Évaluation de l’épaule faible

Dernière mise à jour : 10 février 2005

La force est essentielle pour assurer les fonctions de l’épaule.

A propos de la faiblesse de l’épaule
Pour une fonction normale, chaque muscle doit être en bonne santé conditionné solidement attaché et coordonné.

La faiblesse de l’épaule peut provenir de déficits de coordination muscle nerveux ou tendon. Souvent, les épaules faibles répondent à un programme de renforcement progressif. Si la faiblesse de l’épaule ne répond pas à ces exercices, elle peut être due à un problème de la coiffe des rotateurs ou à une lésion nerveuse. Ici, nous allons concentrer notre attention l’évaluation et la gestion de la cause mécanique la plus commune de la faiblesse de l’épaule défaillance de la coiffe des rotateurs.

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Fonction de l’épaule

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Muscles de l’épaule

Histoire

Il y a une distribution d’âge typique des patients se présentant pour une évaluation des défauts de la coiffe des rotateurs de pleine épaisseur.

Histoire typique

Une histoire typique pour une défaillance dégénérative des fibres de la coiffe chez un individu plus âgé révèle un début insidieux de faiblesse de la flexion et de la rotation externe peut-être ponctué d’épisodes de « bursite » ou de « tendinite ». La rupture du tissu tendineux affaibli peut ne pas produire beaucoup de douleur, de saignement ou de gonflement. L’épaule peut avoir été traitée par des injections de stéroïdes avec un certain soulagement de l’inconfort mais sans amélioration de la force. Des pertes incrémentielles plus aiguës de force dues à la propagation de la déchirure peuvent suivre le soulèvement ou les chutes.

Il faut une blessure plus importante pour déchirer la coiffe des individus à l’extrémité jeune de la distribution d’âge. Les jeunes patients présentant des déchirures de la coiffe ont souvent des antécédents de charge excentrique soudaine, comme le fait d’essayer de soutenir une charge qui tombe ou d’amortir une chute avec le bras. Les luxations gléno-humérales traumatiques chez les personnes de plus de 40 ans sont fortement associées aux ruptures de la coiffe des rotateurs. Ces déchirures traumatiques de la coiffe peuvent également impliquer le subscapulaire produisant une faiblesse en rotation interne.

Les éléments caractéristiques de l’histoire d’autres causes communes de faiblesse de l’épaule comprennent :

1. La paralysie du nerf thoracique long : protrusion postérieure de l’omoplate lors des tentatives d’élévation du bras ;
2. la radiculopathie cervicale : douleur sur le dessus de l’épaule avec radiation vers le bas du bras sous le tubercule deltoïde faiblesse du biceps diminution du réflexe du biceps et modifications sensorielles sur l’avant-bras latéral;
3. neuropathie suprascapulaire due à une névrite brachiale : apparition aiguë de la douleur pendant plusieurs semaines suivie d’une profonde faiblesse de la rotation externe ;
4. neuropathie suprascapulaire par traction : faiblesse de la rotation externe suite à une blessure au cours de laquelle l’épaule a été forcée vers le bas et le cou forcé vers le côté opposé (peut faire partie d’une paralysie d’Erb complète) ; et
5. neuropathie suprascapulaire par compression/entravement : apparition insidieuse d’une faiblesse des rotateurs externes. La dystrophie musculaire facioscapulohumérale est suggérée par l’apparition atraumatique d’une faiblesse symétrique bilatérale de la musculature scapulaire.

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Figure 1 – Répartition de l’âge
des patients se présentant
pour une évaluation des défauts de la coiffe des rotateurs de pleine épaisseur

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F
figure 2 -. Altération fonctionnelle
des déchirures de la coiffe des rotateurs

Le test simple de l’épaule fournit un ensemble de données permettant de caractériser une certaine altération fonctionnelle des déchirures de la coiffe des rotateurs. Il est évident que dormir du côté affecté en plaçant la main derrière la tête soulever huit livres et lancer par-dessus la tête sont particulièrement compromis par les déchirures de la coiffe.

