Sarveiskalvo hyvin liotettu riboflaviiniliuoksella CXL-menetelmän aikana UV-X 2000 -laitteella Lähde: Frederik Raiskup, MD
Minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen onnistuminen riippuu yhtä paljon postoperatiivisesta hoidosta ja hallinnasta kuin itse kirurgisesta toimenpiteestä. Tämä pätee epäilemättä myös sarveiskalvon ristisidontaan. Sairaalassamme olemme tehneet sarveiskalvon ristisilloitusta IROC-valaistusjärjestelmällä (IROC Innocross, Zug, Sveitsi) ensimmäisen prototyypin kehittämisestä lähtien ja käytämme edelleen uusinta UV-X 2000 -ristisilloituslaitetta. Tästä järjestelmästä saamani kokemuksen perusteella olen ymmärtänyt, että silmänpinnan terveyden huolellinen hoito leikkauksen jälkeen on välttämätöntä potilaan onnistuneen ja nopean näön kuntoutuksen kannalta ja komplikaatioiden minimoimiseksi. Potilasneuvonta on myös yhtä tärkeää, jotta potilas voidaan valmistaa toimenpiteen mahdollisiin sivuvaikutuksiin ja varmistaa, että hän on vastaanottavainen postoperatiiviselle hoitoprotokollalle ja mahdollisille toimenpiteille, jotka voivat olla tarpeen sivuvaikutusten ja mahdollisten komplikaatioiden ilmetessä.
Potilaan postoperatiivisen hoidon perusteet
Sarveiskalvon ristikytkennän jälkeisen postoperatiivisen hoidon pääpaino on terveen silmänpinnan palauttamisessa mahdollisimman nopeasti. Sarveiskalvon ristikytkennän jälkeisessä potilaan hoidossa on kolme pääasiallista näkökohtaa: 1) uudelleenepitelisaation nopeuttaminen, 2) infektioiden estäminen ja 3) kivun vähentäminen.
Näistä ensimmäinen, uudelleenepitelisaatio, on tärkein. Nykyinen ristikytkennän standardiprotokolla edellyttää sarveiskalvon de-epitelisaatiota ennen riboflaviiniliuoksen antamista. Näin varmistetaan, että riittävä määrä riboflaviinia pääsee stroomaan. Siksi on tärkeää palauttaa tämä silmän pinnan suojaava este mahdollisimman nopeasti leikkauksen jälkeen. Tämä ei ainoastaan auta parantamaan potilaan viihtyvyyttä ja näöntarkkuutta nopeammin leikkauksen jälkeen, vaan se myös vähentää infektioriskiä. Epiteelikerros suojaa sarveiskalvoa mikro-organismeilta ja muilta ympäristötekijöiltä, jotka voivat vahingoittaa stroomaa. Pienetkin vauriot epiteelissä voivat lisätä infektio- tai sulamisriskiä, jonka seuraukset voivat olla vakavia. Kirjallisuudessa on raportoitu mikrobiperäisestä keratiitista ja sarveiskalvon sulamisesta, jotka ovat johtaneet syvien sarveiskalvoarvetumien syntyyn ja näöntarkkuuden heikkenemiseen leikkauksen jälkeen, tai pahimmassa tapauksessa sarveiskalvon perforaatioon, joka edellyttää sarveiskalvon siirtoa. Tämän vuoksi infektion hallinta ristisilloituksen jälkeen on ensisijaisen tärkeää. Kivunhoito on myös tärkeä osa leikkauksen jälkeistä hoitoa, jolla varmistetaan potilaan mukavuus. Sarveiskalvon, joka on tiheästi hermostunut ja siten hyvin herkkä kudos, sarveiskalvon poisto aiheuttaa jonkin verran kipua. Potilaiden asianmukainen neuvonta leikkauksen jälkeen odotettavissa olevasta kivun määrästä ja tavanomaisten kipulääkkeiden käyttö on kuitenkin tehokas strategia kivun hallitsemiseksi.
Postoperatiivinen hoitoprotokolla
Käytämme osastollamme standardiprotokollaa kaikkien sarveiskalvon ristikytkentäpotilaiden postoperatiivisessa hoidossa. Pian leikkauksen jälkeen kaikki potilaat saavat pehmeän piilolinssin. Tällä linssillä on kaksi tehtävää. Ensinnäkin se tukee epitelisaatiota ja toiseksi se vähentää kipua. Annamme kaikille potilaille myös paikallisia antibiootteja infektioiden ehkäisemiseksi. Määräämme säilöntäaineetonta kinolonia (ofloksasiinia) kolme kertaa päivässä, kunnes epitelisaatio on valmis. Samalla käytämme säilöntäaineettomia silmänpinnan voiteluaineita epitelisaation edistämiseksi. Kun uudelleenepitelisaatio on valmis, poistamme piilolinssin ja lopetamme antibiootit ja aloitamme steroidihoidon kolmen viikon ajan. Määrään deksametasonia kolme kertaa päivässä, mutta myös fluorometolonia käytetään yleisesti. Steroidi toimii ensisijaisesti tulehduskipulääkkeenä ja estää sarveiskalvon arpien muodostumista. Ristikytkentäpotilaiden hoidossa on tärkeää käyttää säilöntäaineettomia silmätippoja, sillä säilöntäaineet voivat häiritä uudelleenepitelisaatiota.
