Électrochirurgie

Introduction

L’électrochirurgie est utilisée dans les procédures dermatologiques pour arrêter les saignements (hémostase) ou pour détruire les excroissances cutanées anormales.

En électrochirurgie, un courant électrique alternatif à haute fréquence et à différentes tensions (200 à 10 000 V) passe à travers la peau pour générer de la chaleur. Elle nécessite une alimentation électrique et une pièce à main avec une ou plusieurs électrodes. Le dispositif est contrôlé à l’aide d’un interrupteur sur la pièce à main ou d’un interrupteur à pied.

Dispositifs d’électrochirurgie

Terminologie utilisée en électrochirurgie

Certaine terminologie utilisée pour décrire l’électrochirurgie prête à confusion. Le but de l’intervention est de réaliser une cautérisation. Le mot cautère trouve son origine dans le latin, signifiant marquer. Il se rapporte à la coagulation ou à la destruction des tissus par la chaleur ou une substance caustique.

L’électrochirurgie (en particulier l’électrocoagulation) est parfois appelée à tort diathermie, qui signifie « chaleur diélectrique ». La diathermie est produite par la rotation des dipôles moléculaires dans un champ électrique alternatif à haute fréquence – l’effet produit par un four à micro-ondes.

Le terme électrocautérisation est le plus souvent utilisé en référence à un dispositif dans lequel un courant continu est utilisé pour chauffer la sonde de cautérisation. Comme aucun courant ne traverse le patient, il ne s’agit pas d’une véritable forme d’électrochirurgie. Il est donc préférable d’utiliser le terme de thermocautère pour ces dispositifs.

L’électrochirurgie comprend :

• L’électrofulguration (entraîne des étincelles)
• L’électrodessiccation (déshydratation des tissus superficiels)
• L’électrocoagulation (fait coaguler les vaisseaux sanguins qui saignent)
• L’électrosection (coupe les tissus)
• La thermocautère
• Les appareils à radiofréquence (très haute fréquence, pour couper )

L’électrochirurgie peut être monoterminal, monopolaire ou bipolaire.

Électrochirurgie monoterminale

• La pièce à main comporte une seule électrode.
• L’électrode indifférente n’est pas nécessaire.

Électrochirurgie monopolaire

• Utilise une sonde à pointe unique pour transporter le courant électrique du générateur de puissance au site chirurgical.
• Requiert une électrode indifférente, généralement une grande plaque métallique ou un tampon en plastique métallisé flexible placé sur la peau à distance du site chirurgical.
• Le courant passe de l’extrémité de la sonde à travers le patient jusqu’à l’électrode indifférente et complète le circuit en retournant au générateur électrochirurgical.

Électrochirurgie bipolaire

• Utilise une pince dont les deux dents sont reliées au générateur de courant : l’une est active et l’autre est l’électrode indifférente.
• Le courant traverse les tissus saisis par la pince.
• Utilisé chez les patients porteurs de dispositifs cardiaques implantés, tels qu’un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur, afin d’éviter que le courant électrique ne traverse le dispositif, qui risquerait de provoquer un court-circuit ou de se déclencher de manière inappropriée.

Formes d’onde en électrochirurgie

Des formes d’onde différentes peuvent être générées par l’appareil d’électrochirurgie pour différentes procédures.

• Une seule onde sinusoïdale continue à haute fréquence (>400 V) utilisée à haute chaleur pour la coupe / vaporisation laisse une zone de dommage thermique. Un son aigu se fait entendre.
• Les formes d’onde pulsées ou modulées permettent aux tissus de refroidir entre les salves de sorte que la zone de dommage thermique est minimale.
• Une onde sinusoïdale allumée et éteinte en succession rapide (redressée) produit le processus de chauffage plus lent qui entraîne la coagulation. Un ton plus rude et plus bas est entendu en raison d’une puissance plus faible.
• Des formes d’ondes variables peuvent être produites pour mélanger la coupe et la coagulation, la puissance étant ajustée en temps réel en fonction de l’impédance des tissus.

