Teksasin sairausvakuutusmarkkinat: osavaltion vaihdon historiaa ja uutisia

Texas johtaa myös 18 osavaltion oikeusjuttua, jossa kyseenalaistetaan ACA:n laillisuus nyt, kun yksilöllisen mandaatin rangaistus on kumottu. Jutun suulliset perustelut kuullaan korkeimmassa oikeudessa syksyllä 2020 alkavan vaalikauden aikana.

Mutta Teksasissa on myös yksi maan korkeimmista pörssin ilmoittautumisista: 1 116 293 ihmistä ilmoittautui yksityisiin suunnitelmiin Teksasin pörssin kautta vuoden 2020 kattavuutta koskevan avoimen ilmoittautumisjakson aikana. Osavaltiossa on erittäin suuri väestö, joista monet olivat vakuuttamattomia ennen ACA:ta. Vain kahdessa osavaltiossa – Floridassa ja Kaliforniassa – on enemmän vakuutuksenottajia kuin Texasissa (Medicaidia lukuun ottamatta). Ja Texas on yksi vain harvoista HealthCare.gov-valtioista, joissa ilmoittautuminen kasvoi vuodesta 2019 vuoteen 2020.

Maksut nousivat jyrkästi vuonna 2018, ja vakuutuksenantajat alkoivat lisätä kustannustenjakovähennyksistä (CSR) aiheutuvia kustannuksia hopeasuunnitelmien hintoihin, mikä johti erityisen suuriin vakuutusmaksutukipalkkioihin (jotka perustuvat hopeasuunnitelmien kustannuksiin) vuonna 2018. Vuonna 2019 keskimääräinen hinnankorotus oli kuitenkin paljon vaatimattomampi, hieman yli 2 prosenttia. Vuonna 2020 keskimääräiset maksut laskivat hieman. CSR:n kustannukset lisätään edelleen hopeasuunnitelmien hintoihin, joten tuet ovat edelleen suhteettoman suuria Teksasissa.

Yhdysvaltalaisen väestönlaskentatoimiston tietojen mukaan Teksasissa oli vuonna 2013 maan korkein vakuuttamattomien osuus, 22,1 prosenttia. Ja vaikka osavaltion 17,7 prosentin vakuuttamattomuusaste vuonna 2018 oli edelleen maan korkein, huomattava määrä teksasilaisia oli saanut sairausvakuutuksen ACA:n käyttöönoton jälkeen. Kattavuutta saavien ihmisten määrä olisi kuitenkin paljon suurempi, jos Texas hyväksyisi liittovaltion rahoituksen Medicaidin laajentamiseen ACA:n mukaisesti.

Vuonna 2021 pörssisuunnitelmia tarjoavat seuraavat vakuutusyhtiöt, mutta suunnitelmien saatavuus vaihtelee paikkakunnittain:

• Celtic/Ambetter (Ambetter from Superior Health Plan)
• Blue Cross Blue Shield of Texas
• CHRISTUS
• Friday Health Plan
• Molina
• Oscar
• Sendero.
• SHA/FirstCare
• Community Health Choice
• Scott & White Health Plan

Lainsäädäntö, joka hyväksyttiin Teksasin senaatissa äänin 29-2 ja edustajainhuoneessa yksimielisesti, on vankka. Se koskee kuitenkin vain 16 prosenttia Texasin asukkaista – niitä, joilla on osavaltion sääntelemät yksityiset järjestelyt (itsevakuutetut järjestelyt, joita useimmat hyvin suuret yritykset käyttävät, eivät ole osavaltion sääntelemiä). Siinä kielletään verkoston ulkopuolista palveluntarjoajaa laskuttamasta potilasta määristä, jotka ylittävät potilaan tavanomaiset kustannusosuusvelvoitteet (eli omavastuuosuudet, omavastuuosuus, yhteisvastuu), ja sen sijaan palveluntarjoaja ja potilasvakuutus joutuvat osavaltion säädösten valvoman sovittelun tai välimiesmenettelyn piiriin päästäkseen maksusopimukseen ilman, että potilas joutuu jäämään keskelle rahoituskonfliktia.

Teksasin vakuutuslaitoksen tehtäväksi annettiin sovittelu- ja välimiesmenettelyyn liittyvien sääntöjen laatiminen; päivityksiä prosessista on saatavissa täällä. Ministeriö ilmoitti marraskuussa 2019, että FAIR Health oli valittu vertailutietokannaksi, jota käytetään sovittelutapauksissa.

