Skleroderman ymmärtäminen

18. elokuuta 2008

Skleroderman ymmärtäminen
By Kim M. Norton
For The Record
Vol. 20 No. 17 S. 24

Tämä harvinainen autoimmuuninen sidekudossairaus, joka johtuu kollageenin ylituotannosta, kovettaa ihoa ja sisäelimiä.

Ihon on tarkoitus olla notkea ja sileä, ja elimet toimivat parhaiten, kun niissä ei ole rajoituksia tai fibroosia. Kun ihosta tulee kireä ja kova, se voi olla kivulias ja rajoittaa toimintaa. Kun elimet kärsivät fibroosista, ne voivat pettää.

Skleroderma, harvinainen autoimmuunisairaus, jolle on ominaista epänormaali sidekudoskasvu, voi aiheuttaa tuhoa kaikkeen ihosta ja sydämestä keuhkoihin, hampaisiin, puheeseen ja liikkumiseen. Kollageenin ylituotanto aiheuttaa ihon ja elinten kovettumista, mikä johtaa niiden surkastumiseen ja mahdollisesti pettämiseen. National Institutes of Healthin (NIH) mukaan Yhdysvalloissa on noin 300 000 raportoitua sklerodermiatapausta.

Skleroderma, joka kirjaimellisesti tarkoittaa ”kovaa ihoa”, on etenevä sidekudossairaus, joka voi johtaa kuolemaan. ”Kehon iholla ja elimillä on kollageenista ja muista solunulkoisista proteiineista koostuva tukimatriisi. Kollageenin ja vastaavien proteiinien ylituotanto johtaa ihon paksuuntumiseen, mikä voi jättää ihon kovaksi ja kuivaksi. Jos tämä paksuuntuminen vaikuttaa keuhkoihin, ne eivät voi enää toimia”, selittää tohtori Carol Feghali-Bostwick, lääketieteen tohtori, apulaisprofessori keuhko-, allergia- ja tehohoitolääketieteen osastolla Pittsburghin yliopiston interstitiaalisen keuhkosairauden Simmons-keskuksessa ja Skleroderma-säätiön johtokunnan varapuheenjohtaja.

Sklerodermiaa on kahta eri tyyppiä: systeemistä ja paikallista. Systeeminen skleroderma on vakavampi, ja siihen kuuluvat diagnoosit diffuusi ja rajoittunut ihomuoto. Se on yleisempi aikuisilla, jotka ilmaantuvat 20-50 ikävuoden välillä, ja noin neljä kertaa yleisempi naisilla. ”Naisilla tämä osuu juuri hedelmällisiin vuosiin, ja on olemassa teoria, jonka mukaan hormoneilla voi olla merkitystä alttiuteen sairastua sklerodermaan. Mutta tämä on alue, jolla tarvitaan lisätutkimuksia”, Feghali-Bostwick sanoo.

Lokaalinen skleroderma on yleensä lievempi. Sen muodot, mukaan lukien morfea ja lineaariset diagnoosit, ovat yleisempiä lapsilla, ja ne etenevät harvoin systeemiseen vaiheeseen aikuisiässä, sanoo Feghali-Bostwick. Molempien tyyppien kohdalla taudin eteneminen ja oireet vaihtelevat suuresti henkilöstä toiseen, mikä tekee diagnoosin asettamisesta vaikeaa, eikä hoitoprotokollaa ole.

Sklerodermaan ei tällä hetkellä ole parannuskeinoa, ja potilaiden paras toivo on varhainen diagnoosi, joka voi olla vaikeaa. ”Väärät diagnoosit ovat hyvin yleisiä skleroderma-potilailla, koska sen oireet ovat varsin yleisiä. Mutta taudin edetessä käy selväksi, että kyseessä on skleroderma, eivätkä parhaatkaan hoidot välttämättä auta pitkälle edennyttä tautia sairastavilla”, sanoo lääketieteen tohtori John Varga, reumatologian Hughes Distinguished Professor of Rheumatology Feinberg School of Medicine Chicagon Northwestern-yliopistossa.

Kuten monien muidenkin tautien kohdalla, ajoitus on tärkeää. ”Vaikka skleroderma ei ole syöpä, se käyttäytyy paljon syövän tavoin siinä mielessä, että aika on merkittävä tekijä määriteltäessä, miten potilas pärjää taudin kanssa”, Varga sanoo.

Lokaalinen skleroderma kohdistuu nimensä mukaisesti tiettyyn kehon osaan, rajoittuen useimmiten ihoon (morfea) ja sen alla oleviin luihin ja lihaksiin (lineaarinen). Morfealle on ominaista liiallisesta kollageenin kertymisestä johtuva paksuuntunut iholaikku, joka voi vaikuttaa dermikseen ja/tai ihonalaisiin kudoksiin. Laikut ovat yleensä soikeita, ja ne näkyvät useimmiten vartalon alaosassa.

