KATSAUS ARTIKKELI
VUOSI : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Optimaalinen verkkoinfektion hoito: Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Kirurgian osasto, ruoansulatuskanavan ja minimaalisesti invasiivisen kirurgian osasto, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Yleiskirurgian osasto, Pohjois-Carolinan yliopisto Chapel Hillissä, Chapel Hill, NC, USA
| Lähetyspäivä | 17-Jul-2018 |
| Hyväksymispäivä | 25-Jul-2018 |
| Date of Web Publication | 16-Aug-2018 |
Kirjeenvaihto-osoite:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Tiivistelmä |
Verkkovahvistusta pidetään yleisesti vakiohoitona vatsaontelotyrän korjauksessa. Infektio on yleinen komplikaatio vatsatyräleikkauksen jälkeen. Verkkoon ulottuva infektio on monimutkainen ongelma. Nykyisten hoitostrategioiden tuntemus on välttämätöntä vatsan seinämän rekonstruktioita tekeville kirurgeille. Nykyisestä kirjallisuudesta tehtiin kattava kirjallisuuskatsaus, jossa arvioitiin verkkoinfektion riskitekijöitä ja hoitovaihtoehtoja. Verkkoinfektioiden muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat aktiivinen tupakointi, huonosti hallinnassa oleva diabetes mellitus, vatsaontelon iho- tai haavaongelmat ja liikalihavuus. Verkkoinfektion riskiä lisääviä operatiivisia tekijöitä ovat aiemmat tyräleikkaukset, enterotomia ja leikkauskentän kontaminaatio. Synteettisistä verkoista kevyellä polypropeenilla on suurin todennäköisyys pelastua. Potilaat, jotka ovat tupakoitsijoita, potilaat, joilla on muita synteettisiä verkkotyyppejä, ja potilaat, joilla on MRSA-infektio, pelastuvat harvoin. Infektoituneen verkon poiston jälkeen voidaan harkita monivaiheista vatsan seinämän rekonstruktiota. Biologista tai biosynteettistä verkkoa suositellaan korjattaessa viiltotyrää infektoituneen verkon poiston jälkeen, ja se on todennäköisesti potilaan paras mahdollisuus lopulliseen tyrän korjaukseen. Haavan VAC-avusteista viivästynyttä primaarista sulkemista olisi harkittava suuremman riskin potilailla. Verkkoinfektio on monimutkainen komplikaatio, johon tyrän korjausta suorittavat kirurgit törmäävät usein. Ennaltaehkäisy potilaan optimoinnin avulla olisi tehtävä aina, kun se on tarkoituksenmukaista. Kun potilaalle kuitenkin kehittyy verkkoinfektio, useimmat potilaat joutuvat poistamaan verkon kokonaan ja korjaamaan tyrän uudelleen.
Avainsanat: Hernia, infektio, hallinta, verkko, hoito
How to cite this article:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Verkkoinfektion optimaalinen hoito: Näyttö ja hoitovaihtoehdot. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
How to cite this URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Verkkoinfektion optimaalinen hoito: Näyttö ja hoitovaihtoehdot. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Saatavissa osoitteesta: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Johdanto |  |
Ventraalinen tyräleikkaus (VHR) on yksi yleisimmistä Yhdysvalloissa tehtävistä leikkauksista. Vuosittain tehdään noin 350 000 tapausta, ja määrä kasvaa vuosittain 1-2 %. Verkkoproteesilla on osoitettu olevan selkeä hyöty tyrän uusiutumisen vähentämisessä verrattuna pelkkään ompeleilla tehtävään korjaukseen, mikä johtuu natiivin kudoksen vahvistamisesta, kudoksen sisäänkasvun mahdollistamisesta ja voiman lateralisoinnista koko vatsan seinämään. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että verkko on kustannustehokkain menetelmä tyrän uusiutumisen estämiseksi vatsan seinämän rekonstruktiossa (AWR)., Näin ollen verkkovahvistusta pidetään tyrän korjauksen standardimenetelmänä. Valitettavasti vierasesineiden istuttamiseen voi liittyä postoperatiivisia komplikaatioita, kuten serooma, verkon migraatio, verkkoinfektio tai verkkofisteli., Verkkoinfektioita voi esiintyä 1-8 %:ssa VHR-operaatioista, ja ne ovat edelleen haastava postoperatiivinen komplikaatio.,, Verkkoinfektiot ovat kolmanneksi yleisin syy uusintaleikkauksiin VHR-operaation jälkeen, ja ne voivat johtaa huomattavaan potilaan sairastavuuteen, pitkittyneeseen sairaalahoitoaikaan ja lisääntyneisiin kustannuksiin potilaalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle,,,, Kliinisten seurausten lisäksi verkkoinfektioiden taloudelliset seuraukset ovat merkittäviä. Darouiche arvioi lähes 15 vuotta vanhassa tutkimuksessa, että implantoitavien laitteiden aiheuttamien infektioiden vuotuiset kustannukset nousivat 3 miljardiin dollariin, Kun otetaan huomioon kustannukset ja mahdolliset uusintaleikkaukset, verkkoinfektioiden ehkäisy ja hoito ovat tärkeä painopiste AWR:n yhteydessä.
