Editor’s intro:
Tohtori Stuart Frost esittelee innovatiivisen kumihymy-hoidon, joka johtaa pienempiin kustannuksiin, pienempiin riskeihin ja upeisiin tuloksiin.
Tohtori Stuart Frost esittelee innovatiivisen hoidon usein hoitamattomaan tilaan
Kumihymy-potilaat ovat aina asettaneet ortodontit valtavan dilemman eteen. Monien vuosien ajan tunsin vatsanväänteitä, kun ikenihammaspotilas saapui vastaanotolleni konsultaatioon, koska ainoa selkeä tapa korjata ikenet todella oli hammasraudat ja leikkaus. Vaihtoehtoni olivat mainita asiasta potilaalle tai jättää ikenet huomiotta ja esittää hoitosuunnitelma, jossa hampaat vain linjataan. Suurin osa konsultaatioon tulleista ikenihymypotilaista ei oikeastaan maininnut ikenihymyään pääasiallisena valituksenaan, koska useimmat eivät tienneet, että asialle oli mahdollista tehdä jotakin. Viime vuosikymmeneen asti ienhymyn korjaamista on tutkittu liian vähän ja siitä on puuttunut innovaatioita.
Usein näitä potilaita hoidetaan linjaamalla hampaat ja luomalla kaunis suora hymy, jolloin ienhymy ja tunne jäävät paremmiksi, kun potilas todella hymyilee ja näyttää ienpoimun. Vain muutama millimetri ikenien näyttämistä voi häiritä jopa kaikkein kauniimmin hoidettua oikomishoitotapausta. Tässä piilee dilemma; hoidetaanko sitä vai jätetäänkö se huomiotta!
Tarjoammeko ortodontille invasiivista hoitosuunnitelmaa, koska tiedämme, miten se voi vaikuttaa myönteisesti potilaan elämään, mutta otammeko riskin, että potilas kieltäytyy hoidosta? Vai tyydymmekö rutiinihoitoon ja teemme parhaamme puuttumatta huoneessa olevaan norsuun?
Tällaiset tapaukset ovat aina olleet äärimmäisen vaikeita hoitaa, ja silloinkin, kun yritämme hoitaa niitä, hoitopolku voi tuntua epäselvältä sen suhteen, miten saada aikaan toivottava lopputulos tinkimättä hymystä, jotta ikenet näkyisivät vähemmän. Historiallisesti ainoa tehokas vaihtoehto kumihymytapausten korjaamiseksi on ollut leukakirurgia, erityisesti kiilan poistaminen yläleuasta LeFortin leikkauksen avulla, jolloin ylimääräinen ikenien näkyminen on voitu poistaa. Kun useimmille potilaille esitetään tämäntyyppinen hoitosuunnitelma, useimmat kieltäytyvät kuultuaan sanan ”leikkaus”. Tämä voi johtua kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvistä suurista riskeistä, korkeista kustannuksista tai näiden tavoitteiden yhdistelmästä. Potilaiden näkökulmasta ikenihymyn korjaaminen tuntuu siis toivottomalta. Olisi harkittava vaihtoehtoista hoitomenetelmää, jolla impaction saadaan aikaan ja kumihymy korjataan pienemmillä kustannuksilla, pienemmällä riskillä ja upeilla tuloksilla.
On myös huomattava, että on kokeiltu muita ei-ortodonttisia hoitomenetelmiä, mukaan lukien neuromodulaattori BOTOX®, joka halvaannuttaa lihaksen tai sen osia levator labii, levator labii superioris ja zygomaticus minor -lihaksia ja niiden osia sekä kruunun pidennystä, johon liittyy gingivoplastia. BOTOX-hoito voi olla tehokasta, mutta neljännesvuosittainen ylläpito voi olla kallista, eikä se ratkaise ongelman lähdettä. Kruunun pidentäminen ja gingivoplastia on vaihtoehto vain muutamille potilaille riippuen kruunun korkeudesta ja ientä kiinnittyneen ientaskun määrästä.
Viime vuosikymmenen aikana Kiinassa, Japanissa, Koreassa ja omalla takapihallamme (tohtorit John Pobanz ja John Graham) on ollut edelläkävijöitä, jotka ovat osoittaneet, että he ovat hoitaneet upeasti kumihymytapauksia, joissa on käytetty TAD-laitteita, joiden avulla on voitu vaikuttaa yläleukaan ja oikaista kumihymy hyvin vähäisellä invasiivisuudella. On huomattava, että yli muutaman vuosikymmenen vankan tutkimuksen ja satojen menestyksekkäästi hoidettujen tapausten perusteella voi olla parhaimmillaankin vaikeaa pienentää kumihymyn esiintymistä ja luoda kaunis hymy samaan aikaan.