Des informations substantielles portant sur la réparabilité d’un défaut de la coiffe des rotateurs peuvent également être déterminées à partir de l’histoire. Les déchirures aiguës chez les jeunes individus en bonne santé sans maladie antérieure de l’épaule sont susceptibles d’être réparables. Les déchirures de longue durée associées à une faiblesse majeure chez les patients plus âgés ont un mauvais pronostic. Le pronostic d’une réparation durable est encore plus mauvais si l’anamnèse révèle la prise de stéroïdes locaux ou systémiques ou des difficultés de cicatrisation de blessures ou d’interventions chirurgicales antérieures. Le chirurgien peut également déterminer en préopératoire les objectifs et les attentes fonctionnelles du patient pour le traitement chirurgical afin de voir s’ils sont raisonnables compte tenu du pronostic probable.

Examen physique

Les déchirures chroniques de la coiffe des rotateurs s’accompagnent d’une atrophie des muscles spinatus.

Signes et symptômes

Une atrophie subtile se voit le plus facilement en projetant l’ombre d’une lampe sur la tête du patient. La rupture du long chef du biceps est fréquemment évidente à l’inspection des épaules présentant des déchirures de la coiffe des rotateurs. Les défauts de la coiffe peuvent souvent être palpés en faisant tourner l’humérus proximal sous le doigt de l’examinateur placé à l’angle antérieur de l’acromion. Le défaut est généralement juste postérieur à la rainure bicipitale et médial à la grande tubérosité. La crépitation lors de la rotation du bras élevé à la hauteur de l’épaule peut résulter de l’abrasion des bords du tendon déchiré contre l’arcade acromio-coracoïdienne – un « signe d’abrasion » positif. Une déformation en forme de boutonnière est évidente lorsqu’aucune coiffe ne peut être palpée sur la tête humérale. Les défauts massifs chroniques de la coiffe peuvent se manifester par une instabilité antéro-supérieure de la tête humérale lors d’une tentative d’élévation du bras. Cela peut être particulièrement grave après une compromission chirurgicale antérieure de l’arc coracoacromial. L’arthropathie par déchirure de la coiffe est indiquée par une crépitation os sur os lorsque la tête humérale est tournée sous l’arc coracoacromial, même en position non élevée.

Trois tests isométriques sont utilisés pour évaluer la force des différents composants de la coiffe. Une faiblesse ou une douleur limitant l’effort lors des tests isométriques est considérée comme un  » signe tendineux  » positif. Le supraspinatus est mis à l’épreuve par la flexion isométrique du bras en rotation interne qui est élevé de 90 degrés dans le plan de l’omoplate. L’infraspinatus est sollicité par une rotation externe isométrique avec le bras en rotation neutre sur le côté. Le subscapularis est sollicité par une rotation interne isométrique en éloignant la main de la taille sur la ligne médiane postérieure. La taille de la déchirure de la coiffe peut être estimée par l’examen physique. Les déchirures partielles tendent à démontrer une douleur relativement plus importante avec une perte de force minimale. Les petites déchirures ne compromettent généralement que la fonction du supraspinatus. Les grandes déchirures impliquent l’infraspinatus et compromettent la rotation externe. Les déchirures massives compromettent le sous-scapulaire et affaiblissent la rotation interne.

Les épaules présentant des lésions de la coiffe d’épaisseur incomplète manifestent souvent une limitation du mouvement, en particulier en flexion rotation interne et en mouvement transversal du corps, en raison de l’étanchéité sélective de la capsule postérieure.

L’examen d’un patient présentant une épaule faible doit inclure le cou et le plexus brachial. Placer la tête en extension et faire pivoter le menton du côté affecté exacerbe généralement les symptômes de la radiculopathie cervicale. L’examen neurologique teste la distribution cutanée des racines nerveuses de C5 à T1. Le réflexe du biceps et le réflexe du triceps permettent de dépister respectivement C5/6 et C7/8. La composante suivante de l’examen neurologique nécessite la reconnaissance de l’innervation segmentaire des mouvements articulaires :

• Abduction C5 adduction C6 7 et 8.
• Rotation externe C5 rotation interne C6 7 et 8.
• Flexion du coude C5 et 6 extension du coude C7 et 8.
• Extension et flexion du poignet C6 et 7.
• Flexion et extension des doigts C7 et 8.
• Adduction/abduction des doigts T1.