| Verkkoinfektion riskitekijät | |
AWR:ää tekevien kirurgien on tunnistettava minkä tahansa verkon mahdollinen infektoituminen ja ymmärrettävä verkkoinfektion riskit ja hoitostrategiat. Leikkausta edeltävien liitännäissairauksien, kuten aktiivisen tupakoinnin, huonosti hallinnassa olevan diabetes mellituksen, iho- tai haavaongelmien ja lihavuuden, on osoitettu lisäävän verkkoinfektioiden riskiä. Operatiivisia ja teknisiä tekijöitä, jotka on aiemmin tunnistettu verkkoinfektion riskitekijöiksi, ovat muun muassa kirurginen lähestymistapa, pitkittynyt leikkausaika, hätäleikkaukset, haavaluokitus, samanaikainen gastrointestinaalinen (GI) leikkaus ja tahattomat enterotomiat.,,
On olemassa lukuisia strategioita, joilla voidaan vähentää haavakomplikaatioiden esiintyvyyttä, mikä johtaa verkkoinfektioiden kolminkertaiseen lisääntymiseen. Näihin tekijöihin kuuluvat muutettavissa olevien liitännäissairauksien lieventäminen ennen leikkausta sekä asianmukainen antibioottiprofylaksia Surgical Care Improvement Program -ohjelman mukaisesti. Tästä huolimatta VHR on American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program -tutkimuksen mukaan toiseksi yleisin toimenpide, joka johtaa sairaalahoitoon palaamiseen. Yksi yleisimmistä syistä takaisinottoon on haavakomplikaatioiden suuri määrä, jota esiintyy 29-66 prosentilla potilaista. ,,,,,, Eräässä meta-analyysissä arvioitiin 2418 verkkoherniaplastiaa ja todettiin, että verkkoinfektioiden yhteenlaskettu osuus oli 7,2 prosenttia AWR:n jälkeen. Samassa analyysissä todettiin myös, että potilaiden korkea ikä, American Society of Anesthesiologists -järjestön pistemäärä ≥ 3 ja tupakointi olivat merkittäviä riskitekijöitä verkkoinfektion kehittymiselle. Tupakoinnin on lisäksi osoitettu lisäävän haavainfektioiden ja 30 päivän takaisinottojen esiintyvyyttä avoimen VHR:n yhteydessä. Tämä johtuu todennäköisesti kudoksen heikentyneestä hapensaannista, joka vaikuttaa haitallisesti haavan paranemiseen. Myös potilailla, joilla on hallitsematon diabetes mellitus, liikalihavuus ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, on havaittu suuntaus suurempaan verkkoinfektioiden määrään, minkä vuoksi monet kirurgit ovat kannustaneet laihduttamaan, lopettamaan tupakoinnin ja kontrolloimaan glykemiaa, jotta potilaat saataisiin lääketieteellisesti optimoitua leikkausta edeltävässä vaiheessa ja jotta haavakomplikaatioita voitaisiin vähentää. Lisäksi monet ovat ottaneet käyttöön tiukemmat potilasvalintakriteerit valinnaisiin avannaisiin avannepotilashoitoihin sen jälkeen, kun on saatu todisteita, jotka tukevat suoraa korrelaatiota ennaltaehkäistävissä olevien vaaratekijöiden ja haavakomplikaatioiden välillä. Tällaisten pyrkimysten potilaiden liitännäissairauksien muuttamiseksi on osoitettu vaikuttavan merkittävästi leikkaukseen liittyviin sairaalamaksuihin sen lisäksi, että potilastulokset paranevat. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) on älypuhelinsovellus, jota käytetään maailmanlaajuisesti avustamaan palveluntarjoajia leikkausta edeltävässä riskitekijöiden tunnistamisessa ja osituksessa. Merkittävimmin haavakomplikaatioihin liittyvät tekijät ovat preoperatiivinen HbA1c >7,2, jonka odds ratio (OR) on 2,01, aiempi tyrän korjaus (OR: 2,64), enterotomia (OR: 2,65) tai infektoitunut leikkausalue (OR: 2,07). CeDAR-sovelluksen käytön ansiosta kirurgit voivat neuvoa potilaita asianmukaisesti ja aloittaa leikkausta edeltävät toimenpiteet, kuten painonpudotuksen, diabeteksen hallinnan ja tupakoinnin lopettamisen tukemisen. Kun tällaiset preoperatiiviset toimenpiteet toteutettiin, sovelluksen jälkeisillä potilailla haavaan liittyvät komplikaatiot vähenivät merkittävästi, mukaan lukien myöhempi verkkoinfektioiden väheneminen ja potilaan hoitokustannusten dramaattinen väheneminen.”
