Électrovaporisation transurétrale du diverticule vésical : Une alternative à la diverticulectomie vésicale ouverte ou laparoscopique

Histoire clinique

Une femme de 61 ans s’est présentée dans notre établissement en 2013 avec des plaintes de vidange incomplète de la vessie, de difficulté à uriner avec une miction uniquement en position penchée, de fréquence urinaire et de nycturie. Elle avait également des antécédents d’infections urinaires (IU) récurrentes et de douleurs pelviennes. Ses antécédents chirurgicaux urogynécologiques comprenaient une hystérectomie vaginale, une réparation de rectocèle avec périnéoplastie, la mise en place d’une écharpe pubovaginale avec du fascia autologue et une réparation de cystocèle dans un établissement extérieur en 2001.

Les autres antécédents médicaux et chirurgicaux étaient sans particularité. Ses antécédents sociaux comprenaient trois verres de vin le soir et une ancienne histoire de tabagisme de 10 paquets-année.

Examen physique

L’examen abdominal a montré une sensibilité suprapubienne avec une vessie palpable et une légère sensibilité du quadrant inférieur gauche. L’examen pelvien a montré un prolapsus antérieur de stade 1, une épreuve d’effort urinaire à la toux négative et un test du Q-tip à zéro degré sans hypermobilité urétrale. Le toucher rectal était sans particularité.

Études diagnostiques

Cystoscopie souple

Le méat urétral et l’urètre étaient normaux. Il y avait un grand diverticule de la paroi latérale gauche et une trabéculation modérée de la vessie. La bouche du diverticule était large et facile à pénétrer et montrait un endothélium lisse sans preuve de calcul, de tumeur ou de corps étranger.

Fluorourodynamique

À un taux de remplissage de 30 mL/seconde, une compliance normale a été notée. Son premier désir et son fort désir de miction sont survenus à des volumes de 187 et 249 mL, respectivement. La profilométrie de la pression urétrale a montré une pression urétrale proximale et maximale de 20 et 103 cm de H2O, respectivement. La longueur urétrale fonctionnelle mesurait 4,5 cm. La phase mictionnelle a montré un volume mictionnel total de 327 ml avec un débit maximal de 22 ml/seconde et une pression détrusorienne coïncidente de 43 cm de H2O.

Les images fluoroscopiques prises pendant l’urodynamique ont montré la présence d’un grand diverticule gauche sans reflux et une hypermobilité urétrale minimale. Pendant la miction, il y avait un ballonnement du diverticule avec rétention du contraste (Fig. 1). La vessie s’est vidée complètement alors que le diverticule retenait le contraste. Après quelques minutes supplémentaires, une autre image a été prise qui a démontré qu’environ la moitié du contraste du diverticule vésical s’était vidé à nouveau dans la vessie.

Le diagnostic fluoro-urodynamique était celui d’une obstruction de la sortie de la vessie (BOO) avec une miction à haute pression et à haut débit. Le site de l’obstruction se situait au niveau mi-urétral. La pression vésicale aurait pu être plus élevée sans l’accommodation supplémentaire du diverticule. Le diverticule a retenu presque toute l’urine résiduelle avec un volume de ∼180 mL. Les mesures de suivi de l’urine résiduelle ont montré des volumes plus élevés de 400 mL. De plus, le ballonnement du diverticule pendant la miction a montré qu’une quantité importante d’urine voyageait dans le diverticule au lieu d’être évacuée par l’urètre. Par la suite, l’urine diverticulaire retournait dans la vessie, provoquant sa rétention et sa vidange incomplète. Le volume diverticulaire global a donc pu être mesuré comme le volume d’urine résiduelle post-vidange de 400 ml. La BOO dans la population féminine est rare et principalement iatrogène ; cependant, ses études diagnostiques ont confirmé que l’étiologie était probablement secondaire à une fronde pubovaginale obstructive.

Intervention

Chez un patient présentant un diverticule vésical acquis, la BOO sous-jacente doit être traitée en premier lieu avant tout traitement du diverticule. Ainsi, la patiente a d’abord subi une urétrolyse partielle avec excision de la fronde aponévrotique autologue. Sa miction est devenue plus facile et n’a pas nécessité de changement de position. En postopératoire, elle a continué à avoir une vidange incomplète de la vessie et des infections urinaires récurrentes. Elle a ensuite subi une dilatation urétrale supplémentaire et un calibrage urétral ultérieur ne montrant aucun autre signe de BOO.

