Verensiirto NCLEX Review sairaanhoitajille. Sairaanhoitajana sinun on tiedettävä, miten verta siirretään ja millaisia verensiirtoreaktioita verensiirron aikana voi tapahtua.
Älkää unohtako suorittaa verensiirto nclex-tietokilpailu tämän katsauksen lukemisen jälkeen.
Luento verensiirtomenetelmästä
Verensiirto NCLEX- katsaus
Mikä on verensiirto? Siinä hoitaja siirtää potilaalle uusia punasoluja laskimoyhteyden kautta. Useimmat siirretyt punasolut ovat peräisin luovutetuista punasoluista.
MIKSI potilas tarvitsee verensiirron? Koska potilaan punasolujen (erytrosyyttien) määrä on vähäinen.
Muutamia syitä, miksi potilaan punasolujen määrä voi olla vähäinen?
- Anemia (elimistö ei tuota riittävästi punasoluja tai elimistö tuhoaa niitä): munuaisten vajaatoiminta, syöpätaudit, maksan vajaatoiminta jne.
- Liiallinen verenhukka (leikkaus tai trauma)
Mikä on punasolujen merkitys?
Kehomme ei pysty toimimaan kovin hyvin ilman niitä! Kun potilaan RBC:t ovat vähissä, hänellä voi esiintyä:
- Kalpea ihonväri
- Heikko olo
- Hengenahdistusta aktiivisuuden yhteydessä
- Takykardia (sydämen on työskenneltävä kovemmin, jotta elimet saisivat happea lisää) jne.
Punaiset verisolut kuljettavat valkuaisaineen hemoglobiinin avulla keuhkoista saamaansa happea koko elimistöömme ja auttavat poistamaan elimistöön kertyneen hiilidioksidin, joka menee keuhkoihin uloshengitettäväksi.
Milloin potilaille yleensä tehdään verensiirto? Se riippuu siitä, mitä potilaan….potilaan terveyshistoriasta, tämänhetkisistä oireista jne. tapahtuu, mutta American Association of Blood Banksin viimeaikaiset ohjeet suosittelevat verensiirtoa, kun hbg (hemoglobiini) -arvot laskevat 7-8 g/dl:n tasolle (”Guidelines Define Hemoglobin Levels for Transfusion”, 2012).
Mitkä ovat normaalit hbg-arvot? Vaihtelee sukupuolen mukaan:
- Miehet: 14-18 g/dl
- Naiset: 12-16 g/dl
Sairaanhoitajan vastuu verensiirroissa
Verensiirto on sairaalaympäristössä erittäin yleistä! Useimmissa sairaaloissa verensiirtoja saavat tehdä vain rekisteröidyt sairaanhoitajat. Uutena valmistuneena muista tutustua sairaalasi verensiirtoprotokollaan ja perehtyä niiden sääntöihin.
Valmistelutyö!
Paljon valmistelutyötä tehdään ennen kuin potilaalle siirretään pakattuja punasoluja verensiirtoreaktion estämiseksi. Yksi yleisimmistä syistä verensiirtoreaktioon on kirjoitusvirhe. Esivalmistelut ovat siis erittäin tärkeitä!
Saat tilauksen: ”Siirrä potilaalle 2 yksikköä PRBC:tä.” ….Yksi yksikkö siirretään kerrallaan.
Ensin potilaalle tehdään tyypitys ja ristiintaulutus. Tämä edellyttää, että otat verta ja asetat potilaalle verinauhan. HUOMAUTUS: On erittäin tärkeää, että kaikki kirjoitetaan oikein. Jos virheitä tapahtuu, se lisää verensiirtoreaktion riskiä.
Sitten lähetetään veri laboratorioon, joka tyypittää potilaan ja ristiytyttää sen luovuttajan kanssa. Sitten tilataan määrätty määrä yksiköitä. Veripankki ilmoittaa sinulle, kun veri on valmis.
Sairaanhoitajana sinun on tunnettava ABO-veriryhmät ja yhteensopivuus sekä Rh-faktorit (Rh+ voi saada sekä positiivisen että negatiivisen faktorin verta, kun taas Rh- voi saada vain negatiivisen faktorin verta). Muista katsoa veriryhmäluentoni tästä aiheesta.