Lineaarinen skleroderma on yleensä kasvoissa ja raajoissa näkyvä kireä ihoviiva. Toisin kuin morfea, lineaarinen vaikuttaa kuitenkin sen alla oleviin luihin ja lihaksiin, mikä voi rajoittaa toimintakykyä ja vaikuttaa raajojen kasvuun.

Lokaalisen skleroderman hallitseminen koostuu oireiden hoitamisesta niiden ilmaantuessa. Koska skleroderma on hyvin yksilöllistä eikä laajamittaisia tutkimuksia tietyn hoidon tueksi lapsilla ole tehty, ei ole olemassa yhtä ainoaa hoitokuuria.

Potilaiden, joilla on diagnosoitu pitkälle edennyt systeeminen sairaus, ennuste on kolmesta 15 vuoteen tai kauemmin riippuen keuhkoihin tai muuhun sisäelimeen kohdistuvien komplikaatioiden vakavuudesta. Hajanaista systeemistä tautia sairastavilla potilailla taudin eteneminen voi olla hyvin nopeaa, mutta niillä potilailla, joilla tauti havaitaan riittävän ajoissa, sitä voidaan hoitaa asianmukaisesti, ja tehokkaan oireidenhoitosuunnitelman avulla jotkut potilaat voivat nauttia tyypillisestä elinajanodotteesta, Feghali-Bostwick selittää.

Systeemisen skleroderman diagnosointi on vaikeaa, koska oireet ovat päällekkäisiä yleisempien vaivojen kanssa, kuten ruoansulatuskanavan (GI) refluksitauti, ruoansulatuskanavan vaivat, kuten ripuli ja/tai ummetus, niveltulehdus ja rannekanavaoireyhtymä, nivelten ja jänteiden jäykkyys ja kipu, hengenahdistus, munuaisongelmat, keuhkofibroosi, keuhkoverenpainetauti ja Sjögrenin oireyhtymä (krooninen sairaus, jossa valkosolut hyökkäävät kehon kosteutta tuottaviin rauhasiin).

Yksi yleisimmistä ja jokseenkin paljastavimmista systeemisen skleroderman merkeistä on kuitenkin Raynaud’n ilmiö, tila, jossa sormet tai varpaat vaihtavat väriä käsien ja jalkojen verisuonten ahtautumisen vuoksi. ”Käsien väri voi olla kaksi- tai kolmivaiheinen, ja kädet tulevat hyvin kylmiksi. Raynaud-ilmiö voi esiintyä myös muissa kylmälle altistuvissa kehon osissa, kuten jaloissa ja nenässä”, Feghali-Bostwick sanoo.

Ensimmäinen ja tärkein vaihe sen määrittämiseksi, onko potilaalla skleroderma, on perusteellinen lääkärintarkastus, johon kuuluu ihon tutkiminen sen kimmoisuuden määrittämiseksi. ”Ihon pisteytysjärjestelmää käytettäessä lääkäri nipistelee potilaan kehon eri osia testatakseen ihon paksuuden. Mitä vähemmän ihoa voidaan nipistää, sitä korkeampi pistemäärä vastaa sklerodermian diagnosoinnissa”, Feghali-Bostwick sanoo.

Kuntotutkimuksen lisäksi voidaan määrätä tiettyjä testejä sen määrittämiseksi, kuinka paljon sisäelimiin on vaikuttanut skleroderma ja onko potilaalla sklerodermaan liittyviä vasta-aineita. ”Tällä hetkellä on yhdeksän sklerodermaan yleistä vasta-ainetta, joita voimme testata”, Feghali-Bostwick sanoo. Muita testejä ovat muun muassa ihobiopsia, rintakehän röntgenkuvaus, korkearesoluutioinen tietokonetomografia, keuhkojen toimintakokeet ja kehon tulehdustutkimus.

Kaikesta tästä koettelemisesta huolimatta skleroderman diagnosointi ei ole helppo tehtävä. ”On hyvin tavallista, että monet potilaat käyvät läpi useita diagnooseja, kuten lupus ja rannekanavaoireyhtymä, ennen kuin käy ilmi, että heillä on skleroderma sisäelinten osallistumisen vuoksi. Näiden potilaiden kohdalla onnistuminen on rajallista”, Varga sanoo.

Kun parannuskeinoa ei ole näköpiirissä, lääkärit voivat vain hoitaa skleroderman oireita. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ovat ensimmäinen puolustuslinja, kun taas muita lääkkeitä voidaan lisätä tiettyihin oireisiin. Näitä lääkkeitä voivat olla antasidit ja lääkkeet verenpaineen, munuaisongelmien, Raynaud’n ilmiön ja hengitysvaikeuksien hallintaan.

