VAROITUKSET
Sisältyy osana VAROTOIMENPITEET-osiota.
VAROTOIMENPITEET
VAIKUTUKSET SISÄHERMOJÄRJESTELMÄSSÄ
ULTRAVATE-voiteen on osoitettu vaimentavan hypotalamus-aivolisäke-olisäke-lisämunuais-akselia (HPA-akseli).
Topikaalisten kortikosteroidien systeemisiin vaikutuksiin voi kuulua reversiibeli HPA-akselin suppressio, johon voi liittyä glukokortikosteroidien vajaatoiminta. Tätä voi esiintyä hoidon aikana tai paikallisen kortikosteroidihoidon lopettamisen jälkeen.
Hypotalamus-aivolisäkkeen lisämunuaisen (HPA) mahdollisen suppression mahdollisuutta ULTRAVATE-voiteella arvioitiin seuraavissa tutkimuksissa:
- Tutkimuksessa, johon osallistui 20 aikuista koehenkilöä, joilla oli keskivaikea tai vaikea-asteinen plakki- eli plakkipsoriaasi, johon oli sairastunut ≥ 20 % ruumiin pinta-alasta. ULTRAVATE-voide tuotti HPA-akselin suppressiota, kun sitä käytettiin kahdesti päivässä kahden viikon ajan 5:llä 20:stä (25 %) aikuisesta koehenkilöstä, joilla oli plakkipsoriaasi. HPA-akselin suppression vaikutukset olivat palautuvia, kun hoito lopetettiin.
- Toisessa kliinisessä tutkimuksessa 16 nuorta (12-17-vuotiasta), joilla oli keskivaikea tai vaikea plakkipsoriaasi, joka käsitti vähintään 10 % kehon pinta-alasta, käytti enintään noin 50 grammaa ULTRAVATE-voidetta sairastuneille alueille kahdesti päivässä kahden viikon ajan. HPA-akselin suppression osalta arvioiduista 14 koehenkilöstä lisämunuaisen suppressiota esiintyi yhdellä koehenkilöllä (7 %), joka toipui uusintakokeessa.
Systeemisen imeytymismahdollisuuden vuoksi paikallisesti käytettävien kortikosteroidien, mukaan lukien ULTRAVATE-voide, käyttö voi vaatia, että potilaita arvioidaan säännöllisesti HPA-akselin suppression merkkien varalta. Tekijöitä, jotka altistavat paikallista kortikosteroidia käyttävän potilaan HPA-akselin suppressiolle, ovat voimakkaampien kortikosteroidien käyttö, käyttö suurilla pinta-aloilla, pitkäaikainen käyttö, okklusiivinen käyttö, käyttö muuttuneella ihoesteellä, useiden kortikosteroidia sisältävien valmisteiden samanaikainen käyttö, maksan vajaatoiminta ja nuori ikä. ACTH-stimulaatiokokeesta voi olla apua arvioitaessa potilaiden HPA-akselin suppressiota.
Jos HPA-akselin suppressio on dokumentoitu, yritä vetää lääke vähitellen pois käytöstä, vähentää käyttötiheyttä tai korvata se vähemmän voimakkaalla steroidilla. Lisämunuaisen vajaatoiminnan ilmentymät saattavat vaatia täydentäviä systeemisiä kortikosteroideja. HPA-akselin toiminta palautuu yleensä nopeasti ja täydellisesti, kun paikalliset kortikosteroidit lopetetaan.
Topikaalisten kortikosteroidien systeemisiä vaikutuksia voivat olla myös Cushingin oireyhtymä, hyperglykemia ja glukosuria. Useamman kuin yhden kortikosteroidia sisältävän valmisteen käyttö samanaikaisesti voi lisätä systeemistä kokonaisaltistusta paikallisesti käytettäville kortikosteroideille.
Pediatriset potilaat voivat olla aikuisia alttiimpia paikallisesti käytettävien kortikosteroidien käytöstä johtuvalle systeemiselle toksisuudelle niiden suuremman pinta-alan ja kehon massasuhteen vuoksi .
