Kaikkien ikääntyneiden masennusta sairastavien hoidon kannalta merkityksellisen näytön jälkeen pohdimme, miten näyttöä voisi soveltaa myös ikääntyneisiin.
Mitä on hauraus?
Hauraus kuvaa fysiologisen reservin menetystä, joka johtaa haavoittuvuuteen haittavaikutuksille . Hauraus voidaan tunnistaa useilla eri tavoilla, kuten Clinical Frailty Scale- tai FACT-työkalulla, joissa molemmissa määritellään hauraus elinikäiseksi terveysongelmien kasautumiseksi, joka johtaa toimintakyvyn, liikkuvuuden tai kognition heikkenemiseen. Vaikka hauraiden potilaiden välillä on heterogeenisuutta, hauraus on yleensä etenevä ja korreloi vahvasti lisääntyneen kuolleisuuden ja riippuvuuden kanssa. Sen sijaan onnistunut ikääntyminen liittyy sairauksien välttämiseen, korkeaan fyysiseen ja kognitiiviseen toimintakykyyn sekä aktiiviseen osallistumiseen elämään.
Vajavuus ja monilääkitys
Tietoisuus tarpeettomien lääkkeiden vähentämisen tärkeydestä ikääntyneiden aikuisten kohdalla lisääntyy, mutta yksimielisyys parhaasta tavasta lähestyä lääkityksen asianmukaisuutta on vähäistä . Yksi suosittu strategia on käyttää Beersin tai STOPP-kriteerien kaltaisia työkaluja, joilla tunnistetaan mahdollisesti sopimaton lääkitys. Vaikka nämä välineet ovatkin edistäneet merkittävästi kliinistä hoitoa, niillä on useita rajoituksia. Ensinnäkin lääkkeiden haittatapahtumat liittyvät usein lääkkeisiin, joita ei ole luettelossa. Eräässä tutkimuksessa Beersin kriteerien mukaiset lääkkeet aiheuttivat vain vähän päivystyskäyntejä verrattuna muihin lääkkeisiin, kuten varfariiniin, insuliiniin ja digoksiiniin. Luettelot voivat myös epäasianmukaisesti estää lääkkeiden käytön yksilöllisten olosuhteiden mukaan, kuten antipsykoottisten lääkkeiden käytön vaikeiden käytösoireiden lievittämiseksi pitkälle edenneessä dementiassa. Kolmanneksi, huolimatta kehotuksista välttää tiettyjä lääkkeitä, terveydenhuollon ammattilaiset pyrkivät silti hoitamaan oireita ja saattavat määrätä samankaltaisia riskialttiita lääkkeitä, jotka eivät sisälly luetteloon; esimerkiksi unettomuuden hoitaminen tratsodonilla bentsodiatsepiinin käytön välttämiseksi. Beersin ja STOPP:n kriteereissä ei myöskään käsitellä sitä, missä määrin pitkälle edennyttä haurautta sairastavien henkilöiden olisi noudatettava tavanomaisia kliinisiä ohjeita tavallisissa sairauksissa, mikä voi johtaa siihen, että lääkkeitä määrätään paljon, ja näin ollen siitä voi tulla merkittävä monilääkityksen aiheuttaja. Siksi yksi tapa parantaa lääkkeiden määräämisen tarkoituksenmukaisuutta on kehittää haurauskohtaisia suosituksia – lähestymistapa, jonka olemme omaksuneet verenpainetaudin ja diabeteksen hoidossa sekä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä statiinien avulla.
Hauraus ja kliinisten lääketutkimusten todistusaineisto
Ikään ja/tai liitännäissairauksiin liittyvien poissulkemiskriteerien vuoksi melkein kaikki lääketutkimukset sulkevat pois heikkokuntoisia henkilöitä . Näin ollen on harvoin olemassa erityistietoa, jonka perusteella voitaisiin hoitaa hauraita iäkkäitä aikuisia, jotka eivät välttämättä reagoi samalla tavalla kuin terveemmät väestöryhmät. Heikkokuntoisilla henkilöillä on suurempi riski lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja lääkitykseen liittyviin haittavaikutuksiin, mikä muuttaa riski-hyötysuhdetta. Heikkokuntoisuuteen liittyy myös kilpailevia sairastuvuus- ja kuolleisuusriskejä, jolloin yhden terveysongelman paraneminen voi peittyä toisen terveysongelman heikkenemiseen. Lopuksi, haurauden ominaispiirteet – kuten lyhentynyt elinajanodote, kognitiivinen heikentyminen ja toimintakyvyn heikkeneminen – voivat minimoida tavoitellun terapeuttisen hyödyn vaikutuksen.