Pikakertaus: O-ryhmä: universaali luovuttaja, AB-ryhmä: universaali vastaanottaja
Tietoinen suostumus:
Arvioi potilaan allergiat ja hänen ymmärryksensä verensiirrosta (verensiirron tarkoitus, miten verensiirto tehdään ja mitä merkkejä ja oireita hänen on ilmoitettava hoitajalle, jos hän kokee niitä verensiirron aikana).
Tämä on myös hyvä hetki kysyä heiltä, ovatko he saaneet verensiirron aiemmin ja ovatko he sietäneet sen hyvin.
Kertokaa lääkärille, onko potilaalla ollut verensiirtoreaktio aiemmin tai onko hän saanut aiemmin useita verensiirtoja. Lääkärin on ehkä määrättävä potilas ennakkovalmisteltavaksi ennen verensiirtoa. MIKSI? Jos potilas on saanut aiemmin useita verensiirtoja, hän muodostaa vasta-aineita, jotka voivat johtaa kuumeiseen ei-hemolyyttiseen verensiirtoreaktioon (yleisin verensiirtoreaktiotyyppi…tästä lisää tietoa jäljempänä).
Käytetyt esilääkkeet: Benadryl (difenhydramiini) ja Tylenol (parasetamoli)….if tilattu suun kautta annettava 30 minuuttia ennen verensiirtoa. Lisäksi, jos potilaalla on verenkierron ylikuormituksen riski (kuten sydämen vajaatoimintapotilaat jne.), silmukkadiureetti (esim. Lasix/Furosemidi) voidaan määrätä ennen yksikköä, sen jälkeen tai yksiköiden välissä.
Tarvitaan infuusiokanyyli: Noudata sairaalan protokollaa
18 gauge tai suurempi: MIKSI? Estääksesi verensiirtoon käytettävien RBC:iden vaurioitumisen…RBC:t lysoituvat, jos kanyyli on liian pieni.
Huomautus: Jos potilas tarvitsee suonensisäisiä lääkkeitä muina aikoina verensiirron aikana, potilas tarvitsee toisen suonensisäisen pääsyn paikan….siten pidä se mielessä. Verensiirtoa suorittava infuusiolinja on vain veren antoa varten tuona aikana……Ei muita lääkkeitä tai nesteitä!
Tarvikkeet, joita tarvitaan:
Erityinen Y-putki, jossa on linjasuodatin
Pussi 0,9-prosenttista normaalia keittosuolaliuosta (EI muita nesteitä saa antaa veren kanssa tai ripustaa sen kanssa EVER….muut nesteet, kuten dekstroosineste, voivat aiheuttaa verisolujen paakkuuntumista). Normaalia keittosuolaliuosta käytetään letkun pohjustamiseen ja huuhteluun sen jälkeen.
Muut hävitettävät tarvikkeet: punainen biojätepussi (veripussi ja letkut eivät KOSKAAN mene tavalliseen roskikseen).
Sairaalan protokollaa noudatetaan sen suhteen, kuinka usein y-putki vaihdetaan. Jotkut sanovat, että y-letkusarja on vaihdettava jokaisen yksikön jälkeen…kun taas toiset sanovat, että sarja on vaihdettava 4 tunnin kuluttua (muista, että jokainen yksikkö on annettava 2-4 tunnin kuluessa siitä, kun se on lähtenyt jääkaapista….siten jos annat 2 yksikköä, saatat ylittää 4 tunnin rajan, jos juokset hitaasti).
Veren siirtäminen!
Kun laboratorio ilmoittaa sinulle, että veri on valmista, ilmoitat heille, milloin olet valmis. Joko keräät veren itse tai joku tuo sen sinulle. Sinun on aloitettava verensiirto 30 minuutin kuluessa veriyksikön vastaanottamisesta (yksi yksikkö annetaan kerrallaan). Ilmoita veripankkiin, että se lähettää veren, kun olet valmis siihen…..30 minuuttia menee sairaanhoitajana nopeasti!
Verenlämmittimiä voidaan käyttää, kun luovutetaan suuria määriä verta nopeasti ja potilaille, joilla voi olla hypoterminen reaktio….käytä erityistä verenlämmitintä veren lämmittämiseen, äläkä lämmitä sitä mikroaaltouunissa.