Lokaaliset haittavaikutukset
Paikallisista kortikosteroideista johtuvia paikallisia haittavaikutuksia voivat olla atrofia, juonteet, telangiektasiat, kirvely, kutina, ärsytys, kuivuus, follikuliitti, akneiformiset eruptiot, hypopigmentaatio, perioraalinen dermatiitti, allerginen kosketusihottuma, sekundaarinen infektio ja miliaria. Näitä saattaa esiintyä todennäköisemmin okklusiivisen käytön, pitkäaikaisen käytön tai tehokkaampien kortikosteroidien, mukaan lukien ULTRAVATE-voide, käytön yhteydessä. Jotkin paikalliset haittavaikutukset voivat olla peruuttamattomia.
Silmään kohdistuvat haittavaikutukset
Topikaalisten kortikosteroidien käyttö voi lisätä takakuoren alaisen kaihin ja glaukooman riskiä. Kataraktaa ja glaukoomaa on raportoitu markkinoille tulon jälkeisen kokemuksen mukaan paikallisesti käytettävien kortikosteroidivalmisteiden käytön yhteydessä.
Ohjeita potilaita ilmoittamaan mahdollisista näköoireista ja harkitsemaan lähetteen antamista silmälääkärin arvioitavaksi.
Yhteensopivat ihoinfektiot
Käytä asianmukaista mikrobilääkettä, jos ihoinfektio on olemassa tai jos sitä kehittyy. Jos suotuisaa vastetta ei ilmene nopeasti, lopeta ULTRAVATE-voiteen käyttö, kunnes infektio on hoidettu asianmukaisesti.
Allerginen kosketusihottuma
Kortikosteroidien aiheuttama allerginen kosketusihottuma diagnosoidaan tavallisesti pikemminkin tarkkailemalla paranemisen epäonnistumista kuin havaitsemalla kliininen paheneminen. Harkitse allergisen kosketusdermatiitin kliinisen diagnoosin vahvistamista asianmukaisilla laastaritesteillä. Lopeta ULTRAVATE-voiteen käyttö, jos allerginen kosketusihottuma todetaan.
Potilaan neuvontaa koskevat tiedot
Vinkkaa potilasta lukemaan FDA:n hyväksymät potilaskohtaiset merkinnät (POTILASTIEDOT).
Varoita ULTRAVATE-voidetta käyttäville potilaille seuraavat tiedot ja ohjeet:
Tärkeitä anto-ohjeita
Ohjoita potilaita lopettamaan ULTRAVATE-voiteen käyttö, kun psoriaasi on hallinnassa. ULTRAVATE-voidetta ei saa käyttää yli 2 viikkoa. Neuvo potilaita ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos paranemista ei havaita 2 viikon kuluessa. Kerro potilaille, että kokonaisannos ei saa ylittää 50 grammaa viikossa.
Ohjoita potilaita välttämään sidontaa, käärimistä tai muuta hoitoalueen (-alueiden) sulkemista, ellei lääkäri ole määrännyt. Neuvo potilaita välttämään käyttöä kasvoilla, päänahassa, nivusissa tai kainaloissa .
vaikutukset hormonitoimintaan
ULTRAVATE-voide voi aiheuttaa HPA-akselin suppressiota. Neuvo potilaille, että ULTRAVATE-voiteen käyttö saattaa vaatia säännöllistä arviointia HPA-akselin suppression varalta. Neuvo potilaita välttämään useiden kortikosteroidia sisältävien valmisteiden käyttöä.
Lokaaliset haittavaikutukset
Kertokaa potilaille, että paikallisesti käytettävät kortikosteroidit voivat aiheuttaa paikallisia haittavaikutuksia, joista osa voi olla peruuttamattomia. Näitä reaktioita voi esiintyä todennäköisemmin okklusiivisen käytön, pitkäaikaisen käytön tai tehokkaampien kortikosteroidien, mukaan lukien ULTRAVATE-voide, käytön yhteydessä.
Ruokittavien naisten ei pidä levittää ULTRAVATE-voidetta suoraan nänniin ja nännipihalle, jotta vältettäisiin imeväisen suora altistuminen .
Nonkliininen toksikologia
Karsinogeneesi, mutageenisyys, hedelmällisyyden heikentyminen
Pitkäkestoisia eläinkokeita ei ole tehty halobetasolipropionaatin karsinogeenisen potentiaalin arvioimiseksi.