Keskittyminen masennuslääkkeisiin
Hauraiden iäkkäiden aikuisten masennusta esiintyy paljon. Kaksi katsausta osoittaa, että heikkokuntoisilla on suurentunut riski sairastua masennukseen, vaikka mahdolliset sekoittavat tekijät olisi korjattu. Merkkitutkimuksessa Fried raportoi, että 31 %:lla hauraista ikääntyneistä aikuisista oli ”viittaava masennusdiagnoosi” verrattuna vain 3 %:iin ei-hauraista ikääntyneistä. Myös haurauteen yleisesti liittyviin sairauksiin liittyy paljon masennusta – noin 31 % aivohalvauksessa, 22 % sydämen vajaatoiminnassa, 23 % Parkinsonin taudissa ja 32 % lievässä kognitiivisessa heikentymisessä.
Myöhäisen elämänvaiheen masennuksen osalta vallitseva mielipide on, että iäkkäät aikuiset ovat alidiagnosoituja ja että heitä hoidetaan liian vähän masennuksen vuoksi. Hauraiden iäkkäiden aikuisten keskuudessa saattaa kuitenkin olla päinvastoin. Kanadalaisessa pitkäaikaishoidossa, jossa suurin osa ikääntyneistä aikuisista on tyypillisesti erittäin heikkokuntoisia, noin 44 prosentilla on masennusdiagnoosi ja/tai masennusoireita ja lähes 60 prosenttia käyttää masennuslääkettä, vaikkakin mahdollisesti erilaisiin käyttötarkoituksiin . Yhdysvaltalaisissa vanhainkodeissa 54 prosentilla asukkaista diagnosoitiin masennus – 33 prosentilla heistä oli masennus hoitoon tullessaan ja 21 prosentilla ensimmäisen vuoden aikana. Tutkimuksen tekijät päättelevät, että ”masennuslääkkeiden runsas käyttö hoitokodeissa saattaa heijastaa masennuksen ylidiagnosoimisen kierteistä kehityssuuntaa.”
Hauraushäiriöihin perustuva viitekehys todistusaineiston arvioimiseksi
Koska hauraushäiriöihin liittyvää erityisnäyttöä ei ole riittävästi, pohdimme, miten iäkkäitä aikuisia koskevien tutkimusten tulokset voisivat olla merkityksellisiä hauraushäiriöisille, käyttäen hauraushäiriöihin perustuvaa viiteen kysymykseen perustuvaa viitekehystä . Näissä kysymyksissä keskitytään haurauden piirteisiin, jotka voivat vaikuttaa näytön soveltuvuuteen, kuten: 1) tutkimusväestön ominaispiirteet; 2) tulokset; 3) hyötyjen ajallinen ulottuvuus; 4) haitat; ja 5) muu merkityksellinen näyttö. Tämän aiemmissa katsauksissa käytetyn kyselyn suorittaa monitieteinen tiimi, johon kuuluu näyttöä arvioivia asiantuntijoita, farmaseutteja, perhelääkäreitä ja geriatreja.
Puitekysymysten soveltaminen johti seuraavaan analyysiin:
-
Miten tutkimuspopulaatio vertautuu heikkokuntoisiin henkilöihin?
Meta-analyysissämme mukana olleet koehenkilöt olivat yleisesti ottaen nuoria nuorempia ja terveempiä kuin heikkokuntoiset. Kaikista tutkimuksista suljettiin pois koehenkilöt, joilla oli epävakaita sairauksia ja muita psykiatrisia oireyhtymiä (taulukko 2). Yhteen tutkimukseen osallistui kuitenkin koehenkilöitä, joilla oli vakaa sydämen vajaatoiminta, ja toisessa tutkimuksessa useimmilla koehenkilöillä oli yksi tai useampi terveysongelma . Koska sydämen vajaatoimintaa ja sairauksia sairastavilla henkilöillä on paljon haurautta, nämä kaksi tutkimusta saattavat edustaa paremmin haurasta väestöä. Molemmat osoittivat, että masennuslääkkeet eivät olleet lumelääkettä tehokkaampia.