Sb1264:n täytäntöönpanoon liittyvä sääntöjen laatimisprosessi on ollut monimutkainen, ja yksityiskohdat olivat vielä joulukuun alussa ilmassa. Kiistaa syntyi, kun Texasin lääketieteellinen lautakunta ehdotti, että kaikkien verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien olisi annettava potilaille suostumuslomakkeet (lain mukaan kyseisiä lomakkeita oli tarkoitus käyttää vain silloin, kun potilas tietoisesti haluaa käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa). Kuluttaja-asiamiehet olivat huolissaan siitä, että lautakunnan ehdotus johtaisi lähinnä siihen, että potilaat joutuisivat hoitamaan sekavaa paperityötä ja mahdollisesti luopumaan saldolaskutussuojastaan. Lautakunta kuitenkin peruutti ehdotuksen joulukuun alussa.

Texasissa säädettiin vuonna 2019 myös SB1037, jolla varmistetaan, että kun yllättävä saldolasku lähetetään perintään, se ei näy henkilön luottotiedoissa. Niin kauan kuin henkilöllä oli sairausvakuutus hoidon aikana ja lasku koskee verkon ulkopuolista päivystyshoitoa tai verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia, jotka hoitivat potilasta verkon piiriin kuuluvassa laitoksessa, maksamaton lasku ei vaikuta henkilön luottotietoihin.

SB1742, joka säädettiin myös vuonna 2019, edellyttää, että sairaanhoitosuunnitelmien palveluntarjoajahakemistoista on käytävä selvästi ilmi, ovatko verkon piiriin kuuluvissa hoitolaitoksissa työskentelevät erikoislääkärit myös verkon piirissä. Lisäksi lainsäädännössä asetetaan uusia ennakkolupaan liittyviä sääntöjä, mukaan lukien helposti saatavilla oleva luettelo palveluista, joihin sovelletaan ennakkolupavaatimuksia, ja tiedot vakuutuksenantajan ennakkolupavaatimusten ja -kieltojen kokonaismäärästä.

2019: Ilmoittautuminen laski kolmantena vuonna peräkkäin, ja 1 087 240 ihmistä allekirjoitti yksityisiä suunnitelmia Teksasin pörssin kautta vuoden 2019 suunnitelmien avoimen ilmoittautumisajan aikana. Trumpin hallinto oli jälleen vähentänyt HealthCare.govin markkinoinnin ja ilmoittautumisavun rahoitusta, ja se oli myös viimeistellyt asetukset, jotka laajentavat pääsyä pidempiin lyhytaikaisiin terveyssuunnitelmiin (joita jotkut terveet henkilöt käyttävät ACA:n mukaisen kattavuuden sijasta). Lisäksi vuoden 2017 lopussa voimaan tulleella GOP:n verolakiehdotuksella kumottiin ACA:n yksilöllisen mandaatin rangaistus vuoden 2019 alusta alkaen. Kaikki nämä tekijät yhdessä johtivat todennäköisesti siihen, että ilmoittautuminen oli hieman vähäisempää kuin edellisenä vuonna, vaikka keskimääräinen hinnankorotus vuodelle 2019 oli hyvin pieni.
2018: Ilmoittautuminen laski jälleen – noin 8 prosenttia – vuonna 2018, ja 1 126 838 ihmistä sai vakuutusturvan Teksasin pörssin kautta avoimen ilmoittautumisen aikana vuoden 2018 vakuutusturvaa varten. Ilmoittautumisen lasku oli samankaltainen kuin kansallinen suuntaus kaikissa HealthCare.gov-sivustoa käyttävissä osavaltioissa, joissa keskimääräinen ilmoittautuminen laski 5 prosenttia vuonna 2018. Trumpin hallinto vähensi HealthCare.govin markkinoinnin ja ilmoittautumisavun rahoitusta, ja yksilömarkkinoiden vakuutusmaksut nousivat jälleen merkittävästi.

2017: Ilmoittautuminen alkoi laskea vuonna 2017, ja 1 227 290 ihmistä osti suunnitelmia Texasin pörssistä avoimen ilmoittautumisen aikana. Trumpin hallinnon päätös keskeyttää HealthCare.govin markkinointikampanja avoimen ilmoittautumisen viimeisinä päivinä vaikutti todennäköisesti osaltaan ilmoittautumisen vähenemiseen, samoin kuin epävarmuus ACA:n tulevaisuudesta yhdistettynä melko huomattaviin hinnankorotuksiin (jotka kompensoitiin tuilla niille, jotka olivat tukikelpoisia, mutta eivät niille, jotka joutuivat maksamaan suunnitelmistaan täyden hinnan).

2016: Kuten useimmissa HealthCare.gov-sivustoa käyttävissä osavaltioissa, ilmoittautuminen oli huipussaan Teksasissa vuonna 2016, kun 1 306 208 ihmistä ilmoittautui yksityisiin suunnitelmiin vuodeksi 2016 avoimen ilmoittautumisen aikana. Texasin sairaalaliitto järjesti merkittävän markkinointikampanjan saadakseen ihmiset ottamaan sairausvakuutuksen vaihdon kautta, ja heidän ponnistelunsa näyttivät tuottavan tulosta. Kaikissa 38 osavaltiossa, jotka käyttivät Healthcare.gov, vuoden 2016 avoimen ilmoittautumisjakson viimeisellä viikolla kahdeksan kymmenestä paikallisesta alueesta, joilla ilmoittautumisluvut kasvoivat nopeimmin, sijaitsi Texasissa: Corpus Christi, Harlingen, Laredo, El Paso, Odessa-Midland, San Antonio, Abilene-Sweetwater ja Lubbock.