Verkkoinfektiot voivat olla seurausta sekä avoimesta että minimaalisesti invasiivisesta kirurgisesta (MIS) lähestymistavasta, vaikkakin minimaalisesti invasiivisen VHR:n jälkeinen ilmaantuvuus on pienempi. MIS-infektioiden osuus voi olla jopa 3,6 %, kun taas avoimen VHR:n jälkeen verkkoinfektioiden osuus voi olla jopa 10 %. Tällaisissa infektioissa esiintyy yleensä klassisia merkkejä, kuten eryteemaa, arkuutta, lämpöä, vaihtelua tai salaojitusta. Lisäksi voi esiintyä yleisoireita, kuten huonovointisuutta, kuumetta, vilunväristyksiä ja kipua. Verkkoinfektiot voivat esiintyä myös huonosti paranevana viiltona tai pienenä, ajoittain valuvana sivuontelona . Verkon päällä oleva nestekertymä näkyy usein ultraääni- tai tietokonetomografiakuvauksessa; infektiosintigrafiaa voidaan kuitenkin käyttää myös ortopedisten ja verisuonipotilaiden tapaan infektion arvioimiseksi silloin, kun nestekertymää ei esiinny. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää myös erottamaan toisistaan normaali postoperatiivinen tulehdus ja infektio verkolla varustetun VHR:n jälkeen. Hyvistä tuloksista huolimatta MIS-tyräleikkauksia ei käytetä usein Yhdysvalloissa, ja vain 30 prosenttia VHR:stä tehdään laparoskooppisesti.
 |
kuva 1: Preoperatiivinen kuva potilaasta, jolla on kroonisesti valuva sivuontelo ja huonosti paranevat vatsaontelon haavat Klikkaa tästä |
| Hoitoa koskevaa tietoa on rajoitetusti | |
Hoitoa koskevista tiedoista on vähäistä verkkoinfektioiden hoidon osalta niiden vaikutuksesta ja laajuudesta huolimatta, eikä suuntaviivoja varmastikaan ole olemassa. Käytäntömme oli aluksi noudattaa ortopedisten ohjeiden mukaisia hoitomenetelmiä infektoituneita proteeseja varten eli tarkoituksenmukaista nesteen imua ja mikrobiologista selvitystä sekä kohdennettuja antibiootteja. Tällaisen hoidon kesto määritettiin sitten seuraamalla erytrosyyttien laskeutumisnopeutta ja C-reaktiivisen proteiinin tasoja infektiolääkärin avustuksella tai ilman. Tietojen ja yhteisymmärryksen puute hoidosta johtuu monista tekijöistä. Ei ole olemassa erityistä tietokantaa, jossa seurattaisiin jokaista potilasta, jolle on istutettu verkko. Usein potilaat, joilla on leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, eivät ota yhteyttä alkuperäiseen kirurgiinsa vaan hakevat apua muualta. Tutkimuksessa, johon osallistui 284 potilasta, joilla kaikilla oli uusiutuva tyrä, 57 prosenttia ilmoitti saaneensa leikkauksen jälkeisen komplikaation tyrän korjauksen jälkeen. Näistä potilaista vain 44 prosenttia oli ilmoittanut ensisijaiselle kirurgilleen komplikaatioista tai tyrän uusiutumisesta. Lisäksi verkkoinfektioita on tutkittu huonosti, ja ne ilmenevät usein kaukana alkuperäisestä leikkauksesta. Vaikka voisi olettaa, että verkkoinfektiot ilmenisivät varhaisessa perioperatiivisessa vaiheessa kuten muutkin leikkausalueen infektiot, yli 160 verkkoinfektiota käsittävässä laajassa sarjassa havaittiin, että oireet, oireet ja potilaan myöhempi esittely ovat usein kaukana alkuperäisestä leikkauksesta. Vain 57 prosentilla potilaista infektio ilmeni kuuden kuukauden kuluessa, ja yli kolmasosalla potilaista infektio ilmeni vuoden tai pidemmän ajan kuluttua tyrän korjauksesta. Tämä viive on yhdenmukainen monien verkkoinfektioiden indolentin luonteen kanssa, mikä johtuu todennäköisesti kontaminaatiosta biofilmin kehittymiseen kuluvasta ajasta, joka mahdollistaa bakteerien lisääntymisen tukahdutetun immuunitoiminnan ja antibioottien tunkeutumisen vuoksi. Potilaiden, joilla on infektoitunut verkko, seurannan vaikeutta lisäävät myös tämän komplikaation suhteellisen vähäinen esiintymistiheys ja kirurgit, jotka eivät suorita suuria määriä tyräkorjauksia tai jotka eivät seuraa potilaidensa hoitoaikaa, minkä vuoksi infektioiden, hoidon ja pelastamisen mallien määrittäminen on vaikeaa.