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Figure 3 – « Signe d’abrasion »

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Figure 4 – « Signe de tendon »

Un ensemble de tests de dépistage vérifie les composantes motrices et sensorielles des principaux nerfs périphériques :

1. le nerf axillaire (les parties antérieures moyennes et postérieures du deltoïde et la peau juste au-dessus de l’insertion du deltoïde);
2. le nerf radial (l’extensor pollicis longus et la peau au-dessus du premier espace web dorsal) ;
3. le nerf médian (l’opponens pollicis et la peau sur la pulpe de l’index);
4. le nerf ulnaire (le premier interosseux dorsal et la peau sur la pulpe de l’auriculaire) ; et
5. le nerf musculocutané (le muscle biceps et la peau sur l’avant-bras latéral).

Le nerf thoracique long est vérifié en demandant au patient d’élever le bras de 60 degrés dans le plan sagittal antérieur pendant que l’examinateur pousse sur le bras en recherchant une aile de l’omoplate en arrière. Le nerf du trapèze est vérifié en observant la force du haussement d’épaule. Les lésions du nerf suprascapulaire produisent une faiblesse de l’élévation et de la rotation externe sans perte sensorielle.

Autres techniques diagnostiques

Radiographies

Les radiographies standard sont d’une aide limitée pour évaluer la faiblesse de l’épaule. De petits fragments avulsés de la tubérosité peuvent être observés chez les jeunes patients présentant des lésions de la coiffe. Les lésions chroniques de la coiffe peuvent s’accompagner d’une sclérose de la face inférieure de l’acromion ou d’épines de traction dans le ligament acromio-coracoïdien dues au contact forcé entre la coiffe et la tête humérale. Dans les grandes déchirures de la coiffe, la tête de l’humérus peut être subluxée vers le haut, vers ou contre la face inférieure de l’acromion. Dans l’arthropathie par déchirure de la coiffe, la tête humérale peut avoir perdu la proéminence des tubérosités (s’est « fémoralisée ») et l’acromion coracoïde et la glène peuvent avoir formé une cavité profonde (s’est « acétabularisée »).

Imagerie de la coiffe

Un certain nombre d’études différentes sont disponibles pour l’imagerie de la coiffe des rotateurs. L’arthrogramme à contraste unique peut révéler des défauts de la coiffe de pleine épaisseur en révélant une fuite du produit de contraste injecté de l’articulation dans la bourse sous-acromiale subdeltoïde. L’imagerie par résonance magnétique peut révéler certaines informations sur le tendon et le muscle. L’échographie peut révéler l’épaisseur des différents composants de la coiffe et l’étendue des défauts de la coiffe. Chacun de ces tests ajoute des dépenses à l’évaluation du patient.

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Figure 5 – Arthropathie par déchirure de la coiffe

On peut économiser des ressources en ne commandant pas de tests d’imagerie à moins que cela ne change la prise en charge du patient. Les patients de moins de 40 ans sans blessure majeure sont peu susceptibles d’avoir des défauts significatifs de la coiffe ; ainsi l’imagerie de la coiffe ne sera pas utile dans leur évaluation. À l’autre extrême, les patients présentant une faible rotation externe et une atrophie des muscles spinatus dont les radiographies simples montrent la tête de l’humérus en contact avec l’acromion n’ont pas besoin d’une imagerie de la coiffe pour établir le diagnostic évident d’une déficience de la coiffe des rotateurs. Enfin, il est peu probable que les résultats d’un examen d’imagerie de la coiffe modifient la prise en charge des patients présentant des symptômes non spécifiques de l’épaule et un examen physique sans particularité. En résumé, l’imagerie de la coiffe n’est généralement pas nécessaire lorsqu’une déchirure de la coiffe est très improbable (une personne de 35 ans avec l’apparition peu traumatique d’une douleur à l’épaule) ou lorsqu’elle est très probable (une personne de 70 ans avec l’apparition progressive d’une faiblesse de l’épaule, une atrophie du spinatus et des preuves radiographiques de contact entre la tête de l’humérus et l’acromion). L’indication principale de l’imagerie de la coiffe est d’établir le diagnostic dans des situations où cela affecterait le traitement, comme une personne de 47 ans présentant une faiblesse de la flexion et de la rotation externe après une chute importante sur le bras tendu.

L’électromyographie

L’électromyographie peut être un test diagnostique important pour le patient présentant une faiblesse de l’épaule en l’absence de lésions de la coiffe. Elle est particulièrement utile chez les jeunes patients ayant des antécédents évoquant une radiculopathie cervicale ou des lésions du nerf suprascapulaire et un examen physique montrant des signes neurologiques.