Jos potilas valittaa lievää kipua, suosittelen käyttämään ei-steroidista tulehduskipulääkettä, kuten ibuprofeenia. Harvoissa tapauksissa potilaat, joiden kipukynnys on hyvin matala tai jotka ovat erityisen herkkiä kivulle, saattavat valittaa kovaa kipua ristisidonnan jälkeen. Tällaisissa tapauksissa määrään voimakasta kipulääkettä keskushermostoon vaikuttavien opioidianalgeettien ryhmästä.
Sarveiskalvon ristisilloituksen komplikaatiot ja erityiset huomiot
Vaikka sarveiskalvon ristisilloitus on suhteellisen turvallinen toimenpide, on toimenpiteen jälkeen raportoitu joitakin haittavaikutuksia ja komplikaatioita. Ne vaihtelevat vähäisistä haittavaikutuksista, kuten sameudesta ja steriileistä infiltraateista, vakavampiin komplikaatioihin, kuten sarveiskalvon infektioon, sarveiskalvon sulamiseen, joka johtaa perforaatioon, tai syvien sarveiskalvoarpien syntymiseen. Potilaideni keskuudessa merkittävin komplikaatio on ollut infektio. Kokemukseni mukaan vakavia infektioita esiintyy kuitenkin yleensä potilailla, joilla on muita samanaikaisia heikentäviä sairauksia (esim. neurodermitiitti ja diabetes mellitus), jotka altistavat silmänpinnan infektioille ja pitkittyneelle epiteelin paranemisprosessille, tai potilailla, joilla on pitkäaikaista systeemistä steroidihoitoa vaativia sairauksia (esim. neurodermitiitti, astma). Esimerkiksi yksi vakavimmista komplikaatioista, joita olen nähnyt, koski potilasta, jonka epiteelin paraneminen oli pitkittynyt; epiteeli ei parantunut useisiin viikkoihin leikkauksen jälkeen, ja hänelle kehittyi sekundaarinen keskushermoston mikrobi-infiltraatti. Tällä potilaalla oli kuitenkin myös neurodermiitti, jota hoidettiin systeemisillä steroideilla. Tämä todennäköisesti lisäsi hänen riskiään pitkittyneelle paranemiselle ja infektiolle. Tässä tapauksessa käytin useita antibiootteja infektion hoitoon. Jopa sen jälkeen, kun infektio oli hoidettu ja tulehdus oli laantunut, epiteelivika oli edelleen olemassa, minkä vuoksi minun oli käytettävä amnionikalvoa. Vaurio parani syvästä stroomaarvesta. Tämän vuoksi silmälääkärit saattavat joutua noudattamaan erityistä varovaisuutta niiden potilaiden kohdalla, joilla on neurodermitiitti tai kuivat silmät, jotka käyttävät systeemisiä steroideja muiden samanaikaisten sairauksien vuoksi, sekä diabeetikkojen kohdalla, koska epiteelin paraneminen voi olla hitaampaa ja he ovat alttiimpia infektioille. 