| Verkon pelastaminen | |
Kun otetaan huomioon odotettavissa oleva tyrän uusiutuminen, joka seuraa infektoituneen kudoksen poistoa ja verkon poistoa, kun viat ovat joskus suurempia kuin alkuperäinen tyrä, verkon eksplantaatio on verkkoinfektioiden valitettava, mutta usein väistämätön seuraus. Leikkausalueen komplikaatioiden on todettu olevan ensisijainen syy verkkojen poistamiseen. On olemassa kannattajia, jotka kannattavat verkkoinfektioiden lääkinnällistä hoitoa antibiooteilla ja paikallisella haavanhoidolla, ja heidän tarkoituksenaan on pelastaa verkko ja estää myöhempi leikkaus. Tähän strategiaan kuuluu tyypillisesti perkutaaninen salaojitus tai paikallinen puhdistaminen VAC-järjestelmillä yhdistettynä pitkäkestoiseen antibioottihoitoon.,,,, Verkon pelastamista tai osittaista verkon poistamista tukevat tiedot rajoittuvat kuitenkin tapausraportteihin ja tapaussarjoihin. Stremitzer et al. osoittivat 55 prosentin pelastusasteen 31 potilaan sarjassa, jossa oli verkkoinfektio. Berrevoet ja muut raportoivat potilassarjasta, jossa verkko pelastettiin alipainehoidon avulla, ja osoittivat, että ainoat verkot, jotka jouduttiin jatkuvasti poistamaan jatkuvan infektion ja verkkoa peittävän granulaatiokudoksen puuttumisen vuoksi, olivat monisäikeisiä polyesteriverkkoja. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että monisäikeisessä polyesteriverkossa on enemmän biofilmiä kuin polypropyleeniverkossa.,
Muut sarjat ovat osoittaneet suurempia epäonnistumisprosentteja jopa lyhytaikaisessa seurannassa. Pitkäaikaistutkimukset ovat osoittaneet huonoja tuloksia verkon pelastamisesta, ja viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että potilaiden tulokset ovat huonompia verkon osittaisella poistolla., Aiemmin kuvaamamme sarja, johon kuului yli 160 potilasta ja jonka seuranta-aika oli lähes kolme vuotta, osoitti myös, että verkon pelastaminen on epätodennäköistä. Tämä pätee erityisesti silloin, kun potilaalla on tiettyjä tekijöitä, kuten tupakointi tai metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureus -bakteeri. Tässä tutkimuksessa vain 32 potilaalla onnistuttiin yrittämään verkon pelastamista, ja puolet potilaista tarvitsi kroonista tai ajoittaista suppressiivista antibioottikuuria. Näin ollen voidaan väittää, että vain 16 potilaan (10 %) verkko oli todella pelastettu keskimäärin 33,9 kuukauden seurannassa diagnosoidusta infektiosta. Tässä sarjassa yhdelläkään potilaalla ei ilmennyt sepsistä tutkimusjakson aikana, mikä viittaa siihen, että vaikka verkko on tehottomampi, on todennäköisesti turvallista yrittää verkon pelastamista sopivilla potilailla. On kuitenkin muitakin terveydellisiä huolenaiheita, kun potilaat saavat kroonista suppressiivista antibioottikuuria, koska krooniseen indolenttiin infektioon liittyy komplikaatioita, kuten huonosti hallittu diabetes, ateroskleroosi ja sydän- ja verisuonisairaudet.,
Tässä tutkimuksessa osoitettiin lisäksi, että onnistunut verkon pelastaminen riippui suuresti verkon tyypistä. Polypropeeniverkon pelastumisprosentti oli korkeampi kuin polytetrafluorieteeniverkon (PTFE) (19,6 % vs. 4,5 %), ja kevyen polypropeenin pelastumisprosentti oli korkeampi kuin keskiraskaiden tai raskaiden verkkojen (62,5 % vs. 12,5 %). Yhtään potilasta, jolla oli polyesteri- tai komposiittiverkko, ei onnistuttu pelastamaan. Hawn ja muut osoittivat, että PTFE-verkkoa käytettäessä verkkojen poistumisprosentti oli vieläkin korkeampi. Yhdysvalloissa on kuitenkin saatavilla yli 200 erilaista verkkoa, eikä minkään synteettisen verkon paremmuutta ole osoitettu. Lisäksi synteettisen verkon asettaminen kontaminoituneeseen kenttään on kiistanalaista. Esimerkiksi kevyen polypropeenin on osoitettu poistavan verkkoinfektion suurimmalla todennäköisyydellä, ja sitä on käytetty kontaminoituneilla kentillä hyvillä lyhytaikaisilla tuloksilla, mutta pitkäaikaistiedot ovat osoittaneet, että tyrien uusiutumisprosentti on korkea, koska verkko on murtunut keskeltä.,,
Varovaisuutta noudattaen on syytä huomata, että verkon poistoleikkauksen yhteydessä 17 %:lla potilailla havaittiin verkko-suolikanavan välissä oleva rauhallinen fisteli. Aiemmin raportoidussa sarjassa, johon kuului 78 potilasta, joilla oli verkkofisteli, yhdelläkään potilaalla verkkofisteli ei korjaantunut ilman kirurgista toimenpidettä. Muut ryhmät ovat osoittaneet samankaltaisia piirteitä, jotka liittyvät verkkoinfektion ei-operatiivisen hoidon epäonnistumiseen.
