Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Kliininen anamneesi

61-vuotias nainen esiteltiin laitoksellemme vuonna 2013, ja hänellä oli valituksia epätäydellisestä virtsarakon tyhjenemisestä, virtsaamisvaikeuksista, joiden yhteydessä tyhjennys tapahtui vain kumartuneessa asennossa, virtsaamistiheydestä ja yökasteluista. Hänellä oli myös aiemmin ollut toistuvia virtsatieinfektioita ja lantion alueen kipuja. Hänen urogynekologiseen kirurgiseen anamneesiinsa kuului emättimen hysterektomia, rektiokeleen korjaus perineoplastialla, pubovaginaalisen slingin asettaminen autologisella faskialla ja kystokeleen korjaus ulkopuolisessa laitoksessa vuonna 2001.

Muut lääketieteelliset ja kirurgiset anamneesit olivat merkitsemättömiä. Hänen sosiaaliseen anamneesiinsa kuului kolme lasillista viiniä iltaisin ja aiempi 10 askin tupakointivuoden historia.

Kuntotutkimus

Vatsan tutkimuksessa ilmeni suprapubista arkuutta, jossa virtsarakko oli palpoitavissa, ja lievää vasemman alemman kvadrantin arkuutta. Lantion tutkimuksessa todettiin ensimmäisen vaiheen anteriorinen prolapsi, negatiivinen yskän virtsankarkailutesti ja nolla asteen Q-tip-testi ilman virtsaputken hypermobiliteettia. Peräsuolen tutkimus oli merkityksetön.

Diagnostiset tutkimukset

Flexible cystoscopy

Urethral meatus ja virtsaputki olivat normaalit. Vasemmassa sivuseinässä oli suuri divertikkeli ja kohtalainen virtsarakon trabekulaatio. Divertikkelin suuaukko oli leveä ja helposti tunkeutuva, ja siinä näkyi sileä endoteeli ilman merkkejä kivistä, kasvaimesta tai vierasesineistä.

Fluorourodynamiikka

Täytymisnopeudella 30 ml/sekunnissa todettiin normaali compliance. Hänen ensimmäinen halunsa tyhjentyä ja voimakas halunsa tyhjentyä ilmenivät vastaavasti 187 ja 249 ml:n tilavuudella. Virtsaputken paineen profilometria osoitti proksimaalisen ja maksimaalisen virtsaputken paineen olevan 20 ja 103 cm H2O. Virtsaputken toiminnallinen pituus oli 4,5 cm. Virtsan tyhjennysvaiheessa virtsan kokonaistilavuus oli 327 ml, maksimivirtausnopeus 22 ml/sekunnissa ja samanaikainen detrusorin paine 43 cm H2O.

Urodynamiikan aikana otetut fluoroskooppikuvat osoittivat vasemmanpuoleisen suuren divertikkelin ilman refluksia ja minimaalisen virtsaputken hypermobiliteetin. Virtsan tyhjennyksen aikana divertikkeli paisui ja kontrastia pidättyi (kuva 1). Virtsarakko tyhjeni kokonaan, mutta divertikkeliin jäi kontrastia. Muutaman minuutin kuluttua otettiin toinen kuva, joka osoitti, että noin puolet virtsarakon divertikkelin kontrastista oli tyhjentynyt takaisin virtsarakkoon.

Fluorourodynaaminen diagnoosi oli virtsarakon ulostulotukos (BOO), johon liittyi korkeapaineinen suurivirtauksinen tyhjennys. Obstruktiokohta oli virtsaputken keskitasolla. Virtsarakon paine olisi saattanut olla korkeampi, jos divertikkelin ylimääräinen akkommodaatio ei olisi ollut mahdollista. Divertikkeli pidätti lähes kaiken jäännösvirtsan, jonka tilavuus oli ∼180 ml. Jäännösvirtsan seurantamittaukset osoittivat suurempia, 400 ml:n tilavuuksia. Lisäksi divertikkelin pallottuminen tyhjennyksen aikana osoitti, että merkittävä määrä virtsaa kulkeutui divertikkeliin sen sijaan, että se olisi poistunut virtsaputken kautta. Tämän jälkeen rakon divertikkelivirtsa palasi rakkoon aiheuttaen hänelle retentiota ja epätäydellistä tyhjenemistä. Divertikkelin kokonaistilavuus voitiin siten mitata tyhjennyksen jälkeisenä jäännösvirtsan tilavuutena, joka oli 400 ml. BOO naisväestössä on harvinainen ja useimmiten iatrogeeninen; hänen diagnostiset tutkimuksensa kuitenkin vahvistivat, että etiologia oli todennäköisesti sekundaarinen obstruktiivisen pubovaginaalisen slingin vuoksi.

Toimenpiteet

Potilaalla, jolla on hankittu virtsarakon divertikkeli, on ensin puututtava taustalla olevaan BOO:hon ennen divertikkelin hoitoa. Näin ollen potilaalle tehtiin ensin osittainen uretrolyysi, johon liittyi autologisen faskiaalisen slingin poisto. Virtsaaminen helpottui, eikä hänen tarvinnut vaihtaa asentoa. Leikkauksen jälkeen hänellä oli edelleen epätäydellinen virtsarakon tyhjeneminen ja toistuvia virtsatietulehduksia. Tämän jälkeen hänelle tehtiin ylimääräinen virtsaputken laajentaminen ja sen jälkeinen virtsaputken kalibrointi, jossa ei enää havaittu viitteitä BOO:sta.