Ennen verensiirron aloittamista tehdään varmistusprosessi! Varmistat, että kaikki on oikein toisen sairaanhoitajan kanssa (teet tämän jokaisen veriyksikön kohdalla): Sairaalat vaihtelevat sen suhteen, kenen kanssa teet tämän varmistusprosessin…..on kuitenkin oltava lisensoitua henkilökuntaa (useimmat vaativat kahta sairaanhoitajia tekemään tämän).
Mitä tarkistetaan:
- Tilauksen tarkistaminen
- Potilaan tunnistetiedot ja veripankin tiedot
- Potilaan veriryhmä ja luovuttajan veriryhmä ja RH-tekijä…..yhteensopiva?
- Valmistuspäivä (katso veri ja varmista, ettei veressä ole hyytymiä tai epänormaaleja aineita tai että se on vaurioitunut)
- KAIKEN MUKAAN PITÄÄ TÄYTYÄ!!!!. Jos on ristiriita, ilmoita asiasta välittömästi veripankkiin…älä aloita verensiirtoa.
BASELINE VITAL SIGNS: verenpaine, syke, lämpötila ja hengitys
-Jos lämpötila yli 100’F ilmoittaa lääkärille.
Kerro potilaalle, mitä on tapahtumassa, ja ilmoita potilaalle, että hänen on ilmoitettava sinulle välittömästi, jos hänellä alkaa esiintyä seuraavia oireita:
- Hikoilu, vilunväristykset, rintakipu, hengenahdistus, päänsärky, selkäkipu, pahoinvointi, oksentelu, kutina
Aloita verensiirto HITAASTI infuusiopumpulla: 2 ml/min (sama kuin 120 ml/h) ensimmäisten 15 minuutin ajan ja PYSY potilaan vuodeosastolla ensimmäisten 15 minuutin ajan. Jos veri on siedetty 15 minuutin kuluttua, nopeutta voidaan lisätä. Useimmat veripussit ovat 250-300 cc ja muista, että ne on siirrettävä enintään 4 tunnin kuluessa.
MIKSI? Useimmat verensiirtoreaktiot tapahtuvat tässä ajassa, ja haluat antaa mahdollisimman vähän verta reaktion minimoimiseksi, jos potilaalle tulee sellainen.
Kertaa vitaalielintoiminnot protokollan mukaisesti (useimmissa verensiirtopusseissa on mukana paperi, johon merkitään vitaalielintoiminnot, ja se menee potilaskorttiin, mutta tämäkin riippuu sairaalajärjestelmästäsi):
Keräät vitaalielintoiminnot klo:
- 5 minuuttia 5 minuutin alusta
- 15 minuuttia
- 30 minuuttia
- 1 tunti, kunnes se on tehty
- 1 tunti verensiirron jälkeen
Varoittelet: Erilaisia verensiirtoreaktioita (immuunijärjestelmä on vuorovaikutuksessa luovuttajan veren kanssa): allerginen, hemolyyttinen, kuumeinen, GVHD (graft-versus-host-disease) sekä muita komplikaatioita, kuten verenkierron ylikuormittuminen (erityisesti potilailla, jotka ovat alttiita tälle, kuten sydän- ja munuaispotilaat)
Reaktio
Ihottuma (nokkosihottuma)
Lämpötilan kohoaminen 1 celsiusastetta tai 1.8′ f tai enemmän lähtötasosta
Särky (selkä, rintakehä tai pää)
Vilunväristykset
Takykardia
Suurentunut RR
Oliguria (vähäinen virtsaneritys tai virtsaneritystä ei tapahdu anuria)… hemoglobinuria: vapaa hemoglobiini virtsassa (violetti väri)
Nausea (ripuli)
Huuhtele linja normaalilla suolaliuoksella ja hävitä se asianmukaisesti, kun verensiirto on valmis. Ota sitten elintoiminnot 1 tunti verensiirron jälkeen.
Katsaus verensiirtoreaktioihin
Hemolyyttinen: immuunijärjestelmä tappaa luovuttajan RBC:t. Vastaanottajan veressä olevat vasta-aineet vastaavat luovuttajan verisoluissa olevia antigeenejä….virhe!!!