| Verkon poisto – täydellinen vai osittainen | |
Tietojen mukaan verkko infektoituu huonosti, joten useimmilla verkkoinfektiota sairastavilla potilailla infektoitunut verkko joudutaan lopulta poistamaan. Täydellinen poisto on usein vaikeaa kroonisen tulehduksen ja jo valmiiksi vaurioituneen vatsan seinämän vuoksi. Jotkut väittävät, että aggressiivinen yritys poistaa verkko kokonaan voi johtaa enterotomiaan tai vatsan seinämän verisuoniston vaurioitumiseen, mikä johtaa iskemiaan ja faskioiden vaurioitumiseen, mikä vaikeuttaa tyrän korjausta entisestään, Osittaisen verkon poiston jälkeen jäljelle jäävä vierasesine altistaa kuitenkin potilaan pysyvälle infektiolle, ja niinkin pienen materiaalin kuin ompeleen aiheuttaman vierasesinereaktion tiedetään jo pitkään voimistavan infektiokomplikaatioita., Nämä vastakkaiset väitteet näkyvät kirjallisuudessa, sillä joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että komplikaatioita on vähemmän, kun poistetaan vain infektoituneet verkon osat ja jätetään hyvin sisäänrakennettu verkko jäljelle, Tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui 1904 potilasta American Hernia Society Quality Collaborative -yhteistyöryhmästä, Kao ym. tekivät propensity-matched-analyysin, joka osoitti, että leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden määrä oli huomattavasti korkeampi, erityisesti kirurgisen toimenpiteen ja uusintaleikkauksen vaativien leikkauspaikkatapahtumien määrä osittaisen verkon poiston yhteydessä verrattuna täydelliseen verkon poistoon. Nämä erot olivat vaikuttavimpia potilailla, joilla oli verkkoinfektio ja verkkofisteli. Tämän laajan monikeskuksisen tyrätietokannan tulokset vahvistettiin edelleen oman laitoksemme alustavilla tuloksilla, joissa tutkittiin 263 potilaan tuloksia, joilla oli verkkoinfektio tai -fisteli. Kun aiempi verkko oli poistettu kirurgisesti, osittaisen verkkoleikkauksen läpikäyneillä oli huomattavasti enemmän haavakomplikaatioita ja abskesseja. 78:lla verkkofistelin saaneella potilaalla, joille oli tehty osittainen verkon poisto, fistelin uusiutumisriski oli 4,5-kertainen ja tyrän uusiutumisriski 4-kertainen. Nämä tiedot viittaavat siihen, että aina kun se on turvallista, koko verkko, kaikki ompeleet, nastat ja muu vierasmateriaali olisi poistettava verkkoinfektion yhteydessä.
| Verkon poisto – tekniikka | |
Valmisteltaessa verkkoinfektiopotilaiden verkon poistoa on preoperatiivisen optimoinnin merkitys edelleen merkittävä. Potilaat voidaan yleensä hoitaa lääkkeellisesti dreneerauksella ja syväviljelyyn perustuvalla asianmukaisella antibioottihoidolla, jolloin septisten komplikaatioiden riski on vähäinen. Infektiosairauksien erikoislääkäreitä voidaan konsultoida, mutta se ei ole pakollista. Tänä aikana potilaiden lääketieteelliset liitännäissairaudet ja ravitsemustila olisi mahdollisuuksien mukaan optimoitava. Tämä aika mahdollistaa myös potilaan neuvonnan ja tietoon perustuvan suostumuksen, mukaan lukien leikkauksen laajuus, komplikaatioriski ja mahdolliset tulevat toimenpiteet. Useimmille potilaille tehdään leikkausta edeltävä tietokonetomografia vatsan sisäisen anatomian arvioimiseksi ja mahdollisten verkkofisteleiden tunnistamiseksi, ja suolen esivalmistelua voidaan harkita, jos suolen resektio on odotettavissa.
Intraoperatiivisesti tehdään elliptinen laparotomialeikkausviilto, jotta voidaan sisällyttää mahdolliset sikiöt ja mahdolliset fistelit. Vatsakalvoonteloon mennään etäällä odotettavissa olevista kiinnikkeistä. Suoliston adheesiot poistetaan huolellisesti vatsan seinämästä ja jatketaan ympäriinsä infektoituneen verkon ympärille, ja jos fisteli on olemassa, se pedikalisoidaan. Pohjimmiltaan fistelin aluetta lähestytään viimeisenä, koska tämä alue vaatii usein vaikeimman leikkelyn. Kun koko verkko, kaikki ompelumateriaali ja mahdollisesti suolisto on poistettu, tyrä voidaan ensisijaisesti sulkea tai vahvistaa ei-pysyvällä verkolla.