Rotilla tehdyssä 90 päivän toistuvan annostelun toksisuustutkimuksessa halobetasolipropionaatti-voiteen paikallinen anto annospitoisuuksilla 0,05%-0,1% tai 0,25-0,5 mg/kg/vrk johti toksisuusprofiiliin, joka oli yhdenmukainen pitkäaikaisen kortikosteroidialtistuksen kanssa, mukaan lukien lisämunuaisen surkastuminen, histopatologiset muutokset useissa eri elinjärjestelmissä, jotka viittaavat vakavaan immuunijärjestelmän suppressioon, ja opportunistiset sieni- ja bakteeri-infektiot. Tässä tutkimuksessa ei voitu määrittää NOAEL-tasoa (no observable adverse effect level). Vaikka eläimillä tehtyjen havaintojen kliininen merkitys ihmiselle ei ole selvä, glukokortikoidien aiheuttama jatkuva immuunisuppressio voi lisätä infektioriskiä ja mahdollisesti karsinogeneesin riskiä.
Halobetasolipropionaatin ei todettu olevan genotoksinen Ames/Salmonella-määrityksessä, kiinalaisen hamsterin CHO/HGPRT-määrityksessä, hiiren mikronukleuskokeessa, sisarkromatidien vaihtotestissä kiinalaisen hamsterin somaattisissa soluissa tai kromosomipoikkeavuustestissä kiinalaisen hamsterin somaattisissa soluissa. Positiivisia mutageenisia vaikutuksia havaittiin kahdessa genotoksisuustestissä:
Tutkimukset rotalla oraalisen annostelun jälkeen enintään 50 μg/kg/vrk:n annoksilla eivät osoittaneet hedelmällisyyden tai yleisen lisääntymiskyvyn heikkenemistä.
Käyttö erityisryhmissä
Raskaus
Riskin yhteenveto
Ultravate-voiteen käytöstä raskaana oleville naisille ei ole saatavissa tietoja, jotka antaisivat tietoa lääkkeeseen liittyvästä suurten synnynnäisten epämuodostumien, keskenmenon tai haitallisten äitiys- tai sikiövaikutusten riskistä. Julkaistujen tietojen mukaan pienipainoisen syntymän riski on suurentunut, kun raskauden aikana käytetään yli 300 grammaa voimakasta tai erittäin voimakasta paikallisesti käytettävää kortikosteroidia. Eläimillä tehdyissä lisääntymistutkimuksissa halobetasolipropionaatti, jota annettiin systeemisesti organogeneesin aikana raskaana oleville rotille 13- ja 33-kertaisena ihmisen paikalliseen annokseen nähden ja raskaana oleville kaneille 3-kertaisena ihmisen paikalliseen annokseen nähden, johti teratogeenisiin ja alkiontoksisiin vaikutuksiin . Eläinlöydösten kliininen merkitys ei ole selvä.
Suurten synnynnäisten epämuodostumien ja keskenmenon taustariskiä ilmoitetussa väestössä ei tunneta. Yhdysvaltain yleisväestössä suurten synnynnäisten epämuodostumien ja keskenmenon arvioitu taustariski kliinisesti todetuissa raskauksissa on 2-4 % ja 15-20 %.
Tiedot
Ihmisiä koskevat tiedot
Monissa havainnointitutkimuksissa ei havaittu merkitseviä yhteyksiä äidin käyttämien minkä tahansa tehoisten paikalliskortikosteroidien ja synnynnäisten epämuodostumien, ennenaikaisen synnytyksen tai sikiökuolleisuuden välillä. Kuitenkin, kun vahvan tai erittäin vahvan paikallisen kortikosteroidin annosteltu määrä ylitti 300 g koko raskauden aikana, käyttöön liittyi pienipainoisten lasten lisääntyminen.
Tiedot eläimistä
Halobetasolipropionaatin on osoitettu olevan teratogeeninen rotilla ja kaneilla, kun sitä annettiin systeemisesti organogeneesin aikana annoksina 0,04-0,1 mg/kg/vrk rotilla ja 0,01 mg/kg/vrk kaneilla. Nämä annokset ovat vastaavasti noin 13-, 33- ja 3-kertaiset verrattuna 0,05 %:n halobetasolipropionaatin paikalliseen annokseen ihmiselle. Halobetasolipropionaatti oli alkiontoksinen kaneilla mutta ei rotilla.