Tämän meta-analyysin tavoin satunnaistetuissa kontrolloiduissa masennuslääkkeitä ikääntyneille aikuisille, joilla on myöhäisvaiheen masennustila, koskevissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa todettiin systemaattisen katsauksen perusteella, että ”vanhuuden ominaispiirteit¨a” harvoin huomioitiin tai pidettiin rinnakkaismuuttujina, ja että iäkkäimm¨at aikuiset olivat näiss¨a kliinist¨a tutkimuksissa aliedustettuina. Kirjoittajat kyseenalaistivat näin ollen, oliko suuren masennuksen hoitoa koskevalla todistusaineistolla riittävä ulkoinen validiteetti ikääntyneiden aikuisten heterogeenisen populaation osalta.
-
Ovatko tutkimustulokset merkityksellisiä hauraille?
Tulokset, jotka ovat merkityksellisiä terveemmille aikuisille, eivät välttämättä ole merkityksellisiä hauraiden kohdalla. Siksi pohdimme, miten lopputulos saattaa liittyä yleisterveyteen, kun henkilöt ovat hauraita.
Meta-analyysissämme ensisijaiset ja toissijaiset lopputulokset olivat vaste ja remissio, jotka perustuivat Depression Rating Scales -asteikkoihin. Ei kuitenkaan ole selvää, pystytäänkö näillä luokitteluasteikoilla erottamaan masennusoireet haurauden piirteistä ja edustavatko mitatut muutokset merkityksellistä hyötyä. Erityisesti DSM-5:n kriteerit suurelle masennukselle ja masennusoireille ovat päällekkäisiä sekä haurauden että kroonisten terveystilojen yleisten ilmenemismuotojen kanssa (taulukko 3). Kun ihmiset ovat hauraita, toimintakyvyn heikkenemisen, kognitiivisen heikentymisen, liikuntakyvyn heikkenemisen ja/tai fyysisten oireiden kaltaiset tilat voivat aiheuttaa masennukseen yleisesti liitettyjä piirteitä, kuten väsymystä, toimintakyvyn rajoittuneisuutta, vähentynyttä kiinnostusta, univaikeuksia, surun tunteita ja/tai kuoleman ajatuksia. Lääkkeet, kuten kivun hoitoon käytettävät lääkkeet, voivat heikentää keskittymistä. Lisäksi vanhuus tuo yleensä mukanaan haastavia olosuhteita, kuten puolison menetys tai taloudellinen epävarmuus, jotka voivat johtaa masennukseen. Lohman onkin esittänyt, että haurastumisen ja masennuksen välinen voimakas korrelaatio saattaa liittyä niiden mittaamisessa käytettyihin kriteereihin, ja päätteli, että saatavilla olevat haurastumisen ja masennuksen mittarit ovat joko huonoja erottelemaan näitä kahta konstruktiota toisistaan tai tunnistavat saman taustalla olevan tilan.
-
onko ajallisella ajalla väliä haurastuneille?
Kun otetaan huomioon haurauteen liittyvä lyhentynyt elinajanodote ja haurauteen odotettavissa oleva eteneminen ajan mittaan, hoitohyödyt, jotka kertyvät useiden vuosien aikana, eivät ehkä ole sovellettavissa hauraisiin, kun taas lyhytaikaiset tutkimukset saattavat aliarvioida riskiä.
Tässä meta-analyysissä tutkimusten kesto vaihteli 8-12 viikon välillä, mikä on kohtuullinen aika hyödyn saavuttamiseksi. Yhdessäkään tutkimuksessa ei kuitenkaan käsitelty vasteen kestävyyttä eikä haitallisten vaikutusten kehittymisen todennäköisyyttä, kun hauraus lisääntyy ajan myötä. Yhdessä 12 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa, johon sisältyi 12 viikon jatkoaika, kaatumisia esiintyi duloksetiinilla useammin kuin lumelääkkeellä 24 viikon aikana, johon sisältyi akuutti- ja jatkovaihe (24 % vs. 14 %, p = 0,04), mutta ei ensimmäisten 12 viikon aikana (16 % vs. 10 %, p = 0,15).
-
Onko mahdolliset haitat otettu riittävästi huomioon?