 |
Kuva 2. Pedikalisoitunut verkkofisteli, jossa verkko on syöpynyt ohutsuoleen Klikkaa tästä nähdäksesi |
 |
Kuva 3. Hernan tyrä: Poistettu verkko, ompeleet ja tiheästi sisäänrakennettu kudos Klikkaa tästä nähdäksesi |
 |
Kuva 4: Biologisen verkon preperitoneaalinen asettaminen ennen faskiaalista sulkeutumista Klikkaa tästä nähdäksesi |
Kuten aiemmin on käsitelty, haavakomplikaatioiden välttäminen on tärkeää. Näillä suuren riskin potilailla laitoksemme tiedot ovat osoittaneet, että preoperatiivisen optimoinnin lisäksi haavan sulkeminen on tärkeä näkökohta haavakomplikaatioiden ja myöhemmän tyrän epäonnistumisen ehkäisyssä. Viivästetty primaarinen sulkeminen (delayed primary closure, DPC) on osoittautunut merkittäväksi apuvälineeksi haavan sulkeutumiskomplikaatioiden ehkäisyssä. Kokemuksemme mukaan tyhjiöavusteisella sulkemisella (VAC) tuetun DPC:n avulla suljettujen potilaiden onnistumisprosentti oli 83,4 %, kun haavaan liittyvien komplikaatioiden ennustettu määrä oli 69,7 % CeDAR-sovelluksen avulla.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Kontaminoituneista haavoista kärsivien potilaiden tyräleikkausten porrastamisesta käydään keskustelua, ja kannattajia on sekä monivaiheisten että yksivaiheisten korjausten kannattajina.,, Kummassakin tapauksessa useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että verkkoinfektiopotilaiden perusoperaatiotavoitteisiin kuuluvat infektioiden hallinta, ruoansulatuskanavan jatkuvuuden palauttaminen tarvittaessa ja vakaa AWR. Vaihtoehtona on monivaiheinen tyrän korjaus, jossa infektoitunut verkko poistetaan ja faskiavika korjataan ompeleilla ensimmäisessä leikkauksessa, minkä jälkeen synteettisellä verkolla tehtävä lopullinen korjaus tehdään suunnitellussa toisessa leikkauksessa, kun infektio on hävinnyt ja paraneminen on saatu päätökseen. Infektoituneen verkon poistoa ja faskian ompeleilla tapahtuvaa korjausta pidetään monivaiheisena korjauksena, koska tyrä uusiutuu lähes yleisesti ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Jopa puhtaissa tapauksissa, joissa vika on pieni, ompeleilla tapahtuva korjaus johtaa erittäin korkeaan tyrän uusiutumisprosenttiin. Kokemuksemme mukaan kontaminoituneessa ympäristössä ompeleella korjattavilla potilailla lähes 80 prosentilla tyrä uusiutuu, ja useimmilla niistä, joilla tyrä ei uusiudu, on hyvin lyhyt seuranta-aika. Näin ollen potilaille, joille tehdään pelkkä ompeleilla tehtävä korjaus verkon poiston jälkeen, annetaan neuvoja, joiden mukaan tyrän uusiutuminen on periaatteessa väistämätöntä, ja heille suunnitellaan synteettisen verkon korjausta tulevaisuudessa. Vaikka monivaiheisen korjauksen kannattajat saattavat väittää, että korjauksen lykkääminen mahdollistaa infektion poistamisen ja synteettisen verkon asettamisen, viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että toisen vaiheen lopullista tyrän korjausta ei useinkaan tehdä. Sarjassa, johon kuului 78 verkkofistelin korjausta, vain 21 prosentille uusintatyrästä tehtiin korjaus pelkän ompeleen korjauksen jälkeen. Potilaat yksinkertaisesti elävät mieluummin tyrän kanssa kuin toisen leikkauksen kanssa. Näin ollen tyrän korjaaminen verkon poiston yhteydessä muulla kuin synteettisellä materiaalilla voi olla potilaan paras mahdollisuus saada kestävä AWR ja siten optimaalinen arvo potilaalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle.
Synteettisellä verkolla tehtyjä yksivaiheisia korjauksia ei yleensä pidetä tarkoituksenmukaisina, koska uusintatulehduksen riski on erittäin suuri verkkotyypistä riippumatta. Sitä vastoin yksivaiheiset korjaukset, joissa käytetään ei-pysyvää verkkoa, ovat yleisempiä. Yksivaiheisessa korjauksessa käytetään biologisia tai biosynteettisiä verkkoja pienemmän infektioriskin vuoksi, koska niiden uskotaan tukevan nopeaa neovaskularisaatiota ja edistävän bakteerien poistumista. Yksivaiheisten korjausten arvostelijat vetoavat suurempiin kustannuksiin ja tyrän uusiutumiseen verrattuna pysyviin verkkoihin. Muun muassa Ventral Hernia Working Group suositteli, ettei pysyvää verkkoa käytettäisi infektoituneissa kentissä. Kun tarkasteltiin tietoja yhdestä ainoasta laitoksesta saadusta 136 potilaan sarjasta, jossa tyrä korjattiin akellulaarisella sianihon dermaalimatriisilla, uusiutumisprosentti oli 9,5 %. Tämä oli vertailukelpoinen, ellei jopa alhaisempi kuin aiemmin julkaistuissa sarjoissa, joissa se vaihteli 13 prosentista 28 prosenttiin. Lisäksi biologisen verkon korkea uusiutumisprosentti voi osittain johtua siitä, että sitä käytetään usein siltakorjauksena tapauksissa, joissa faskian lähentäminen ei ole mahdollista. Kun Garvey ja muut jättivät siltakorjaukset pois analyysistään, tyrän uusiutuminen oli 6,4 prosenttia kolmen vuoden seurannassa ja 8,3 prosenttia potilailla, joiden seuranta-aika oli viisi vuotta. Tämä vaikutus ei välttämättä rajoitu biologisiin verkkoihin. Kun parastomaaliset tyrät jätettiin pois, Rosen ym. arvioivat 14 % tyrien uusiutumisen biosynteettistä verkkoa (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) käytettäessä 24 kuukauden seurannassa.