Kun olen hypännyt syvään päähän tästä valtavasta kumihymypotilaiden altaasta, olen huomannut, että niistä on tullut kaikkein palkitsevimpia tapauksia, joita hoidan, ja hymyn muodonmuutokset näillä potilailla ovat olleet emotionaalisesti ja fyysisesti elämällisiä näille henkilöille. Näen tutkimushuoneessani jatkuvasti ihmisiä, joilla on ienhymy, ja kun kerron heille, että voimme korjata tämän ilman leikkausta, useimmat heistä ovat järkyttyneitä, koska he ovat hylänneet sen mahdollisuuden ilman kivuliasta leikkausta. Minusta on ihanaa nähdä heidän silmiensä syttyvän, kun he miettivät mahdollisuutta muuttaa elämänsä ei-invasiivisella ortodonttisella hoidolla, joka kestää yleensä alle 24 kuukautta.
Tässä tapaustutkimuksessa käsitellään potilasta, jota olen hoitanut gummy smile -protokollallani, ja osoitetaan, kuinka näyttäviä nämä hoidot voivat olla oikeilla yksinkertaisilla protokollilla.
Diagnoosi
Ensimmäinen askel gummy smile -hymyn hoidossa on tarkka diagnoosi. Useimmat ihmiset, jotka näyttävät paljon ikeniä hymyillessään, ovat yleensä erittäin hyviä piilottamaan ne. Ensitutkimuksessa on ratkaisevan tärkeää, että potilas hymyilee aidolla hymyllään, ei poseeratulla tai piilotetulla hymyllä. Lisäksi tallenteita ja valokuvia hankittaessa on tärkeää saada todella autenttinen hymy, jossa ikenien näkyminen on esitetty tarkasti.
Sen lisäksi, että potilaat saadaan jakamaan autenttinen hymynsä ikenien näkymisen arvioimiseksi, on tärkeää arvioida ylähuulen pituus ja lepotilassa näkyvien etuhampaiden määrä. Yksi pahimmista asioista, joita voisimme lääkäreinä tehdä, olisi vaikuttaa yläleukaan ja ikääntää hymyä poistamalla lepotilassa tapahtuvan inkisiivi-show’n, joka liittyy nuorekkaaseen hymyyn.
Lepotilassa tapahtuvan inkisiivi-show’n arvioimiseksi pyydän potilasta toistamaan sanan Emma ja pyydän potilasta pitämään huulet erilleen. Normaali inkisiivien näkyminen levossa voidaan luokitella millimetreinä tai prosentteina kiilteen näkymisestä huuleen. Ihanteellisen lepotilassa olevien etuhampaiden tulisi olla 2-3 millimetriä tai yksi kolmasosa kiilteen määrästä. Jos potilaalla näkyy 50 prosenttia tai enemmän keskushampaista levossa, tutkin tarkemmin, kuinka pitkälle ylähuuli vetäytyy hymyillessä, ja mittaan, kuinka paljon ikeniä näkyy hymyillessä. Päätös ikenihymyn hoidosta on helpompi tehdä, kun tiedetään nämä löydökset.
Esitetty tapaus on hoitokoordinaattorini Brooke (32-vuotias). Työskenneltyään toimistossani 2 vuotta hän pyysi minua korjaamaan joitakin ahtaumia ja antamaan hänelle kauniin ”Frost-hymyn”. Mielenkiintoista kyllä, hän ei maininnut mitään ikenihymynsä korjaamisesta. Tarkastellessani hänen tapaustaan huomasin, että hänellä on levossa upeat kasvonpiirteet, hieman epäsymmetriaa alaleuassa, mutta hyvä vermillion-näyttö. Profiilin perusteella hänellä näyttää olevan hyvä ylähuuliprojektio, mutta hänellä on pieni leukanappi ja hän saattaa olla hieman retrognataattinen. Hymyilevässä valokuvassa hänellä on 100 % etuhampaista ja lisäksi 4-6 mm ikeniä. (Kun ikeniä näkyy näin paljon, pidän tätä tapausta kohtalaisesta äärimmäiseen poikkeavana esimerkkinä ikenihymystä). Usein potilaat hymyilevät poseeraten tai varoen, kun heillä on liikaa ienkudosta, joten varmistan, että vitsailen konsultaatiohuoneessa saadakseni aidon hymyn ja nähdäkseni, kuinka paljon ienkudosta todellisuudessa näkyy. Sen perusteella, miten hänen silmänsä syttyvät valokuvassa, pitäisin tätä kuvaa hänen aitona hymynään. Kuvittelen, että hän hymyilee nähdessään lapsensa hienon työpäivän jälkeen. Näet, että hänen etuhampaansa ovat kasvojen keskilinjalla, ja huulet levällään hän näyttää 100 prosenttia etuhampaistaan. Kun katson hänen hymyilevää kuvaansa, huomaan myös, että hänen takimmaiset hampaansa ovat hieman sisäänpäin työntyneet ja että hänen kahdella etuhampaallaan on koko hymyn dominanssi. Hänellä on pieni hymyn kaari, mikä on hyvä. Havaitsen pientä kulumaa hänen kulmahampaissaan ja näen, että hänellä on I luokan molaari ja kulmahammas, ja vasemmanpuoleisten yläetuhampaiden 2 ja 3 välillä on noin 3 mm tilaa. Kun tarkastelen hänen kaariaan, hänen ylempi kaarensa näyttää olevan epäsymmetrinen, ja hänellä on lievää ahtautumista alemmassa kaarteessa. Kartiokeilakuvaus osoittaa, että juuren pituus ja korkeus ovat normaalit. Hän ei ole koskaan aiemmin saanut oikomishoitoa, joten ajattelin, että tämä olisi hänelle mahtava kokemus.