Électrofulguration et électrodessiccation

L’électrofulguration et l’électrodessiccation sont utilisées pour détruire les lésions superficielles qui ne sont pas susceptibles de saigner abondamment lorsqu’elles sont dérangées, comme les verrues virales et les kératoses séborrhéiques.

L’électrofulguration et l’électrodessiccation utilisent une seule électrode pour produire une haute tension et un courant de faible ampérage. Le courant s’accumule chez le patient mais les dommages tissulaires sont minimes.

Electrofulguration

• L’électrofulguration est utilisée pour traiter les étiquettes cutanées et les lésions verruqueuses saillantes telles que les kératoses séborrhéiques, les verrues virales, le xanthélasma et la dermatose papuleuse nigra.
• L’électrode est maintenue à 1 à 2 mm de la surface de la peau et produit une étincelle ou un arc électrique.
• Cela provoque une déshydratation superficielle des tissus et une carbonisation sur une large zone.
• La haute tension permet au courant de surmonter la résistance de l’espace d’air entre le tissu et la pointe de l’électrode.
• L’épiderme carbonisé isole et minimise les dommages supplémentaires au derme sous-jacent.

Electrodésiccation

• L’électrodésiccation est utilisée pour éliminer les kératoses séborrhéiques plates et les lésions sous-cutanées telles que les syringomes, les milices, les comédons, l’hyperplasie sébacée et le molluscum contagiosum.
• Elle peut également être utilisée pour l’épilation et pour traiter les fins vaisseaux sanguins du visage.
• L’électrode entre directement en contact avec la peau et la chauffe
• Il en résulte une déshydratation de la surface et de la peau légèrement plus profonde
• Un coagulum sec se forme à la surface de la peau.
• Les zones traitées guérissent généralement rapidement avec un minimum de cicatrices ou de perte de pigment

Caution

Sauf si une sortie bipolaire est utilisée, le patient doit être sur une table isolée, car des brûlures peuvent résulter du passage du courant entre le patient et la terre. L’électrofulguration et l’électrodessiccation ne doivent être réalisées que sur des patients conscients qui ressentiraient la brûlure d’un trajet indésirable entre la terre et la masse.

Hyfrecator

L’Hyfrecator® de Conmed est un nom de marque pour un dispositif électrochirurgical de faible puissance utilisé pour l’électrofulguration, l’électrodessiccation et l’électrocoagulation. Le terme « hyfrecation » est souvent utilisé de manière générique pour décrire des appareils similaires fabriqués par d’autres fabricants. La puissance de sortie est réglable, et la pièce à main du crayon peut être équipée de différents embouts en acier inoxydable, dont les types suivants.

• Les électrodes aiguille à pointe droite et angulaire de longueur et de diamètre variables sont utilisées pour l’hémostase ponctuelle et l’épilation.
• L’électrode à pointe émoussée en forme de lame est utilisée pour les incisions.
• Les embouts émoussés et les embouts sphériques sont utilisés pour l’électodessication et l’électrocoagulation.
• Les adaptateurs peuvent être utilisés avec des aiguilles hypodermiques pour traiter les télangiectasies très fines.
• Les pinces bipolaires sont utilisées pour une coagulation précise ou pour saisir des lésions pédonculées et peuvent avoir des micro-pointes, des pointes lisses ou dentelées.
• Les embouts jetables réduisent les risques de transmission d’une infection microbienne et peuvent être remplacés lorsque l’escarre s’accumule.
• Les embouts revêtus de Teflon® (polytétrafluoroéthylène ou PTFE) ou de silicone élastomère réduisent l’accumulation d’escarre et peuvent être nettoyés avec une éponge.
• Des gaines sont disponibles pour protéger la pièce à main de la contamination.