Kirurgisen tekniikan ja materiaalien kehittymisestä huolimatta verkkoinfektio on edelleen yksi vaikeimmista postoperatiivisista komplikaatioista tyrien korjauksen jälkeen. Ilman ohjeita ja vankkoja tietokantoja, joissa verkkojen pitkäaikaisseuranta olisi mahdollista, infektioiden hoito on monimutkaista ja perustuu yleensä kirurgien anekdoottisiin kokemuksiin. Vaikka VHR on edelleen yksi yleisimmistä maailmanlaajuisesti tehtävistä kirurgisista toimenpiteistä, lähes kaikki yleiskirurgit kohtaavat verkkoinfektioita aika ajoin uransa aikana. Paras strategia on ennaltaehkäisy: ennen leikkausta on tunnistettava ja optimoitava muutettavissa olevat riskitekijät, erityisesti tupakoinnin lopettaminen, diabeteksen hoito ja painonpudotus ennen valittavia tyräleikkauksia. Minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden harkitseminen sekä perforaattoreita säästävän ihon ja ihonalaisen kudoksen mobilisoinnin ja leikkaushaavan hoidon yleisten periaatteiden noudattaminen vähentävät leikkausalueen komplikaatioiden ja siten verkkoinfektion riskiä. Kun verkkoinfektio on olemassa, voidaan aluksi yrittää lääkinnällistä hoitoa tai kirurgista pelastusta asianmukaisilla antibiooteilla ja nestekertymien perkutaanisella tai avoimella tyhjennyksellä. Kun konservatiivinen hoito epäonnistuu ja potilaat soveltuvat leikkaukseen, tavoitteena on oltava verkon ja vierasesineen täydellinen poistaminen, mutta potilasturvallisuus on ensisijainen. Olisi harkittava vatsan seinämän vahvistamista muulla kuin synteettisellä verkolla ja viivästettyä ensisijaista haavan sulkemista. Verkkoinfektiopotilaiden hoito on monimutkaista, ja siitä voi olla hyötyä, jos konsultoidaan kollegoita, joilla on paljon tyräpotilaita, mahdollisesti tartuntatautien erikoislääkäreitä, radiologeja tai plastiikka- ja plastiikkakirurgeja. Potilaiden pitkäaikaisseuranta selventää näiden toimenpiteiden arvoa ja helpottaa hoitoa koskevien ohjeiden kehittämistä tulevaisuudessa.
Rahoitustuki ja sponsorointi
Ei ole.
Eristiriidat
Eristiriitoja ei ole.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, ym. ventral hernia repair and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, ym. Riskitekijät verkkoon liittyville infektioille tyrän korjausleikkauksen jälkeen: Kohorttitutkimusten meta-analyysi. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Verkkoinfektio ventraalisen viiltotyrän korjauksessa: Incidence, contributing factors, and treatment. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimaalisesti invasiivinen ventraalinen herniorrhafia: Analyysi 6 266 julkaistusta tapauksesta. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Haavainfektion ennustetekijät ventraalisen tyrän korjauksessa. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Kirurgisiin implantteihin liittyvien infektioiden hoito. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. Kirurgisen hoidon parantamishanke ja leikkauksen jälkeisten infektioiden, myös leikkausalueen infektioiden, ehkäisy. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Leikkausalueen infektioiden ennustetekijät laparoskooppisessa ja avoimessa ventral incisional herniorrhaphiassa. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D ym. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: Satunnaistettu tutkimus. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultaaninen pannikulektomia ja ventraalisen tyrän korjaus painonpudotuksen jälkeen mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen: Onko se turvallista? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. Komponenttien erottelutekniikka tyrän korjauksessa: A comparison of open and endoscopic techniques. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Isolated panniculectomy versus panniculectomy combined with ventral hernia repair. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Haavan paraneminen ja infektio kirurgiassa. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Haavatapahtumien ja uusiutumisen ennustetekijät. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneaalinen ventraalisen tyrän korjaus: Kymmenen vuoden prospektiivinen havainnointitutkimus, jossa analysoidaan 1023 potilaan tuloksia. Accept Publ Ann Surg. .