2015:

2014: Avoin ilmoittautumisjakso vuoden 2014 kattavuutta varten kesti kuusi kuukautta (lokakuusta 2013 maaliskuuhun 2014), ja sen lopussa oli jatkoaika, joka jatkui huhtikuulle. Teksasin pörssiin ilmoittautui 19. huhtikuuta 2014 mennessä 733 757 henkilöä. Maaliskuun 1. päivään mennessä Teksasin pörssiin oli ilmoittautunut vain 295 000 yksityishenkilöä. Maaliskuun aikana ja huhtikuun alkupuoliskon jatkoajalla tapahtunut lisäys oli suurin kaikista osavaltioista koko maassa.

Kaikki vaihdossa tarjotut suunnitelmat ovat EPO:ita tai HMO:ita. Seuraavat keskimääräiset hinnanmuutokset toteutettiin vuodelle 2020:

• Celtic/Ambetter: 2,25 prosentin korotus.
• Blue Cross Blue Shield of Texas: 2 prosentin lasku (hinnat laskivat myös vuonna 2019)
• CHRISTUS: 4,2 prosentin lasku
• Molina: 4,45 prosentin lasku
• Oscar: 0,14 prosentin nousu. Oscar laajensi kattavuusaluettaan Teksasissa toisena vuonna peräkkäin. Suunnitelmia on saatavilla vuonna 2020 San Antoniossa, Austinissa, Dallasissa/Fort Worthissa, El Pasossa ja Houstonissa.
• Sendero: 3,2 prosentin lasku
• SHA/FirstCare: 14 prosentin lisäys
• Community Health Choice: 1,6 prosentin lasku

Kaksi lisävakuutusyhtiötä (Insurance Company of Scott & White ja Scott and White Health plan) tarjoavat suunnitelmia vain pörssin ulkopuolella. Niiden keskimääräiset hinnankorotukset ovat vastaavasti 8,3 prosentin lasku ja 1,3 prosentin nousu.

Charles Gaba laski ACA Signupsissa painotetun keskimääräisen hinnanalennuksen 1,4 prosenttia vuodelle 2020, mukaan lukien vakuutuksenantajat, jotka tarjoavat suunnitelmia vain vaihdon ulkopuolella.

Vertauskuvaksi seuraavassa tarkastellaan, miten hinnat ovat muuttuneet Teksasin pörssissä vuosien varrella:

2015: Kaksitoista lentoyhtiötä tarjosi vuonna 2014 yhteensä 95 erilaista terveydenhoitosuunnitelmaa Texasin pörssissä. Määrä kasvoi 15:een vuonna 2015, ja Commonwealth Fundin analyysin mukaan hinnat nousivat Teksasin pörssissä keskimäärin 5 prosenttia vuonna 2015. Hopeasuunnitelmien osalta se oli vain 2 prosenttia. Hinnankorotukset olivat yleensä pienempiä Teksasin kaupunkialueilla.

2016: Teksasin yksilömarkkinoiden keskimääräiset vakuutusmaksut nousivat 15,8 prosenttia vuonna 2016, vaikka vakuutuksenantajien välillä oli huomattavaa vaihtelua. Hinnat laskivat viidellä vakuutusyhtiöllä ja nousivat 5 prosentista 34 prosenttiin lopuilla vakuutusyhtiöillä. Koko osavaltiossa keskimääräinen vertailusuunnitelma oli 5,1 prosenttia kalliimpi vuonna 2016, mikä tarkoittaa, että tuet olivat korkeammat, mutta vain vaatimattomasti.

2017: Vuonna 2017 Teksasin yksilömarkkinoiden keskimääräiset vakuutusmaksut nousivat noin 34 prosenttia. Vaikka vakuutusmaksutuet kasvavat vakuutusmaksujen tahdissa, ne perustuvat kunkin alueen vertailusuunnitelman (toiseksi edullisimman hopeasuunnitelman) kustannuksiin. HHS raportoi, että 27-vuotiaan vakuutetun osalta Teksasin pörssin toiseksi edullisin hopeasuunnitelma oli vuonna 2017 keskimäärin 18 prosenttia kalliimpi kuin vuonna 2016 (tämä on hieman alhaisempi kuin vuonna 2017 toiseksi edullisimpien hopeasuunnitelmien keskimääräinen kansallinen nousu, joka oli 22 prosenttia). Vaikka tuet siis kasvoivat vuonna 2017 Teksasissa, korotus saattoi olla pienempi kuin joidenkin vakuutuksenottajien kokema vakuutusmaksujen nousu, jolloin heidän nettomaksunsa olivat korkeammat.