Potilaille, joilla on vaikea keuhkofibroosi, keuhkonsiirto voi olla paras hoito. ”Suuri osa keuhkonsiirroista on tehty skleroderma-potilaille. Meillä on kuitenkin parhaimmillaan vain 10-15 vuoden kokemus näistä potilaista”, Feghali-Bostwick sanoo. Suurin osa elinsiirron jälkeisistä kuolemantapauksista johtuu elinsiirtokomplikaatioista. Samaan aikaan tähän mennessä eloonjääneillä potilailla ei näytä oireet palaavan siirrettyyn keuhkoon, hän lisää.

Skleroderma ei ole syöpä, eikä se ole tarttuva. ”Se on todennäköisesti monigeeninen sairaus, jonka laukaisevina tekijöinä toimivat ympäristökomponentit”, Feghali-Bostwick selittää. Joidenkin tutkimusten mukaan taudin sairastumisriski on suurentunut, jos ensimmäisen asteen sukulainen on sairastunut siihen. Toiset tutkimukset kuitenkin kiistävät tämän teorian. ”Identtisiä kaksosia tarkastelevissa tutkimuksissa on havaittu, että ei ole tavallista, että molemmat saman geneettisen taustan perineet kaksoset sairastuvat sklerodermaan”, hän sanoo.

Yksi ympäristötekijäksi, joka näyttää vaikuttavan taudin kehittymiseen ja laukaisevan sen kehittymisen geneettisesti alttiilla potilailla, on trikloorietyleeni, väritön, myrkyllinen neste, jota käytetään teollisena liuottimena. ”Henkilöillä, jotka altistuvat trikloorietyleenille, kuten kemiallisissa pesuloissa, on kohonnut riski sairastua sklerodermian kaltaiseen tautiin. … On olemassa useita muita sklerodermaattisen taudin aiheuttajia. Esimerkiksi potilaille, jotka saavat kemoterapialääkettä bleomysiiniä, voi kehittyä keuhkofibroosia, joka on samanlainen kuin sklerodermiapotilailla”, Feghali-Bostwick sanoo.

Kahdella tällä hetkellä kliinisissä tutkimuksissa olevalla lääkkeellä voidaan hoitaa varhaisessa vaiheessa havaittua, mutta tällä hetkellä aktiivista sklerodermaa. ”Gleevec on syöpälääke, jota on käytetty leukemiapotilailla. Se on parhaillaan useissa kliinisissä tutkimuksissa, joissa selvitetään sen tehoa skleroderman etenemisen hidastamiseen potilailla, joilla tauti on edennyt pitkälle”, Varga sanoo.

NIH:n hyväksymässä monikeskustutkimuksessa syklofosfamidi on saavuttanut jonkinasteista menestystä. ” on osoittanut pieniä onnistumisia skleroderman hoidossa, jolla on useita sivuvaikutuksia. Kun NIH hyväksyy rahoituksen, mykofenolaattimofetiiliä, munuaisensiirroissa käytettävää immunosuppressiivista lääkettä, verrataan syklofosfamidiin”, Varga sanoo. On liian aikaista kommentoida näitä tutkimuksia, hän lisää.

Puoli tusinaa muutakin uutta ainetta on aloittamassa kliinisiä tutkimuksia lähitulevaisuudessa. ”Tämä on melko merkittävää, kun otetaan huomioon, että vielä muutama vuosi sitten sklerodermaan ei ollut mitään valmisteilla”, Varga sanoo ja lisää, että sklerodermatutkimuksen puute on suoraan yhteydessä riittämättömään rahoitukseen. Tällä hetkellä koko maassa on vain 12 keskusta, jotka tutkivat tautia, hän sanoo.

Kun tutkijat ja lääkärit oppivat enemmän sklerodermasta, mukaan lukien sen syistä ja siitä, ketkä ovat alttiita sille ympäristötekijöiden ulkopuolella, parannuskeino voisi toteutua. Mutta Varga varoittaa, että siihen on pitkä matka. ”Tällä hetkellä toivomme löytävämme lääkkeitä, joiden avulla pitkälle edennyt diffuusi skleroderma voidaan saada remissioon tai mahdollisesti hidastaa sen etenemistä”, hän sanoo.

– Kim M. Norton on New Jerseyssä asuva freelance-kirjailija, joka on erikoistunut terveydenhuoltoon liittyviin aiheisiin eri ammatti- ja kuluttajajulkaisuissa. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].

Lähteet
Scleroderma Foundation: www.scleroderma.org

National Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.html

Systeemisen skleroderman hoitaminen

Systeeminen skleroderma vaikuttaa kollageenin ylituotannosta johtuen henkilön ihoon ja sisäelimiin. Ylimääräinen kollageeni aiheuttaa sidekudosten kovettumista, sisäelinten ahtautumista ja ihon kovettumista, kuivumista ja kutinaa. Vaikka systeemiseen sklerodermaan ei ole parannuskeinoa, sen oireita voidaan hallita lääkityksellä. Seuraavassa taulukossa, jossa on käytetty Scleroderma Foundationin tietoja, esitetään erilaisia vaihtoehtoja.