Électrocoagulation

L’électrocoagulation est utilisée pour provoquer une destruction plus profonde des tissus et pour arrêter les saignements avec une carbonisation minimale. La capacité hémostatique et destructrice de l’électrocoagulation la rend idéale pour le traitement des cancers de la peau et des affections cutanées vasculaires telles que le granulome pyogénique. Elle peut également être utilisée pour empêcher les petits vaisseaux sanguins de saigner pendant une chirurgie cutanée.

L’électrocoagulation utilise des électrodes monopolaires ou bipolaires pour produire une faible tension et un courant à fort ampérage à une puissance relativement faible. Une électrode indifférente empêche l’accumulation de courant dans le patient, donc une faible tension est suffisante pour établir le flux de courant. L’ampérage élevé provoque une destruction profonde des tissus et une hémostase par fusion du collagène des vaisseaux sanguins et des fibres élastiques.

L’électrode est appliquée à travers la lésion jusqu’à ce qu’une coagulation légèrement rose à pâle se produise. Le tissu coagulé a une plus grande résistance au courant électrique que la peau normale et limite l’importance des dommages.

L’électrocoagulation peut entraîner des cicatrices permanentes et des marques blanches (hypopigmentation).

Électrosection

L’électrosection est utilisée pour couper simultanément la peau et sceller les vaisseaux qui saignent en mélangeant des trains d’ondes amortis et non amortis. Elle est adaptée à l’excision de grandes lésions relativement vasculaires, telles que les naevi dermiques bénins (grains de beauté), les étiquettes cutanées, ou pour raser les kératoses séborrhéiques, la folliculite chéloïdienne et le rhinophyma (voir rosacée). L’électroséction ne nécessite pratiquement aucune pression manuelle de la part de l’opérateur, car l’électrode glisse à travers les tissus avec une résistance minimale.

L’électroséction utilise une électrode monopolaire pour produire un courant de faible tension et de fort ampérage à une puissance supérieure à celle utilisée pour l’électrocoagulation. Le courant est hautement focalisé pour vaporiser les tissus avec un minimum de dommages thermiques périphériques. L’électrode est généralement un fin fil ou une boucle en tungstène.

La destruction des liaisons chimiques ou la décomposition des tissus se produit par thermolyse (induite par la chaleur) et par électrolyse (via un courant électrique continu). Le principal composant du tissu est l’eau, qui est décomposée en ses composants, l’hydrogène et l’oxygène.

Des appareils à radiofréquence sont souvent utilisés pour l’électrosection, par exemple le Surgitron® d’Ellman. Ils produisent peu de chaleur et causent donc peu de dommages collatéraux aux tissus.

Un assortiment d’électrodes à usage unique ou jetables est disponible pour le Surgitron.

• Les aiguilles sont disponibles en différentes longueurs et diamètres.
• La tige peut être droite, à angle ou courbée.
• Le fil de coupe, les boucles rondes, triangulaires ou en forme de diamant existent en différents diamètres et tailles de fil.
• Des embouts à bille de différentes tailles peuvent être utilisés pour la coagulation.
• Des électrodes « scalpel » à lame
• Des aiguilles isolées et enrobées peuvent être utilisées pour la sclérothérapie ou les sites internes.
• Des pièces à main spéciales peuvent être utilisées pour le resserrement non ablatif de la peau (radiothermoplastie).
• Par rapport à l’ablation chirurgicale, les avantages de l’électrosection comprennent la réduction du temps chirurgical, la réduction des complications postopératoires (douleur, gonflement, infection), la lisibilité maximale de l’échantillon histologique, une meilleure cicatrisation et d’excellents résultats cosmétiques. Aucune suture n’est nécessaire lorsqu’elle est utilisée pour retirer de petites lésions cutanées au ras du contour normal de la peau.

Thermocauterie

La thermocauterie est utilisée pour une hémostase ponctuelle lors d’interventions chirurgicales ou pour se débarrasser de petits vaisseaux sanguins (télangiectasies).

