennent également des informations sur le prestataire, répertoriées via un numéro NPI (National Provider Index). Certaines demandes comprennent également un code de lieu de service, qui détaille le type d’établissement dans lequel les services médicaux ont été effectués.
Les facturiers doivent également s’assurer que la facture répond aux normes de conformité de la facturation. Les facturiers doivent généralement suivre les directives établies par la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie (HIPAA) et le bureau de l’inspecteur général (OIG). Les normes de conformité de l’OIG sont relativement simples, mais longues, et pour des raisons d’espace et d’efficacité, nous ne les aborderons pas en profondeur ici.
Transmettre les réclamations
Depuis la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), toutes les entités de santé couvertes par l’HIPAA sont tenues de soumettre leurs réclamations par voie électronique, sauf dans certaines circonstances. La plupart des prestataires, des chambres de compensation et des payeurs sont couverts par l’HIPAA.
Notez que l’HIPAA n’oblige pas les médecins à effectuer toutes les transactions par voie électronique. Seules les transactions standard énumérées dans les directives de l’HIPAA doivent être effectuées par voie électronique. Les réclamations sont l’une de ces transactions standard.
Les facturiers peuvent encore utiliser des réclamations manuelles, mais cette pratique présente des inconvénients importants. Les réclamations manuelles ont un taux élevé d’erreurs, un faible niveau d’efficacité et prennent beaucoup de temps pour passer des fournisseurs aux payeurs. La facturation électronique permet d’économiser du temps, des efforts et de l’argent, et réduit considérablement les erreurs humaines ou administratives dans le processus de facturation.
Dans le cas des tiers payeurs à fort volume, comme Medicare ou Medicaid, les facturiers peuvent soumettre la demande directement au payeur. Si, toutefois, un émetteur de factures ne soumet pas une demande directement à ces grands payeurs, il passera très probablement par une chambre de compensation.
Une chambre de compensation est une organisation ou une société tierce qui reçoit et reformate les demandes des émetteurs de factures, puis les transmet aux payeurs. Certains payeurs exigent que les demandes soient soumises sous des formes très spécifiques. Les chambres de compensation allègent le fardeau des facturiers en prenant les informations nécessaires pour créer une demande et en les plaçant dans le formulaire approprié. Pensez-y de cette façon : Un cabinet médical peut envoyer dix demandes de remboursement à dix assureurs différents, chacun ayant ses propres directives pour la soumission des demandes. Au lieu d’avoir à formater chaque demande de façon spécifique, un émetteur de factures peut simplement envoyer les informations pertinentes à une chambre de compensation, qui se chargera ensuite de reformater ces dix demandes différentes.
Surveiller l’adjudication
Une fois qu’une demande atteint un payeur, elle subit un processus appelé adjudication. Lors de l’adjudication, un payeur évalue une demande médicale et décide si la demande est valide/conforme et, le cas échéant, quel montant de la demande le payeur remboursera au fournisseur. C’est à ce stade qu’une demande peut être acceptée, refusée ou rejetée.
Un mot rapide sur ces termes. Une demande acceptée est, évidemment, une demande qui a été jugée valide par le payeur. Accepté ne signifie pas nécessairement que le payeur va payer la totalité de la facture. Il traitera plutôt la demande dans le cadre des règles de l’arrangement qu’il a conclu avec son abonné (le patient).
Une demande rejetée est une demande pour laquelle le payeur a trouvé une erreur. S’il manque des informations importantes sur le patient dans une demande de remboursement, ou s’il y a une procédure ou un diagnostic mal codé, la demande sera rejetée et sera renvoyée au fournisseur/à l’émetteur de la facture. Dans le cas des demandes rejetées, l’émetteur de factures peut corriger la demande et la soumettre à nouveau.
Une demande refusée est une demande pour laquelle le payeur refuse de traiter le paiement des services médicaux rendus. Cela peut se produire lorsqu’un prestataire facture une procédure qui n’est pas incluse dans la couverture d’assurance d’un patient. Cela peut inclure une procédure pour une condition préexistante (si le plan d’assurance ne couvre pas une telle procédure).
Une fois que l’adjudication du payeur est terminée, le payeur enverra un rapport au fournisseur/factureur, détaillant ce qu’il est prêt à payer et pourquoi. Ce rapport énumérera les procédures que le payeur couvrira et le montant que le payeur a attribué à chaque procédure. Ce montant diffère souvent des honoraires indiqués dans la demande initiale. Le payeur a généralement un contrat avec le prestataire qui stipule les honoraires et les taux de remboursement pour un certain nombre de procédures. Le rapport fournira également des explications sur les raisons pour lesquelles certaines procédures ne seront pas couvertes par le payeur.
(Si le patient a une assurance secondaire, l’émetteur de factures prend le montant restant après que l’assurance primaire renvoie la demande approuvée et l’envoie à l’assurance secondaire du patient).
L’émetteur de factures examine ce rapport afin de s’assurer que toutes les procédures énumérées sur la demande initiale sont comptabilisées dans le rapport. Il vérifiera également que les codes inscrits sur le rapport du payeur correspondent à ceux de la demande initiale. Enfin, l’émetteur de factures vérifiera que les frais figurant dans le rapport sont exacts en ce qui concerne le contrat entre le payeur et le fournisseur.
S’il y a des divergences, l’émetteur de factures/le fournisseur entamera un processus d’appel avec le payeur. Ce processus est compliqué et dépend de règles qui sont spécifiques aux payeurs et aux États dans lesquels un fournisseur est situé. En fait, l’appel d’une réclamation est le processus par lequel un fournisseur tente d’obtenir le remboursement correct de ses services. Ce processus peut être long et ardu, c’est pourquoi il est impératif que les facturiers créent des réclamations précises et » propres » du premier coup.
Générer les relevés des patients
Une fois que le facturier a reçu le rapport du payeur, il est temps de faire le relevé pour le patient. Le relevé est la facture de l’intervention ou des interventions que le patient a reçues du prestataire. Une fois que le payeur a accepté de payer le fournisseur pour une partie des services sur la réclamation, le montant restant est transmis au patient.
Dans certains cas, un émetteur de factures peut inclure une explication des prestations (EOB) avec le relevé. Une EOB décrit les prestations, et donc le type de couverture, dont bénéficie un patient dans le cadre de son régime. Les EOB peuvent être utiles pour expliquer aux patients pourquoi certaines procédures ont été couvertes alors que d’autres ne l’ont pas été.
Suivre les paiements des patients et gérer les recouvrements
La dernière phase du processus de facturation consiste à s’assurer que ces factures sont, eh bien, payées. Les facturiers sont chargés d’envoyer des factures médicales précises et en temps voulu, puis d’assurer le suivi des patients dont les factures sont en souffrance. Une fois qu’une facture est payée, cette information est stockée avec le dossier du patient.
Si le patient est en retard dans son paiement, ou s’il ne paie pas le montant total, il incombe à l’émetteur de factures de s’assurer que le fournisseur est correctement remboursé pour ses services. Cela peut impliquer de contacter directement le patient, d’envoyer des factures de suivi ou, dans le pire des cas, de faire appel à une agence de recouvrement.
Chaque fournisseur a son propre ensemble de directives et de délais en ce qui concerne le paiement des factures, les notifications et les recouvrements, vous devrez donc vous référer aux normes de facturation du fournisseur avant de vous engager dans ces activités.