2018: Useimmissa tapauksissa teksasilaiset vakuutusyhtiöt jättivät keväällä/alkukesästä 2017 hinnat, joissa oletettiin, että liittovaltion rahoitus kustannustenjakovähennyksiin (CSR) jatkuisi vuonna 2018. Mutta siihen mennessä, kun Trumpin hallinto virallisesti poisti CSR-rahoituksen lokakuussa 2017, kaikki teksasilaiset vakuutusyhtiöt olivat jättäneet hinnat, jotka perustuivat oletukseen, että CSR-rahoitusta ei jatkettaisi. Texas ei ohjeistanut vakuutuksenantajia siitä, miten lisäkustannukset lisättäisiin vakuutusmaksuihin, joten vakuutuksenantajat saivat valita, jakavatko ne lisäkustannukset kaikkien suunnitelmien vakuutusmaksuihin, lisäävätkö ne kaikkien hopeasuunnitelmien hintoihin vai lisäävätkö ne vain vaihdossa olevien hopeasuunnitelmien hintoihin. Joissakin tapauksissa Teksasin hakemuksista kävi selvästi ilmi, että CSR:n kustannukset lisättiin vain hopeasuunnitelmiin, ja ainakin yksi vakuutuksenantaja (CHRISTUS) jätti tarkistetun lisähinnoittelurakenteen varmistaakseen, että CSR:n kustannukset lisättäisiin vain pörssin sisäisiin hopeasuunnitelmiin. Sendero ilmoitti hinnoitteluhakemuksessaan, että se markkinoisi pörssin ulkopuolista hopeasuunnitelmaa pörssisuunnitelmiensa lisäksi (pörssin ulkopuolisten suunnitelmien ei tarvitse sisällyttää CSR:n kustannuksia hinnoitteluunsa).

Jossain määrin oli epävarmuutta siitä, kuinka suuri hyväksytyn hinnankorotuksen suuruus vuodelle 2018 tarkalleen ottaen oli. Mutta keskimääräinen vakuutusmaksu (ennen tukien soveltamista) Teksasin pörssissä oli 404 dollaria kuukaudessa vuonna 2017, ja se kasvoi jyrkästi, 543 dollariin kuukaudessa, vuonna 2018.

2019: ACA Signups -verkkosivustolla Charles Gaba laski keskimääräiseksi hinnankorotukseksi 2,25 prosenttia vuodelle 2019, mukaan lukien muutamat vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat suunnitelmia vain pörssin ulkopuolella. Kuten vuonna 2018, Texasin vakuutusministeriö ei ohjeistanut vakuutuksenantajia siitä, miten kustannustenjakovähennysten (CSR) kustannukset lisätään vuoden 2019 vakuutusmaksuihin. Sen sijaan CSR-lähestymistapa jätettiin kunkin vakuutuksenantajan harkintaan. CSR-kustannusten lisääminen vain hopeasuunnitelmien vakuutusmaksuihin (monissa tapauksissa vain pörssin hopeasuunnitelmien vakuutusmaksuihin) on suosituin lähestymistapa koko maassa, mutta vakuutuksenantajilla oli myös mahdollisuus lisätä CSR-kustannukset kaikkiin suunnitelmiin.

Vakuutusyhtiöiden osallistuminen Teksasin markkinoille vuodesta 2014

Teksasin pörssissä oli 15 vakuutusyhtiötä, jotka tarjosivat suunnitelmia Teksasin pörssissä vuodeksi 2015, kun niitä oli 12 vuonna 2014. Vain Michiganissa ja Ohiossa oli enemmän vakuutusyhtiöitä pörssissään, kummassakin 16.

Mutta vuoteen 2017 mennessä vain kymmenen vakuutusyhtiötä tarjosi suunnitelmia Teksasin pörssissä, ja useimmat niistä tarjosivat kattavuutta vain murto-osassa osavaltion 254 piirikunnasta. Suurimmassa osassa piirikuntia oli yksi, kaksi tai kolme vakuutusyhtiötä, jotka tarjosivat suunnitelmia. Vuoteen 2017 mennessä pörssissä ei ollut tarjolla yhtään PPO-suunnitelmaa; vakuutusyhtiöt olivat päättäneet siirtyä kustannussäästötoimenpiteenä edullisempiin HMO- ja EPO-sopimuksiin.

Monet vakuutusyhtiöt vetäytyivät vuoden 2016 lopussa

UnitedHealthcare vetäytyi yksilöllisiltä markkinoilta Teksasissa (sekä pörssissä että pörssin ulkopuolella) vuoden 2016 lopussa, kuten useimmissa osavaltioissa, joissa United tarjosi pörssisuunnitelmia vuonna 2016.