Un courant électrique direct est utilisé pour chauffer l’élément chirurgical, qui provoque alors une lésion thermique par transfert direct de chaleur aux tissus. En revanche, en électrochirurgie, l’électrode traitante reste froide.

Il existe des appareils de thermocautérisation portatifs et jetables alimentés par des piles de lampe de poche. Le bistouri Shaw Hemostatix® est une forme de thermocautère dans laquelle une lame chauffée en alliage de cuivre jetable est utilisée pour couper les tissus avec un saignement réduit dans les zones hautement vasculaires.

La thermocautère convient aux patients ayant un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur implanté.

Risques de l’électrochirurgie

Les risques de l’électrochirurgie comprennent les chocs électriques et les brûlures électriques, les brûlures thermiques, la transmission d’infections et la production de gaz toxiques.

Chocs électriques

Les chocs électriques peuvent être minimisés par :

• L’utilisation de la mise à la terre/électrode indifférente
• Le chirurgien porte des gants chirurgicaux en plastique

Brûlures électriques/thermiques

Les brûlures électriques/thermiques peuvent être minimisées par :

• L’utilisation d’un nettoyant ininflammable tel que la chlorhexidine ou la povidone iodée
• L’assurance que l’électrode indifférente a un large contact avec la peau et n’est pas placée sur une proéminence osseuse, un tissu cicatriciel ou un métal implanté
• L’assurance que le patient n’est pas en contact avec des objets métalliques mis à la terre
• L’élimination des escarres : il s’agit d’un risque d’incendie car elles peuvent s’enflammer.

Transmission d’infection et production de gaz toxiques

L’électrochirurgie peut être utilisée pour traiter les verrues virales. La thermolyse produira de la fumée/des émanations qui peuvent contenir des particules de papillomavirus humain (HPV) qui peuvent être transmises à l’opérateur qui respire ou entre en contact avec la fumée. Lorsque vous travaillez avec des lésions liées au VPH, minimisez le risque de transmission.

• Utiliser un évacuateur de fumée avec une buse d’admission à 2 cm du site opératoire
• Porter un masque chirurgical (N95 est le plus efficace) et une protection oculaire.

On sait que d’autres ADN viraux, bactéries, carcinogènes et irritants sont également présents dans la fumée électrochirurgicale. Le NIOSH (Institut national de la sécurité et de la santé au travail), une division du CDC (Centre de contrôle des maladies, États-Unis), a également étudié en détail la fumée électrochirurgicale. Ils déclarent : « Des études de recherche ont confirmé que ce panache de fumée peut contenir des gaz et des vapeurs toxiques tels que le benzène, le cyanure d’hydrogène et le formaldéhyde, des bioaérosols, du matériel cellulaire mort et vivant (y compris des fragments de sang) et des virus. »

La fumée peut être évacuée à l’aide d’une aspiration manuelle. De nouveaux dispositifs d’évacuation de la fumée peuvent être fixés directement à un crayon électrochirurgical standard, réduisant ainsi le travail d’un assistant pendant la chirurgie.

Stimulateur cardiaque et défibrillateurs

Les courants électriques des électrodes électrochirurgicales passent à travers le corps du patient jusqu’à l’électrode indifférente. Cela peut parfois provoquer un dysfonctionnement des dispositifs cardiaques implantés.

Ce risque peut être atténué de la manière suivante .

• Utiliser la thermocautérisation, y compris le bistouri Shaw (pas de flux de courant à travers le patient)
• Utiliser une pince bipolaire avec un dispositif d’électrochirurgie (minimise le courant à travers le patient)
• Si possible, éviter d’opérer à proximité du dispositif implanté
• Changer le stimulateur cardiaque en mode à fréquence fixe ou désactiver magnétiquement le cardioverteur-défibrillateur implantable pendant l’électrochirurgie.

L’apport pré et postopératoire d’un cardiologue peut être nécessaire chez les patients complexes.