*johtaa DIC:hen (disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio) ja munuaisten vajaatoimintaan…kuolemaan: kuume, vilunväristykset, ahdistus, selkäkipu, rintakipu, hemoglobinuria, kohonnut syketaajuus, matalalla oleva verenpaine
Allerginen: vastaanottajan immuunijärjestelmä reagoi luovuttajan verisoluista löytyviin proteiineihin….voi edetä anafylaksiaksi.
*nokkosihottuma, ihottuma, hengitystieongelmat: hengityksen vinkuminen, suun turvotus…anafylaksiareaktio
kuumeinen (ei-hemolyyttinen): Vastaanottajan WBC:t reagoivat luovuttajan WBC:n kanssa. Tämä saa elimistön muodostamaan vasta-aineita. Lämpötila voi nousta 1’C tai 1.8’F lähtötasosta.
Yleisin, varsinkin jos potilas on saanut verta aiemmin, koska hänen elimistönsä on luonut vasta-aineita.
*väristykset, päänsärky, kohonnut sydämen syke, kuume
GvHD …graft-versus-host-disease: (harvinainen mutta tappava ja ilmenee päiviä tai viikkoja verensiirron jälkeen): luovuttajan T-lymfosyytit aiheuttavat vastaanottajassa immuunivasteen tarttumalla vastaanottajan luuytimeen ja hyökkäämällä vastaanottajan kudoksia vastaan.
Vastaanottajan elimistö tappaa yleensä nämä T-solut, mutta ei tässä tapauksessa (tukahdutettu immuunijärjestelmä).
*kuume, ihottuma koko kehossa (myös jaloissa ja käsissä), ruoansulatuskanavan ongelmat ripuli, pahoinvointi, maksatulehdus
Muut komplikaatiot… jotka eivät liity immuunijärjestelmään:
- Septikemia: veri on kontaminoitunut (erittäin tärkeää aloittaa verensiirto välittömästi veren saamisen jälkeen ja että verensiirto tehdään 4 tunnin kuluessa)
- Veressä on jokin tauti (ei niin yleistä tiukkojen seulontaohjeiden vuoksi): Hep B, C, HIV jne.
- Kiertoelimistön ylikuormitus
- Suuri rautariski: usein verensiirtoja aiemmin
Mitä tehdä, jos verensiirtoreaktio tapahtuu?
PYSÄYTÄ VERENSIIRTO ja merkitse henkisesti muistiin aika, jolloin potilaalla alkoi esiintyä reaktion merkkejä ja oireita.
Kytke veriletku irti laskimokohdasta ja korvaa se UUDELLA laskimoletkulla, joka on asennettu laskimokohtaan, ja pidä laskimo auki normaalilla suolaliuoksella 0.9 % (rajoittaa verensiirrosta peräisin olevan veren pääsyä potilaan vereen).
Ilmoita lääkkeen määräävälle lääkärille ja veripankkiin (tee kaikki tämä pysyessäsi potilaan luona…pyydä apua muulta henkilökunnalta)
Tarkkaile vitaalielintoimintoja 5 minuutin välein!
Potilaan reaktion ja hänen merkkiensä ja oireidensa perusteella sinut määrätään antamaan hänelle erilaisia lääkkeitä: Kortikosteroidit (tukahduttavat immuunijärjestelmää), nesteet (huuhtelevat munuaiset hemoglobiinista), antihistamiinit (vähentävät immuunivastetta), antipyreetit (laskevat lämpötilaa), vasopressorit (lisäävät verenkiertoa munuaisiin tai avaavat hengitystiet…allerginen reaktio…adrenaliini) tai diureetit
Labroja tilataan verikokeisiin (hyytymisarvot…DIC?, elektrolyytit, veriarvot, munuaistoiminta jne.) sekä virtsanäytteenotto hemoglobinurian varalta
Säilytä ja pussita veripussi ja -letkut ja muut tarvittavat asiakirjat ja lähetä ne veripankkiin (he kertovat sinulle, mitä sinun täytyy lähettää…. älä heitä mitään pois… se testataan ja analysoidaan, jotta voidaan selvittää, mikä meni pieleen).
Dokumentoi! Liitä mukaan aika, jolloin asia huomattiin, toimenpiteet, joihin ryhdyit, ja tällä hetkellä miten potilas voi.