Koska heikkokuntoiset ovat haavoittuvaisia, lääkkeiden haittavaikutukset voivat vaikuttaa heidän elämänlaatuunsa ja terveydentilaansa enemmän kuin terveempien aikuisten. Näin ollen sekä mahdolliset hoitoon liittyvät riskit että hyödyt on otettava yhtä lailla huomioon haurauden yhteydessä.
Tässä meta-analyysissä raportoidut haitat näyttävät olevan vähäisiä. Pahoinvointi, väsymys, ummetus ja huimaus olivat kuitenkin yleisempiä masennuslääkkeillä lumelääkkeeseen verrattuna, mikä voi olla kuormittavaa hauraille iäkkäille aikuisille, jotka pystyvät heikentyneen reservin vuoksi sietämään huonommin terveydellisiä häiriöitä. Huomattavaa on, että masennuslääkkeitä saaneilla henkilöillä haittatapahtumien vuoksi tehtyjä peruuttamisia oli kaksi kertaa enemmän kuin lumelääkettä saaneilla henkilöillä. Lisäksi hauraat iäkkäät aikuiset, joilla on useita samanaikaisia sairauksia, ovat alttiita monilääkitykselle. Kun lääkkeiden määrä lisääntyy, lisääntyy myös masennuslääkkeisiin liittyvien lääkehaittavaikutusten mahdollisuus.
-
Onko hauraita väestöryhmiä koskevaa lisänäyttöä?
Vaikka hauraita potilaita ei ehkä erityisesti oteta mukaan satunnaistettuihin, kontrolloituihin tutkimuksiin, muut todistusaineiston kategoriat voivat valottaa haurausvastetta. Tässä tarkastelemme kahta lähdettä: (
Harkitsimme kahta sairautta, joihin liittyy runsaasti haurautta – sydämen vajaatoimintaa ja Parkinsonin tautia.
Sydämen vajaatoiminnan systemaattinen katsaus ja meta-analyysi osoittivat, että haurauden arvioitu kokonaisprevalenssi oli 44,5 % (95 % CI: 36,2-52,8 %, z = 10,54, p < 0,001) . Vastaavasti huomattava määrä Parkinsonin tautia sairastavista henkilöistä katsottaisiin hauraiksi, koska tämä sairaus vaikuttaa tyypillisesti liikkumiseen.
Kahdessa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla aikuisilla tehdyssä DBRCT-tutkimuksessa todettiin, että masennuslääkkeet eivät parantaneet masennusta lumelääkkeeseen verrattuna. Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure, SADHART-CHF) -tutkimukseen osallistui 469 tutkittavaa, joiden keski-ikä oli 62 vuotta. Sertraliinilla ei ollut 12 viikon kohdalla merkittävää eroa masennuspisteissä lumelääkkeeseen verrattuna. Vastaavasti Mortality, Morbidity, and Mood in Depressed Heart Failure Patients (MOOD-HF) -tutkimus, johon osallistui 372 aikuista, joiden keski-ikä oli 62 vuotta, osoitti, että esitalopraamilla ei ollut merkittävää parannusta masennuksessa lumelääkkeeseen verrattuna.
Tarkastelimme viittä meta-analyysiä masennuslääkkeistä, jotka koskivat masennuksen hoitoa Parkinsonin taudissa . Kolmessa meta-analyysissä todettiin, ettei masennuslääkkeiden käytöstä Parkinsonin taudin masennuksen hoidossa ole riittävästi näyttöä . Kahdessa meta-analyysissä päädyttiin toisenlaiseen johtopäätökseen ja todettiin, että masennuslääkkeet paransivat merkittävästi Parkinsonin tautiin liittyvää masennusta, vaikkakin toinen näistä meta-analyyseistä sisälsi tutkimuksia, joissa ei ollut lumelääkettä, ja toinen sisälsi tutkimuksen, johon osallistui henkilöitä, joilla ei ollut masennusta .
Meta-analyysissämme ne kaksi tutkimusta, joihin osallistui koehenkilöitä, joilla oli masennusta ja samanaikaisia sairauksia, eivät niin ikään osoittaneet masennuslääkkeistä saatavaa tilastollisesti merkitsevää hyötyä .