Kaiser Family Foundationin tekemän analyysin mukaan United tarjosi suunnitelmia vain 30:ssä 254:stä Teksasin piirikunnasta vuonna 2016. Niissä piirikunnissa oli kuitenkin eniten ilmoittautuneita: 80 prosentilla Texasin vaihtoon ilmoittautuneista oli UnitedHealthcare vaihtoehtona vuonna 2016. Unitedin suunnitelmiin (mukaan lukien All Savers ja UnitedHealthcare Life Insurance Company) ilmoittautuneiden kokonaismäärä oli kuitenkin alle 157 000, mukaan lukien pörssin sisäiset ja ulkopuoliset jäsenet.

Elokuussa 2016 Aetna ilmoitti poistuvansa pörssistä 11:ssä niistä 15 osavaltiosta, joissa se oli tarjonnut pörssisuunnitelmia. Texas oli yksi niistä osavaltioista, joissa Aetnan pörssin asiakkaat joutuivat hankkimaan uuden vakuutusturvan vuodeksi 2017.

Scott & White Health Plan ilmoitti myös elokuussa, että se poistuu pörssistä Texasissa vuoden 2016 lopussa. Se jatkoi pronssisuunnitelmien tarjoamista pörssin ulkopuolella 61 piirikunnassa vuonna 2017, mutta lopetti kaikki hopea- ja kultasuunnitelmansa. Scott & White tarjosi aiemmin suunnitelmia Texasin pörssissä 58 piirikunnassa. Tytäryhtiö, Scott & Whiten vakuutusyhtiö, ilmoitti myös hinnoitteluhakemuksessaan, että sen suunnitelmia olisi saatavilla vain pörssin ulkopuolella vuonna 2017.

Cignan suunnitelmat olivat myös saatavilla vain pörssin ulkopuolella Teksasissa vuonna 2017. Cignan HMO-sopimusten osalta ne olivat alun perin jättäneet noin 23 prosentin keskimääräisen hinnankorotusehdotuksen vuodelle 2017, mutta jättivät myöhemmin uuden 48,9 prosentin keskimääräisen hinnankorotuksen, jonka liittovaltion hallitus katsoi olevan ”ei kohtuuton”. EPO:iden osalta keskimääräinen hinnankorotus oli noin 35 prosenttia. Kaikki nämä hinnat koskivat vain pörssin ulkopuolisia suunnitelmia, joten tukia ei ollut saatavilla vakuutusmaksujen korvaamiseksi.

Allegian Health Plan ilmoitti poistuvansa pörssistä juuri, kun vuoden 2017 avoin ilmoittautuminen alkoi. Se jatkoi HMO-suunnitelmien tarjoamista pörssin ulkopuolella vain seitsemässä Teksasin 254 piirikunnasta.

Oscar supisti kattavuusaluettaan vuonna 2017, mutta laajensi sitä vuonna 2018 ja uudelleen vuonna 2019

Oscar pysyi Teksasin pörssissä vuonna 2017, mutta vain yhdessä piirikunnassa (Bexar) San Antoniossa. He lopettivat vaihtosuunnitelmien tarjoamisen Dallasin alueella. Ne tarjosivat suunnitelmia yhteensä neljässä Texasin piirikunnassa vuonna 2017, mutta kolmessa niistä – Bexaria lukuun ottamatta – suunnitelmat olivat saatavilla vain pörssin ulkopuolella.

Mutta Oscar laajensi toimintaansa kahteen muuhun San Antonion alueen piirikuntaan (Comaliin ja Guadalupeen, niiden suunnitelmahakemuksen mukaan) vuonna 2018. He laajensivat myös Austinin alueelle, ja heillä on sekä pörssissä että pörssin ulkopuolella olevia suunnitelmia. Oscar jatkoi pörssin ulkopuolisen vakuutusturvan tarjoamista Dallasin alueella vuonna 2018. Ne laajensivat jälleen toimintaansa vuonna 2019, ja pörssin ulkopuolisia suunnitelmia tuli saataville Dallasin/Fort Worthin ja El Pason alueilla.

Humana ja Prominence poistuivat vuoden 2017 lopussa; vaikutus oli vähäinen pienen markkina-alueen vuoksi

Vakuutusyhtiöiden poistumisten vyöryä vuoden 2016 lopussa seurasi kaksi muuta poistumista vuoden 2017 lopussa. Humana poistui yksilöllisiltä markkinoilta (on- ja off-exchange) vuoden 2017 lopussa, samoin kuin Prominence.