Le traitement du diverticule vésical était maintenant envisagé. Le patient a été conseillé sur les options de traitement de diverticulectomie de la vessie ouverte et laparoscopique, ainsi que sur l’électrovaporisation transurétrale du diverticule de la vessie. Le patient a choisi cette dernière en raison de son efficacité potentielle égale aux approches ouverte et laparoscopique tout en étant moins invasive avec un temps de récupération plus rapide.

Le patient a subi une cystoscopie rigide sous anesthésie générale qui a redémontré le grand diverticule vésical gauche auquel on pouvait accéder efficacement avec des instruments rigides. Une électrovaporisation transurétrale de la totalité de la muqueuse diverticulaire a ensuite été réalisée à l’aide d’une électrode de vaporisation à bouton (Fig. 2). Les réglages bipolaires pour la coupe et la coagulation étaient respectivement de 280 watts et 140 watts. Seul le réglage de coagulation a été utilisé. Pendant l’électrovaporisation, le volume intraluminal du diverticule a visiblement diminué. Il n’y a eu aucun signe de saignement, de perforation ou de blessure de l’orifice urétéral pendant le cas. La durée totale de l’électrovaporisation a duré 30 minutes et la durée totale de l’opération a été de 40 minutes. Un cathéter urétral à demeure a été placé à la fin de l’intervention et laissé en place pendant 6 semaines au total. Elle a été maintenue sous une dose quotidienne prophylactique de nitrofurantoïne et a été renvoyée chez elle le jour même de son intervention chirurgicale.

Résultat

La patiente s’est bien comportée en postopératoire sans aucun signe d’infection urinaire. Une cysto-uréthrogrammation mictionnelle (VCUG) a été réalisée d’abord à 4 semaines, puis à 6 semaines après l’opération. La VCUG à 6 semaines a montré une réduction significative de la taille du diverticule (Fig. 3). La sonde de Foley a été retirée à 6 semaines, et le patient a pu uriner sans difficulté avec une urine résiduelle minimale et sans aucune infection urinaire récurrente.

Un diverticule vésical acquis est le résultat d’une BOO nécessitant une miction à haute pression. Après la correction de la BOO, le diverticule de la vessie nécessite une intervention en présence d’une vidange incomplète, d’une infection récurrente ou d’une douleur, ce qui était le cas de ce patient. La diverticulectomie a été décrite pour la première fois en 1897.1 Elle a évolué de la chirurgie ouverte aux techniques laparoscopiques et robotiques. De plus, de nombreux rapports démontrent la reproductibilité de l’approche transurétrale.2

Notre cas montre un exemple rare de diverticule large acquis chez une femme en raison d’une fronde pubovaginale obstructive. Après l’ablation de la fronde et l’urétrolyse avec calibrage ultérieur de l’urètre, nous avons pu traiter le grand diverticule par électrovaporisation transurétrale. La vaporisation au plasma est réalisée en contact étroit avec les tissus, avec une production minimale de chaleur et une excellente hémostase. Que ce soit dans la technique monopolaire ou bipolaire pour le traitement des diverticules de la vessie, la perforation ou la blessure est rare, quelle que soit la taille du diverticule. Contrairement à la technique monopolaire, l’électricité bipolaire n’a pas besoin de traverser le corps jusqu’à l’électrode cutanée pour fermer le circuit. La pénétration tissulaire bipolaire est également beaucoup plus courte, allant de 50 à 100 μm, générant moins de dommages thermiques collatéraux et de carbonisation des tissus.3 En outre, la technique bipolaire évite la stimulation nerveuse et le dysfonctionnement du stimulateur cardiaque, ce qui en fait une procédure plus sûre. Cette technique mini-invasive ainsi que la facilité et la rapidité de l’opération, avec des résultats cliniques similaires à ceux de la diverticulectomie ouverte et laparoscopique, illustrent son utilité en milieu clinique. Toutes les options chirurgicales pour le traitement du diverticule de la vessie, qui nécessitent une intervention, doivent être discutées avec le patient lors du conseil préopératoire. Ce rapport de cas d’électrovaporisation transurétrale du diverticule vésical est conforme aux rapports de cas précédents montrant des résultats favorables des techniques transurétrales pour la gestion chirurgicale d’un diverticule vésical.

Disclosure Statement

Aucun intérêt financier concurrent n’existe.

Abréviations utilisées

BOO	obstruction de la sortie de la vessie
UTI	infections des voies urinaires.urinaire
VCUG	cystourethrogramme

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