Vaikka satunnaistetut tutkimukset ovatkin paras tapa määritellä lääkkeiden teho, havainnointitutkimukset voivat antaa viitteitä mahdollisista yhteyksistä. Kolme havainnointitutkimusta tukevat hypoteesia, jonka mukaan heikkokuntoiset saattavat reagoida masennuslääkkeisiin huonommin kuin ei-heikkokuntoiset. Alankomaissa tehdyssä 378 yli 60-vuotiasta henkilöä käsittäneessä monipaikkaisessa naturalistisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa havaittiin, että masennus, johon liittyi haurautta, hävisi epätodennäköisemmin kuin masennus, johon ei liittynyt haurautta. Kyseisessä tutkimuksessa heikkokuntoiset potilaat saavuttivat 2 vuoden remissiot huomattavasti harvemmin kuin vankkarakenteiset potilaat (55,4 % vs. 30,6 %, χ2 = 8,3, df = 2, P = 0,016). Vastaavasti pitkittäistutkimuksessa, johon osallistui 189 henkilöä, joilla oli masentunut mieliala, remissio oli epätodennäköisempää, kun fyysinen haurausaste oli korkeampi (vaaraluku = 0,72, 95 prosentin luottamusväli 0,58-0,91, P = .005). Lopuksi Brown havaitsi pohjoismaisen ikääntymistutkimuksen (NORA) tietoja käyttäen, että myöhäisvaiheen masennuksen ja haurauden yhdistelmä oli yhteydessä huonojen tulosten todennäköisyyden lisääntymiseen. Kyseisessä tutkimuksessa masentuneilla iäkkäillä naisilla, joilla oli haurautta, oli korkeampi kuolleisuus verrattuna niihin, jotka olivat hauraita mutta eivät masentuneita.
Tulosten tarkastelu
Meta-analyysissämme iäkkäistä aikuisista, joilla oli masennusta, ei ollut tilastollisesti merkitsevää vastetta tai remissiota toisen sukupolven masennuslääkkeillä lumelääkkeeseen verrattuna. Tuloksemme ovat samankaltaisia kuin Tedeschinin meta-analyysissä, jossa myös raportoitiin, että masennuslääkkeillä ei ollut merkittävää hoitovaikutusta lumelääkkeeseen verrattuna yli 65-vuotiailla, vaikka kirjoittajat varoittivat, että tätä tulosta rajoitti tutkimusten pieni määrä (n = 5). Sitä vastoin kun Tedeschinin meta-analyysissä käytettiin > 55 vuoden ikärajaa, masennuslääkkeistä havaittiin tilastollisesti merkitsevä hyöty, mikä herätti kirjoittajien mukaan mahdollisuuden, että masennuslääkkeistä saatetaan saada vähemmän vastetta myöhemmällä iällä. Neljän tutkimuksen lisäämisen myötä katsauksemme perustuu tähän aiempaan meta-analyysiin.
Katsauksessamme korostetaan, että masennuksesta kärsiviä heikkokuntoisia iäkkäitä aikuisia koskevia kliinisiä tutkimuksia ei ole tehty. Iäkkäitä aikuisia koskevaan meta-analyysiimme osallistuneilla koehenkilöillä ei ollut selviä haurauden piirteitä. Silti masennuslääkehoito näyttää olevan yleistä hauraassa väestössä, mistä on osoituksena masennuslääkkeiden runsas käyttö pitkäaikaishoidon asukkaiden keskuudessa, joissa hauraus on yleistä.
Mitä voidaan siis teoretisoida masennuslääkkeiden odotetusta vasteesta hauraille masennusta sairastaville ikääntyneille aikuisille? Jos ei-hauraat iäkkäät masennusta sairastavat aikuiset eivät reagoi masennuslääkkeisiin tai niiden vaikutus ei ole lieventynyt, hauraiden aikuisten ei myöskään odoteta reagoivan masennuslääkkeisiin. Pitkittäiskohorttitutkimuksista saadut alustavat tiedot viittaavat siihen, että heikkokuntoiset henkilöt reagoivat masennuslääkkeisiin huonommin kuin iäkkäät aikuiset, jotka eivät ole heikkokuntoisia, mikä voi liittyä useisiin tekijöihin. Ensinnäkin, vaikka vakava masennus voi esiintyä samanaikaisesti haurauden kanssa, masennusoireiden ja haurauden ominaisuuksien välillä on päällekkäisyyttä, kuten edellä on kuvattu. Virheellinen diagnoosi haurausmasennuksesta voi johtaa masennuslääkkeen määräämiseen väärään käyttöaiheeseen. Toinen huolenaihe on se, että tutkimuksissa käytetyt masennusasteikot eivät välttämättä ole kliinisesti relevantteja heikkokuntoisille henkilöille, koska ne mittaavat heikkokuntoisuudelle yhteisiä piirteitä. Kliinisissä tilanteissa voi olla vaikeaa erottaa lääkitys- ja lumelääkevastetta toisistaan, sillä noin 40 prosentilla meta-analyysiin osallistuneista tutkittavista todettiin vaste lumelääkkeeseen.