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, ym. estettävissä olevien liitännäissairauksien kustannukset haavakomplikaatioihin avoimessa vatsaontelotyrän korjauksessa. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinan yhtälö liitännäisriskien määrittämiseksi. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-terminal Recurrence and Complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Syvä proteesi-infektio viiltotyrän korjauksessa: Predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, ym (99m) Tc-antigranulosyyttivasta-ainesyövän sintiskanttitutkimus vs. tietokonetomografia- ja ultraäänitutkimus vatsaseinämässä esiintyvän piilevän verkko-infektion toteamisessa. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Nykyiset kansalliset käytännöt vatsan seinämän vatsatyrän sairaalahoidossa Yhdysvalloissa. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Proteettisen nivelen infektio näyttöön perustuvan diagnostisen algoritmin kehittäminen. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? Kyselytutkimukseen perustuva tutkimus toistuvasti esiintyvistä vatsatyräpotilaista. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, ym. 161 peräkkäisen synteettisen verkkoinfektion hoito: Can Mesh Be Salvaged? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Voidaanko infektoitunut komposiittiverkko pelastaa? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, ym. prospektiivinen tutkimus kontaminoituneiden tyrien yksivaiheisesta korjauksesta biologisella sian kudosmatriisilla: RICH-tutkimus. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, ym. polytetrafluorieteenipohjaisen verkon infektioiden hoito. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Vähentääkö synteettisen verkon esiliotus antibioottiliuoksessa verkkoinfektioita? Kokeellinen tutkimus. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Riskitekijöiden arviointi ja verkkosiirteen säilyttämisstrategiat. 476 leikkauksen retrospektiivinen analyysi. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infektoituneet suurihuokoiset verkot voidaan pelastaa ajankohtaisella alipainehoidolla. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Potilaiden, joilla on krooninen verkkoinfektio vatsakalvotyrän korjauksen jälkeen, lopputulos. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: Mikä on optimaalinen hoito? In: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. s. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, ym. osittainen vs. täydellinen infektoituneen verkon poisto vatsakalvon seinämähernian korjauksen jälkeen. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity; 2000. Saatavissa osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: Impact on the pathogenesis of periodontitis, cystic fibrosis, chronic wounds and medical device-related infections. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Kymmenen vuotta ventraalisen viiltotyrän korjauksia biologisella akellulaarisella dermaalimatriisilla: Mitä olemme oppineet? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Synteettisen verkon tulokset kontaminoitujen vatsaontelotyrän korjauksissa. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M ym. Kahden eri verkko- ja kiinnitystekniikkakonseptin vertailu laparoskooppisessa vatsaontelotyrän korjauksessa: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Infektoituneen tai paljastuneen ventraalisen tyräverkon lopullinen kirurginen hoito. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. Staphylococcus pyogenesin virulenssi ihmiselle; tutkimus haavainfektion ongelmista. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM ym. infektoituneiden parietaaliverkkojen osittainen poisto on turvallinen toimenpide. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, ym. abdominaalinen uusintaleikkaus ja verkon eksplantaatio verkoilla suoritetun avoimen ventraalisen tyrän korjauksen jälkeen. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,, et al. AHSQC Resident Research Award: Comparison of Outcomes after Partial (PME) Versus Complete Mesh Excision (CME). In: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Saatavissa osoitteesta: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. VAC-avusteisen viivästetyn primaarisen sulkemisen käyttö korkean riskin vatsatyräpotilailla, joilla on verkkoon liittyviä enterokutaanisia fisteleitä. In: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Acute and long-term results. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Suunniteltu ventraalinen tyrä. Vaiheittainen hoito akuutteihin vatsan seinämän vikoihin. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. Viiden vuoden kliininen kokemus infektoituneiden ja kontaminoituneiden vatsan seinämädefektien yksivaiheisista korjauksista biologista verkkoa hyödyntäen. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Enterokutaanisten fisteleiden ja stoomien yksivaiheinen sulkeminen suurten vatsan seinämädefektien yhteydessä komponenttien erotustekniikalla. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Vatsaontelon seinämän verkkoinfektiot. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editors. Management of Abdominal Hernias. Cham: Springer International Publishing; 2018. s. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Uudenlaisen hiirimallin kehittäminen infektoituneiden verkkoskenaarioiden hoitoon. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: Understanding mesh design. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Wien: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Pitkän aikavälin tulokset akellulaarisella dermaalimatriisilla tehdyn vatsan seinämän rekonstruktion jälkeen. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospektiivinen, pitkittäistutkimus uusiutumisesta, leikkausalueen infektiosta ja elämänlaadusta kontaminoitujen vatsaontelotyrän korjausten jälkeen biosynteettistä absorboivaa verkkoa käyttäen: COBRA-tutkimus. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Leikatun tyrän korjaus faskiakomponentin irrotuksella: Results in 128 cases and evolution of technique. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Kuvat
, , ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||