Hoitosuunnitelma
Brooke valitsi hoitoonsa Damon™ Clear 2 -kiinnikkeen. Tämän tapauksen protokolla olisi sijoittaa matalan vääntömomentin kannattimet ylempään 2-2:een, jotta ne eivät levenisi tunkeutuessaan, ja vakiomomentin kannattimet keulahampaisiin, koska ne ovat pahasti kaatuneet sisään. Alempiin valitsin tavallisen vääntömomentin 2-2 ja korkean vääntömomentin 3:een. Asettaessani kiinnikkeitä pyrin liioiteltuun hymykaareen, koska kun olemme saaneet intruusion valmiiksi, hymy näyttää hyvin usein melko litteältä. Haluamme säilyttää luonnollisen ilmeen, jossa ylähampaat seuraavat alahuulen linjaa. Normaalitapauksessa kiinnitän kärkihampaat 5 mm:n etäisyydelle kärkihampaan kärjestä aukkoon, mutta jos kyseessä on kumimainen hymy, kiinnitän ne 6 mm:n etäisyydelle. Keski- ja sivuhampaat sidon 6,5 mm:llä.
Tällaisessa tapauksessa, jossa intruusio tehdään sekä takahampaiden että etuhampaiden kohdalla, monet ortodonttilääkärit käyttävät transpalataalikaarta pitämään poskihampaat paikoillaan intruusion aikana, jotta ne eivät pääse rullautumaan ulos ja levenemään. Haluan kuitenkin pitää mekaniikan yksinkertaisena näissä tapauksissa ja lähestyn asiaa hieman eri tavalla. Protokolla, jota käytän, on se, että asetan kaksi anteriorista TAD:ia intruusiota varten, asetan purentaturbot alempien seiskahampaiden okklusaalipuolelle ja pyydän potilasta tekemään puristusharjoituksen, joka koostuu 60 puristuksesta päivässä, ja keskityn todella käyttämään temporalis-lihaksen takimmaisia kuituja vaikuttaakseni takimmaiseen holvikaareen ja pitämään sen pystyssä, kun intruusio tehdään anteriorisesti. Olen havainnut, että Brooken kaltaisissa tapauksissa, joissa ikeniä näkyy 4-6 mm:n verran, tarvitaan noin 10 kuukautta intruusiota, jotta ikenihymy saadaan täysin korjattua.
Kuvassa 2 näkyy Brooke noin neljä viikkoa ennen TAD:ien asettamista. Kuten näet, olemme edenneet aloituslankojen avulla rotaatio- ja vääntömomenttiongelmien korjaamiseksi. Tässä vaiheessa hänellä on 16×25 SS-langan ylä- ja alalangat. Siirrymme 19×25:een suurimmassa osassa intruusiota, jotta anterioriset vääntömomentit pysyvät hallinnassa yläleuan intruusion aikana.
Kuvassa 3 näkyy Brooke sinä päivänä, kun laitoimme TAD:t. Kuten näette, sijoitin ne distaalisesti 2:een ja mesiaalisesti 3:een. Jotain huomioitavaa: On äärimmäisen tärkeää olla käyttämättä liian suuria voimia. Jos teet niin, ylemmät etuhampaat levenevät, ja tapauksen hallintaa on todella vaikea saada takaisin. Kiinnitän TAD:t vaijeriin tunkeutumisvoimaa varten kahdella tavalla. Ensimmäinen käyttämäni menetelmä näkyy tässä Brooken tapauksessa. Otin TAD:stä 5 mm:n 150 g:n kaksoisdeltasulkujousen, pujotin sen langan ympärille ja kiinnitin toisen pään TAD:iin. Sulkemisjousen käyttäminen on hienoa, koska kliinikko voi kiinnittää sen kerran ja jättää sen paikalleen tunkeutumisen ajaksi. Ainoa ongelma jousien käytössä on se, että se voi aiheuttaa tulehduksen ienkudoksessa ja voi joskus upota kudokseen. Jos näin käy, siirryn toiseen käyttämääni menetelmään, joka on voimaketju. Tehoketju on hyvä, koska se on paljon matalamman profiilin, eikä selkeä tehoketju ole läheskään yhtä näkyvä kuin ruma sulkemisjousi. Ainoa haittapuoli on se, että ne on vaihdettava, koska ne menettävät kimmoisuutensa.