Vajavuuteen liittyy lisääntynyt haittavaikutusten mahdollisuus . Näin ollen masennuslääkkeiden aiheuttamien haittojen mahdollisuus vaatii huolellista harkintaa, sillä ne saattavat olla huonommin siedettyjä heikkokuntoisilla verrattuna niihin, joilla ei ole heikkokuntoisuutta. Tässä meta-analyysissä, joka koski iäkkäitä aikuisia, joilla ei ollut haurautta, 13 % hoitoa saaneista peruutti hoidon haittatapahtumien vuoksi verrattuna 5,8 %:iin plaseboa saaneista (NNH = 14), ja pahoinvointia raportoitiin useimmin (NNH = 11). Yhdessäkään tutkimuksessa ei raportoitu Q-Tc-ajan pidentymisen esiintyvyyttä ja vain yhdessä tutkimuksessa raportoitiin hyponatremiaa, jotka molemmat ovat masennuslääkkeiden tunnettuja haittavaikutuksia. Tutkimuksissa raportoitiin vain lyhytaikaisia tuloksia, mikä nostaa esiin mahdollisuuden, että haittavaikutuksia on aliarvioitu . Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa, jossa seurattiin 60 746 iäkästä masennusta sairastavaa aikuista keskimäärin 5,0 vuoden ajan (SD 3,3) , haittavaikutukset olivat yleisempiä kaikilla masennuslääkeluokilla kuin ilman masennuslääkettä, mukaan lukien kuolleisuus, kaatumiset ja murtumat.
Limitations
Tässä katsauksessa on useita rajoituksia. Keskittymistä yli 65-vuotiaisiin aikuisiin voidaan pitää mielivaltaisena rajauksena. Kuitenkin 65 vuotta on yleisesti hyväksytty siirtymävaiheeksi vanhempaan ikään, ja meta-analyysissä mukana olleiden koehenkilöiden keski-ikä vaihteli 71 ja 82 vuoden välillä. Seuraavaksi ei otettu täysin huomioon riskejä, jotka liittyvät korkean riskin masennuksen alihoitoon, koska useimmissa tutkimuksissa jätettiin pois itsemurhariskissä olevat henkilöt. Kolmanneksi suuri heterogeenisuus saattaa viitata vaihtelevaan vasteeseen masennuslääkkeille oireiden keston, vaikeusasteen tai toistuvien tapausten määrän perusteella. Neljänneksi useissa tutkimuksissa oli mukana ikääntyneitä aikuisia, joilla oli dementia, mikä saattoi kumota tulokset niiden osalta, joilla ei ollut dementiaa. Tätä käsitystä tukee Cochrane-katsaus, jossa todettiin, että saatavilla oleva näyttö ”ei anna vahvaa tukea masennuslääkkeiden teholle masennuksen hoidossa dementian yhteydessä”. Herkkyysanalyysissämme tutkimuksista, joista jätettiin pois dementiaa sairastavat iäkkäät aikuiset, ei kuitenkaan havaittu tilastollisesti merkitsevää vastetta tai remissiota masennuslääkkeille lumelääkkeeseen verrattuna. Seuraavaksi tässä meta-analyysissä verrattiin masennuslääkkeitä lumelääkkeeseen. Verkostometa-analyysissä saatetaan löytää ero tiettyjen aineiden välillä, joita ei ole testattu vastakkain kliinisissä tutkimuksissa. Lopuksi on todettava, että tutkimus siitä, miten hauraat iäkkäät aikuiset saattaisivat reagoida masennuslääkkeisiin, on teoreettinen eikä perustu tutkimustietoihin. Näin ollen ei ole mahdollista tehdä lopullisia johtopäätöksiä. Hauraita ikääntyneitä koskevan näytön puute on kehotus sisällyttää hauraat ikääntyneet aikuiset kliinisiin tutkimuksiin, jotta tälle väestöryhmälle voidaan laatia näyttöön perustuvia käytännön ohjeita.