Humana tarjosi kuitenkin vain kymmenessä Teksasin 254 piirikunnasta suunnitelmia vuonna 2017, joten sen poistuminen ei vaikuttanut suurimpaan osaan osavaltiota. Piirikunnat, joissa Humana-suunnitelmia oli saatavilla vuonna 2017 – pörssissä ja sen ulkopuolella – keskittyivät Corpus Christin, San Antonion ja Wacon alueille. Kussakin näistä piirikunnista oli kaksi muuta vakuutusyhtiötä, jotka tarjosivat pörssisuunnitelmia (Christus ja Blue Cross Blue Shield of Texas).

Prominence tarjosi suunnitelmia 11:ssä Teksasin piirikunnassa vuonna 2017, joten kuten Humanan tapauksessa, sen poistuminen ei vaikuttanut suurimpaan osaan osavaltiosta. Useimmissa piirikunnissa, joissa Prominence tarjosi pörssisuunnitelmia, oli melko vähän asukkaita, vaikka Prominencen suunnitelmia oli saatavilla McAllenissa ja Amarillossa

Sendero pysyi pörssissä

Syyskuussa 2018 Central Healthin johtokunta (joka valvoo Senderoa/IdealCarea) äänesti Senderon rahoituksen rajoittamisesta ja Senderon suunnitelmien tarjoamisen lopettamisesta vuoden 2018 lopussa. Rahoituskaton ehtojen mukaan vain Sendero/IdealCare Bronze -suunnitelma olisi ollut saatavilla vuonna 2019. Äänestys tuli suunnitelman vuosien tappioiden ja epävarman taloudellisen tulevaisuuden jälkeen, vaikka Travisin piirikunnan komissaarien tuomioistuimen oli vielä hyväksyttävä se.

Mutta kymmenen päivää myöhemmin Central Healthin johtokunta peruutti päätöksensä ja äänesti 26 miljoonan dollarin myöntämisestä Senderon pitämiseksi hengissä ainakin vielä vuoden ajan. Central Health suunnitteli siirtävänsä osan Medical Access Program -ohjelman jäsenistä ja potilaista, joilla on kroonisia terveysongelmia, Senderon suunnitelmiin, jos jäsenet valitsevat tämän vaihtoehdon, ja Central Health tarjoaisi vakuutusmaksutukea tukikelpoisille jäsenille.

Central Health ilmoitti, että 223 jäsentä päätti siirtyä Senderoon. Senderoon siirtyminen antoi jäsenille mahdollisuuden käyttää laajempaa palveluntarjoajien verkostoa Travis Countyssa, ja Sendero hyötyy myös siitä, miten ACA:n riskikorjausohjelma on rakennettu. Vuonna 2018 Sendero maksoi 47 miljoonaa dollaria riskinhallintaohjelmaan. Vakuutusyhtiöt, joilla on terveempiä jäseniä, joutuvat lopulta maksamaan riskikorjausohjelmaan, kun taas ne, joilla on vähemmän terveitä jäseniä, saavat riskikorjausrahoitusta. Rekisteröimällä sairaampia jäseniä Sendero toivoi olevansa tulevina vuosina riskikorjausvarojen nettosaaja. Ja ohjelmaa laajennettiin vuodelle 2020.

Senderon tulevaisuus on vielä epävarma, mutta toistaiseksi Senderon vakuutukset ovat edelleen saatavilla Travisin palvelualueen kahdeksassa Austinin piirikunnassa. Senderolta oli vuonna 2019 saatavilla pronssi-, hopea- ja kultasuunnitelmia, toisin kuin yksi ainoa pronssisuunnitelma, joka olisi ollut saatavilla, jos Central Health ei olisi äänestänyt aiemman rahoituskattonsa kumoamisesta. Ja vuonna 2020 Senderon tariffihakemustietojen mukaan suunnitelmia on saatavilla myös platinatasolla. Sendero tarjoaa hiljattain myös ”replica Bronze-, Bronze HSA- ja Bronze HD -suunnitelmia kapealla verkostolla.” Noin 14 000 ihmistä on ilmoittautunut Senderon kattavuuteen vuodelle 2019.

2020: Vuonna 2020 ne kahdeksan vakuutusyhtiötä, jotka tarjosivat suunnitelmia Teksasin pörssissä vuonna 2019, ovat jatkaneet toimintaansa, mutta kattavuusalueita on jonkin verran laajennettu.

2021: Edelleen kahdeksan vakuutusyhtiötä pörssissä

Vuonna 2020 ne kahdeksan vakuutusyhtiötä, jotka tarjosivat suunnitelmia Teksasin pörssissä vuonna 2019: Kymmenen vakuutuksenantajaa, mukaan lukien Friday ja Scott & White Health Plan

Vuonna 2021 Friday Health Plan liittyy Teksasin pörssiin, ja Scott & White Health Plan liittyy uudelleen pörssiin poistuttuaan aiemmin vuoden 2016 lopussa. Näin osallistuvien vakuutusyhtiöiden kokonaismäärä nousee kymmeneen. Molina laajentaa kattavuusaluettaan viiteen maakuntaan, joissa on tällä hetkellä saatavilla vain Blue Cross Blue Shield of Texasin ja/tai Ambetterin tarjoamia suunnitelmia.

Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva aviopari voi edelleen hankkia pienryhmäturvan Teksasissa

Affordable Care Actin seurauksena liittovaltion laki sallii itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan avioparin hankkia pienryhmäturvavakuutuksen vain silloin, kun yrityksessä on vielä vähintään yksi työntekijä. Vaikka molemmat puolisot työskentelevät yrityksessään, heitä ei pidetä liittovaltion lain mukaan kahtena erillisenä työntekijänä (ja siten oikeutettuina ryhmäsairausvakuutukseen, joka edellyttää vähintään kahta työntekijää). Teksasin laki on kuitenkin erilainen, ja se on tässä tapauksessa etusijalla. Teksasissa pienryhmävakuuttajan on myönnettävä vakuutusturva mille tahansa kahden tai useamman työntekijän ryhmälle, vaikka ryhmässä olisi vain kaksi työntekijää, jotka ovat naimisissa keskenään.

Exchange-ilmoittautuneet tunnistetaan henkilökorteista

Toukokuun 2015 lopussa Teksasin osavaltion senaatti hyväksyi edustajainhuoneen lakiehdotuksen (House Bill) N:o 1514, ja kuvernööri Abbott allekirjoitti sen laiksi seuraavassa kuussa. Laki tuli voimaan syyskuussa 2015, ja siinä vaaditaan vakuutusyhtiöitä merkitsemään vakuutuskortteihin merkintä ”QHP” (qualified health plan), jos vakuutussopimus on ostettu pörssin kautta.

Alun perin edustajainhuoneen lakiehdotuksen alkuperäisessä versiossa vaadittiin kahta erilaista merkintää pörssissä ostettuihin vakuutuskortteihin: ”QHP” ilman tukea ostetuille suunnitelmille ja ”QHP-S” tuella ostetuille suunnitelmille (86 prosenttia Teksasin pörssin asiakkaista saa tukea). Mutta versiosta, joka lopulta allekirjoitettiin laiksi, pudotettiin ”S” ja kehotettiin yksinkertaisesti tunnistamaan kaikki vaihtoon ilmoittautuneet henkilöt ”QHP”-merkinnällä.

Monet palveluntarjoajien järjestöt kannattivat HB 1514:ää, koska tuetuille vaihtoon ilmoittautuneille henkilöille, jotka ovat myöhässä vakuutusmaksuistaan, on 90 päivän karenssiaika verrattuna 30 päivän karenssiaikaan, joka on tarkoitettu vaihdon ulkopuolelta ostetuille suunnitelmille ja muille kuin tuetuille vaihtosuunnitelmille. Tänä aikana vakuutusyhtiöiden on maksettava korvausvaatimukset ensimmäisten 30 päivän ajalta, mutta ne voivat takautuvasti hylätä korvausvaatimukset seuraavien 60 päivän ajalta (olettaen, että potilas ei maksa erääntyneitä vakuutusmaksuja) ja vaatia palveluntarjoajaa palauttamaan tänä aikana suoritetut maksut.

Lakiehdotuksen kannattajat väittävät, että QHP-luokituksen avulla palveluntarjoajat vain pidetään tietoisina tarpeesta muistuttaa potilaitaan siitä, että näiden on pysyttävä ajan tasalla vakuutusmaksujensa kanssa. QHP-merkintä antaa kuitenkin palveluntarjoajille tiedon siitä, että on mahdollista, että potilas saa tukea ja että hänellä on siten 90 päivän lisäaika maksujen maksamiseen. Ei ole kohtuutonta olettaa, että jotkut palveluntarjoajat päättäisivät olla työskentelemättä näiden potilaiden kanssa. Lakiehdotus herätti huomattavia kiistoja palveluntarjoajien järjestöjen ja kuluttaja-asiamiesten välillä.

Grandmothered-suunnitelmat voivat uudistua

Marraskuussa 2013 liittovaltion hallitus ilmoitti, että osavaltiot voivat sallia sen, että ennen vuotta 2014 voimassa olleita terveydenhuoltosuunnitelmia, joihin ei ole sovellettu vakiintunutta suojaa, voidaan uudestaan uudistaa ja ne voivat pysyä voimassa myös vuonna 2014. Maaliskuussa 2014 liittovaltion viranomaiset jatkoivat jälleen näiden siirtymävaiheen vakuutusten voimassaoloaikaa, jolloin osavaltiot saattoivat antaa niiden jatkaa uudistamista vielä syyskuussa 2016. Suurin osa osavaltioista on hyväksynyt tämän ehdotuksen, mutta vuonna 2014 Texasin sääntelyviranomaiset eivät yksinkertaisesti antaneet minkäänlaisia ohjeita asiasta (kunkin osavaltion vakuutusviranomaisten haastatteluissa Texas oli tässä suhteessa yksin – kaikki muut osavaltiot ottivat kantaa joko grandmothered-suunnitelmien uudistamisen puolesta tai sitä vastaan).