Kuvassa 4 näkyy Brooke 3 kuukauden kuluttua tunkeutumisesta. Nyt kun jouset ovat päässeet tekemään taikojaan, protokollan mukaan aloitetaan kolmion anterioriset kuminauhat, jotta alempi kaari tulee eteenpäin ja ylöspäin kohtaamaan impactionin. Brook käytti kuminauhoja ylemmästä pylväästä alempaan pylvääseen 3-4 molemmin puolin.
Kuvassa 5 näkyy Brooke 10 kuukauden kuluttua intruusiosta. Tämä on suunnilleen se aika, jolloin katson valokuvista, mitä kumihymystä on jäljellä. Muista tässä vaiheessa arvioitaessa, että jokainen potilas, jota hoidetaan tällä tavoin kumihymyn vuoksi, tarvitsee ientaskun muotoilua hoidon päätyttyä. Jokainen menettää jossain määrin ientaskurakennettaan yläleukaan kohdistuneen iskun jälkeen. Tässä vaiheessa Brooken ienhymy ei enää näytä ienhymyltä! Päätin ottaa TAD:t pois ja viimeistellä hänen tapauksensa.
Yhteenveto
Tämän tapauksen kokonaishoitoaika oli 22 kuukautta. (Käytimme näistä kuukausista 10 kuukautta tunkeutumiseen.) Brooke suhtautui epäröiden ajatukseen TAD:ista, joten aloitimme tunkeutumisen hieman tavallista myöhemmin. Jos olisimme aloittaneet aikaisemmin, olisin voinut saada hänet valmiiksi hieman aikaisemmin.
Kuvissa 1 ja 6 esitetään Brooken tapauksen ennen-jälkeen-vertailu. Mikä upea muodonmuutos! Huomatkaa, miten hänen hymynsä valaisee nyt hänen kasvojaan. Haluan tuoda esiin useita asioita, kun tarkastelen hänen ennen-jälkeen-vertailuaan. Huomaa hänen hymykuvissaan, kuinka hänen hymynsä ei enää kiinnitä huomiota mihinkään hymyn osaan. Ennen hänen hymyään hallitsivat etuhampaat. Huomaa, että etuhampaista takahampaisiin on noin 1 mm ienpintaa, mikä on täydellinen nuorekkaalle hymylle. Muista, että naisten ikääntyessä ylähuuli yleensä pitenee, joten haluamme hoitaa niin ikääntymisen siisteyttä kuin kaunista estetiikkaa. Huomaa, kuinka leveä ja leveä hänen hymynsä on nyt. Bukkaaliset käytävät ovat nyt täynnä kauniita hampaita, mikä puolestaan antaa hänelle enemmän tukea kasvojen yläosaan. Hänellä on vieläkin enemmän vermillionia näkyvissä, ja hänen profiilikuvassaan näkyvä ylähuulen ulkonema näyttää parantuneen. Koska vaikutimme yläleukaan, alaleuka seurasi sitä ja tuli eteenpäin ja ylös. Huomatkaa, miten se antoi hänelle myös paremmat leuan piirteet. Kaikki nämä muutokset näkyvät myös 3D-superpositiossa. Huomatkaa, kuinka näkyy 4 mm-5 mm:n impaktio ja alaleuan uusi kulma. Näet myös kaaren leveyden lisääntymisen posteriorisessa segmentissä. Kaiken kaikkiaan kyseessä on hämmästyttävä muutos, joka on muuttanut Brooken elämän. Juuri tällaiset tapaukset jäävät näkemättä, jos jätämme huomioimatta liiallisen ientulehduksen ongelman vastaanotollamme käyvillä potilailla. Elämme nykyään päivää ja aikakautta, jolloin tämäntyyppiset tapaukset ovat nyt pikemminkin mahdollisuus käytännön kasvulle kuin ongelma. Mene muuttamaan jonkun elämä hoitamalla ikenihymy!
Tohtori Benedito Freitas käsitteli potilaansa ikenihymyä kuvaillessaan ”II luokan 1. divisioonan hampaiden virheasennon ortodonttista hoitoa, johon liittyy vakava yläleuan gingivaalinäytös, käyttämällä mini-implantteja ankkurointipaikkana”. Katso se täältä.