Toinen näkökohta, joka silmälääkäreiden olisi otettava huomioon ristisidontaa suorittaessaan, koskee raskaana olevia naisia, joilla on riski keratokonuksen etenemiseen tänä aikana. Kokemus eräästä potilaastani, joka oli raskaana ristikytkennän aikaan ja jolle kehittyi infektio postoperatiivisesti, varoitti minua mahdollisista riskeistä, joita ristikytkennän tekeminen aiheuttaa tällaisille potilaille. Onneksi pystyin tässä tapauksessa hallitsemaan infektiota paikallisesti käytettävillä antibiooteilla; vakavissa infektiotapauksissa silmän pelastamiseksi saatetaan tarvita systeemisiä antibiootteja tai uusia kirurgisia toimenpiteitä, mahdollisesti yleisanestesiassa. Nämä toimenpiteet voivat kuitenkin vahingoittaa sikiötä. Sen vuoksi keratokonusta sairastavia raskaana olevia naisia olisi neuvottava hyvin keratokonuksen mahdollisesta etenemisestä raskauden aikana ja epiteelin pitkittyneen paranemisen, infektion ja strooman sulamisen riskistä ristisilloituksen jälkeen, ja heitä olisi ehkä neuvottava menemään leikkaukseen synnytyksen jälkeen. Toinen mahdollinen komplikaatio, joka voi esiintyä joillakin potilailla, on syvä sarveiskalvoarpi. Tämäkin on tavallisempaa potilailla, joilla on siihen alttius, kuten potilailla, joilla on ohut sarveiskalvo ja korkeat keratometrialukemat. Olemme havainneet, että näiden potilaiden hoitaminen hypo-osmolaarisella riboflaviiniliuoksella iso-osmolaarisen riboflaviiniliuoksen sijasta voi vähentää sarveiskalvoarven kehittymisen riskiä. Olen nähnyt joillakin potilailla steriilejä infiltraatteja immunologisen reaktion merkkinä. Niitä esiintyy yleensä subepiteliaalisesti sarveiskalvon periferiassa, jonka erottaa limbuksesta sarveiskalvon kirkas vyöhyke. Ne häviävät kuitenkin usein muutamassa viikossa paikallisen steroidihoidon jälkeen. Samentumia on raportoitu ristikytkennän vähäisenä sivuvaikutuksena. Tämä sameus on kuitenkin erotettava sameudesta, jota esiintyy refraktiivisen excimer-laserin pinta-ablaation jälkeen. Sarveiskalvon ristisilloituksen jälkeinen sameus on hyvin vähäistä ja häviää yleensä paikallisen steroidihoidon myötä. Joillakin potilailla jopa useita kuukausia leikkauksen jälkeen voi kuitenkin esiintyä hienoista sameutta, mutta se koskee yleensä vain ristisilloitettua aluetta. Tällainen sameus ei haittaa näöntarkkuutta, ja se johtuu todennäköisesti ristisilloitetun kudoksen rakenteellisista muutoksista.
Hyvän lopputuloksen varmistaminen ristisilloituksen jälkeen
Olemme havainneet, että uusimman UV-X 2000 -laitteen uudella optimoidulla sädeprofiililla saavutetaan paremmat lopputulokset ja tehokkaampi litistäminen kuin muilla UV-valaistusjärjestelmillä. Kun aiemmalla top-hat-säteilyprofiililla suurin osa ristisilloituksen vaikutuksesta näkyy käsitellyn sarveiskalvokudoksen keskellä, uudella optimoidulla säteilyprofiililla pystymme saamaan aikaan suuremman määrän ristisilloitettua kudosta säteilytettävän alueen reuna-alueella ja siten tasaisemman litistymisen sarveiskalvolla. Olemme varmistaneet etusegmentin optisella koherenssitomografialla, että tätä uutta optimoitua sädeprofiilia käytettäessä demarkaatioviiva on samansuuntainen ristisilloitetun alueen epiteelipinnan kanssa myös periferiassa.
Potilaan neuvonta on olennaista hoidon onnistumiselle
Potilaan neuvonta on olennainen tekijä, kun halutaan auttaa potilaita noudattamaan leikkauksen jälkeistä hoitoa sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Suurimmalla osalla potilaistani ei ole suuria vaikeuksia noudattaa leikkauksen jälkeistä hoitoa. Tämä johtuu kuitenkin siitä, että käytän aikaa heidän kanssaan sekä ennen leikkausta että sen jälkeen varmistaakseni, että heillä on kohtuulliset odotukset toimenpiteen suhteen. On tärkeää kertoa potilaille, että he kokevat todennäköisesti jonkin verran kipua, valonarkuutta, kyynelehtimistä ja silmien punoitusta toimenpiteen jälkeen ja että heidän on noudatettava antibioottikuuria, silmänpinnan voiteluaineita ja steroideja, jotta he eivät tule yllätetyksi leikkauksen jälkeen. Niinkin yksinkertaiset suositukset kuin aurinkolasien käyttäminen muutaman päivän ajan leikkauksen jälkeen valonarkuuden torjumiseksi voivat myös auttaa huomattavasti ristisidospotilaiden leikkauksen jälkeisessä hoidossa. Potilaan hyvä postoperatiivinen hoito ja hoito ovat välttämättömiä, jotta sarveiskalvon ristisidonnan jälkeen saavutetaan hyvät hoitotulokset ja potilastyytyväisyys. Tietoisuus sarveiskalvon ristikytkennän mahdollisista sivuvaikutuksista ja komplikaatioista, voimakas keskittyminen silmänpinnan terveyden palauttamiseen ja potilasneuvonta sekä ennen leikkausta että sen jälkeen ovat keskeisiä strategioita, joilla parannetaan näkötuloksia, potilaan toipumista, tyytyväisyyttä ja mukavuutta ristikytkennän jälkeen.
Toimittajan huomautus: Dr. Raiskup on vanhempi konsultti, sarveiskalvon, ulkosairauksien ja taittokirurgian yksikkö, silmätautien osasto, Carl Gustav Carus -yliopistosairaala, Dresden, Saksa, ja silmätautien apulaisprofessori, silmätautien osasto, lääketieteellinen tiedekunta, Hradec Králové, Kaarle-yliopisto, Praha, Tšekki. Hänellä ei ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja.
Yhteystiedot
Raiskup: [email protected]