Rakon divertikkelin hoitoa harkittiin nyt. Potilasta neuvottiin hoitovaihtoehdoista, joita olivat avoin ja laparoskooppinen virtsarakon divertikulektomia sekä virtsarakon divertikkelin transuretraalinen sähköhöyrystys. Potilas valitsi jälkimmäisen, koska se on mahdollisesti yhtä tehokas kuin avoin ja laparoskooppinen lähestymistapa, mutta samalla vähemmän invasiivinen ja nopeampi toipumisaika.

Potilaalle tehtiin yleisanestesiassa jäykkä kystoskopia, joka osoitti uudelleen suuren vasemmanpuoleisen virtsarakon divertikkelin, johon päästiin tehokkaasti käsiksi jäykillä välineillä. Tämän jälkeen suoritettiin koko divertikkelin limakalvon transuretraalinen sähköhöyrystys käyttäen nappihöyrystyselektrodia (kuva 2). Bipolaariset asetukset leikkausta varten olivat 280 wattia ja koagulaatiota varten 140 wattia. Vain koagulaatioasetusta käytettiin. Sähköhöyrystyksen aikana divertikkelin intraluminaalinen tilavuus pieneni näkyvästi. Tapauksen aikana ei ollut merkkejä verenvuodosta, perforaatiosta tai virtsanjohtimen suuaukon vammasta. Sähköhöyrystyksen kokonaiskesto oli 30 minuuttia ja leikkauksen kokonaiskesto 40 minuuttia. Tapauksen lopussa asetettiin paikallaan pysyvä virtsaputkikatetri, joka jätettiin paikalleen yhteensä 6 viikoksi. Häntä pidettiin ennaltaehkäisevällä päivittäisellä nitrofurantoiiniannoksella, ja hänet kotiutettiin samana leikkauspäivänä.

Tulokset

Potilas voi hyvin leikkauksen jälkeen ilman merkkejä virtsatietulehduksesta. Kystouretogrammi (VCUG) tehtiin ensin 4 viikon ja sitten 6 viikon kuluttua postoperatiivisesti. VCUG 6 viikon kohdalla osoitti divertikkelin koon pienentyneen merkittävästi (kuva 3). Foley-katetri poistettiin 6 viikon kohdalla, ja potilas pystyi tyhjentämään vaivatta, jäännösvirtsan määrä oli minimaalinen eikä hänellä ollut toistuvia virtsatietulehduksia.

Hankittu virtsarakon divertikkeli on seurausta BOO:sta, joka edellyttää korkeapaineista tyhjennystä. BOO:n korjaamisen jälkeen virtsarakon divertikkeliin on puututtava, jos tyhjennys on epätäydellinen, infektio toistuu tai esiintyy kipua; näitä kaikkia esiintyi tällä potilaalla. Divertikulektomia kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1897.1 Se on kehittynyt avokirurgiasta laparoskooppisiin ja robottitekniikoihin. Lisäksi lukuisat raportit osoittavat, että transuretraalinen lähestymistapa on toistettavissa.2

Tapauksessamme on harvinainen esimerkki hankitusta suuresta divertikkelistä naispotilaalla, joka johtui obstruktiivisesta pubovaginaalisesta slingistä. Slingin poiston ja uretrolyysin sekä sitä seuranneen virtsaputken kalibroinnin jälkeen pystyimme hoitamaan suuren divertikkelin transuretraalisella sähköhöyrystyksellä. Plasmahöyrystys toteutetaan lähes tiiviissä kudoskontaktissa, jolloin lämmöntuotanto on vähäistä ja hemostaasi erinomainen. Joko monopolaarisessa tai bipolaarisessa tekniikassa virtsarakon divertikkelin kohdalla perforaatio tai vamma on harvinainen divertikkelin koosta riippumatta. Toisin kuin monopolaarisessa tekniikassa, bipolaarisessa tekniikassa sähkön ei tarvitse kulkea kehon läpi ihoelektrodiin sulkeakseen virtapiirin. Bipolaarinen kudoksen läpäisy on myös paljon lyhyempi, 50-100 μm, mikä aiheuttaa vähemmän liitännäisiä lämpövaurioita ja kudoksen hiiltymistä.3 Lisäksi bipolaarisella tekniikalla vältetään hermostimulaatio ja sydämentahdistimen toimintahäiriöt, mikä tekee siitä turvallisemman toimenpiteen. Tämä minimaalisesti invasiivinen tekniikka sekä leikkauksen helppous ja nopeampi leikkausaika, joilla on samanlaiset kliiniset tulokset kuin avoimella ja laparoskooppisella divertikulektomialla, osoittavat sen hyödyllisyyden kliinisessä ympäristössä. Kaikista kirurgisista vaihtoehdoista virtsarakon divertikkelin hoidossa, jotka edellyttävät toimenpidettä, olisi keskusteltava potilaan kanssa leikkausta edeltävän neuvonnan yhteydessä. Tämä tapausraportti virtsarakon divertikkelin transuretraalisesta elektrovaporisaatiosta on yhdenmukainen aiempien tapausraporttien kanssa, jotka osoittavat transuretraalisten tekniikoiden suotuisia tuloksia virtsarakon divertikkelin kirurgisessa hoidossa.

Paljastuspöytäkirja

Ei kilpailevia taloudellisia intressejä.

Käytetyt lyhenteet

BOO	virtsarakon ulostulotukos
UTI	virtsaputken…trakti-infektiot
VCUG	voiding cystourethrogram