Mikäli Texas ei antanut mitään ohjeita grandmothered-suunnitelmien uudistamisesta, sääntelyviranomaiset sanoivat alun perin, että grandmothered-suunnitelmien ei sallittaisi uudistua Teksasissa vuonna 2014. Vakuutusministeriö totesi vain, että se ei vastusta sitä, että lentoyhtiöt uusivat grandmothered-suunnitelmia liittovaltion ohjeiden mukaisesti. HHS on sittemmin myöntänyt (osavaltioiden harkinnan mukaan) lisäpidennyksiä siirtymäkauden suunnitelmille, jolloin ne voivat uudistua vielä lokakuussa 2021 ja pysyä voimassa joulukuun 2021 loppuun asti. Texas on vahvistanut sallivansa vakuutuksenantajien noudattaa liittovaltion viimeisintä pidennystä, jolloin grandmothered-suunnitelmien sallitaan pysyä voimassa vuoden 2021 loppuun asti.

Vaihtohistoria ja lainsäädäntö

Teksasin entinen kuvernööri Rick Perry ilmoitti virallisesti terveysministeriölle & HHS:lle (Department of Health & Human Services, HHS) heinäkuussa 2012, että Texas ei toteuttaisi osavaltiokohtaista sairaanhoitovakuutusten vaihtoa. Ilmoituskirjeessään Perry – pitkäaikainen Affordable Care Actin vastustaja – kutsui ACA-säännöksiä ”röyhkeäksi tunkeutumiseksi osavaltiomme itsemääräämisoikeuteen.”

Texasin osavaltion edustaja Eric Johnson, demokraatti Dallasista, esitti alkuvuodesta 2013 lakiehdotuksia, joilla olisi luotu osavaltiotason vakuutuspörssi ja laajennettu Medicaid-palvelua, mutta kumpikaan niistä ei onnistunut. HHS pyörittää vaihtoa Teksasissa, eikä osavaltio ole laajentamassa Medicaidia.

Teksasin High-Risk Pool (olemassa olevia sairauksia sairastaville suunnattu terveydenhuoltosuunnitelma, joka on peräisin ACA:ta edeltävästä ajasta) pysyi avoinna vuoden 2014 ensimmäiset kolme kuukautta sen jälkeen, kun sen oli alun perin tarkoitus lopettaa toimintansa vuoden 2013 lopussa. Näin kävi useissa osavaltioissa, sillä HealthCare.gov:ssa oli ensimmäisellä avoimella ilmoittautumisjaksolla huomattavia häiriöitä, jotka haittasivat ilmoittautumispyrkimyksiä.

Tammikuussa 2014 Perryn hallinnon pyrkimykset vaikeuttaa navigaattorina toimimista Teksasissa herättivät kritiikkiä ACA:n kannattajissa ja demokraattisissa lainsäätäjissä, jotka väittivät Perryn yksinkertaisesti yrittävän hankaloittaa Teksasin pörssiin ilmoittautumista.

Kaiser Health Newsin artikkelin mukaan Blue Cross Blue Shield of Texasilla oli merkittävä rooli osavaltion kuluttajien valistamisessa liittovaltion sairausvakuutusmarkkinoista niiden alkuaikoina. Bluesin suunnitelma käytti monia strategioita kuluttajien tavoittamiseksi: se loi verkkosivuston, käynnisti tekstiviestikampanjan ja otti mukaan kirkkoja, yhteisön klinikoita, voittoa tavoittelemattomia järjestöjä ja muita yhteisön organisaatioita.

Texasin sairausvakuutusvaihdon linkit

HealthCare.gov
800-318-2596

Be Covered Texas

Federal Health Care Reform Resource Page
From the Texas Department of Insurance

Texas Health Options

State Exchange Profile: Texas
Henry J. Kaiser Family Foundationin katsaus Teksasin edistymiseen kohti osavaltion sairausvakuutuspörssin luomista.

Louise Norris on yksilöllinen sairausvakuutusmeklari, joka on kirjoittanut sairausvakuutuksesta ja terveysuudistuksesta vuodesta 2006 lähtien. Hän on kirjoittanut healthinsurance.org-sivustolle kymmeniä mielipiteitä ja opettavaisia artikkeleita kohtuuhintaisesta terveydenhuoltolaista. Terveysuudistusta käsittelevät tiedotusvälineet ja muut sairausvakuutusasiantuntijat siteeraavat säännöllisesti hänen päivityksiään osavaltioiden sairausvakuutusjärjestelmistä.