Sekä rotilla että kaneilla havaittiin suulakihalkioita. Omphalocelea havaittiin rotilla, mutta ei kaneilla.
Laktointi
Riskin yhteenveto
Ei ole tietoja halobetasolipropionaatin tai sen metaboliittien esiintymisestä ihmismaidossa, vaikutuksista imettävään lapseen tai vaikutuksista maidontuotantoon paikallisen annostelun jälkeen imettäville naisille.
Systeemisesti annosteltuja kortikosteroideja esiintyy ihmismaidossa ja ne voivat tukahduttaa kasvua, häiritä endogeenista kortikosteroidituotantoa tai aiheuttaa muita haitallisia vaikutuksia. Ei tiedetä, voisiko kortikosteroidien paikallinen anto johtaa riittävään systeemiseen imeytymiseen, jotta ihmismaitoon syntyisi havaittavia määriä. Imetyksen kehitys- ja terveyshyödyt on otettava huomioon yhdessä äidin kliinisen ULTRAVATE-voiteen tarpeen ja ULTRAVATE-voiteen tai äidin perussairauden mahdollisten haittavaikutusten kanssa imettävälle lapselle.
Kliiniset näkökohdat
Vinkkaa imettäviä naisia olemaan levittämättä ULTRAVATE-voidetta suoraan nänniin ja areolaan, jotta vältetään imeväisen suora altistuminen.
Pediatrinen käyttö
ULTRAVATE-voiteen turvallisuus ja teho keskivaikean tai vaikea-asteisen plakki- eli plakkipsoriaasin hoidossa on todettu 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. Sitä tukee näyttö, joka on saatu aikuisilla tehdyistä riittävistä ja hyvin kontrolloiduista tutkimuksista ja yhdestä kontrolloimattomasta turvallisuustutkimuksesta, joka tehtiin 16:lla nuorella (12 – alle 17-vuotiaalla). Murrosikäisiä potilaita, joilla oli keskivaikea tai vaikea plakkipsoriaasi, joka kattoi vähintään 10 % kehon kokonaispinta-alasta, hoidettiin kahdesti päivässä 2 viikon ajan ULTRAVATE-voiteella. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akselin (HPA-akselin) toimintaa (ACTH-stimulaatiotesti) arvioitiin 14 potilaan osajoukosta. Kahden viikon hoidon jälkeen 1 potilaalla 14:stä (7 %) ilmeni laboratorionäytteitä lisämunuaisen suppressiosta (eli seerumin kortisolitaso ≤18 μg/dl), joka korjaantui uusintakokeessa. Tutkimuksessa ei raportoitu muita haittavaikutuksia.
Koska ihon pinta-alan suhde kehon massaan on suurempi, lapsipotilailla on aikuisia suurempi riski HPA-akselin suppressioon ja Cushingin oireyhtymään, kun heitä hoidetaan paikallisesti käytettävillä kortikosteroideilla. Siksi heillä on myös suurempi lisämunuaisen vajaatoiminnan riski hoidon aikana tai sen lopettamisen jälkeen. Paikallisesti käytettävien kortikosteroidien käytön yhteydessä imeväisillä ja lapsilla on raportoitu haittavaikutuksia, kuten striaatioita.
Paikallisesti käytettäviä kortikosteroideja saavilla lapsilla on raportoitu HPA-akselin suppressiota, Cushingin oireyhtymää, lineaarista kasvun hidastumista, viivästynyttä painonnousua ja kallonsisäistä hypertensiota. Lisämunuaisen suppression ilmenemismuotoja lapsilla ovat alhaiset plasman kortisolipitoisuudet ja ACTH-stimulaatiovasteen puuttuminen. Kallonsisäisen hypertension ilmenemismuotoja ovat pullistuneet fontanellit, päänsärky ja molemminpuolinen papilledema.
Geriatrinen käyttö
ULTRAVATE-voiteella tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa oli mukana 89 yli 65-vuotiasta henkilöä. Turvallisuudessa tai tehossa ei havaittu yleisiä eroja näiden koehenkilöiden ja alle 65-vuotiaiden välillä. ULTRAVATE-voiteella tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ollut mukana riittävästi 65 vuotta täyttäneitä koehenkilöitä sen määrittämiseksi, reagoivatko he eri tavalla kuin nuoremmat koehenkilöt.